剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問題

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，畢業(yè)一兩年的婦產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握此項(xiàng)手術(shù)，但即使已工作多年的醫(yī)生也會在剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)錯(cuò)誤，有時(shí)還導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰損傷和嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛。一、術(shù)前準(zhǔn)備

因胎位異常行剖宮產(chǎn)的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎位正常；也有第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，麻醉好平臥后再檢查胎頭已拔露或著冠而在手術(shù)室陰道分娩,這樣貿(mào)然行剖宮產(chǎn)可能對母嬰的損傷更大；也有因交接班剖宮產(chǎn)對病情不了解，剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒、經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)前已簽名要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)而術(shù)中漏作輸卵管結(jié)扎術(shù)等情況發(fā)生。教訓(xùn)：二、腹壁切口選擇1、下腹中線切口2、Pfannenstiel切口3、Joel-cohen切口剖宮產(chǎn)腹壁切口優(yōu)點(diǎn)——位置低，較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕，愈合能力好，尤其適合腹壁肥厚者。Pfannenstiel切口缺點(diǎn)——對可能發(fā)生的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發(fā)生出頭困難，再次下腹部手術(shù)時(shí)開腹較下腹中線切口困難,耗時(shí)較多,出血多和容易損傷膀胱。最近有兩例腹壁血腫。腹壁下靜脈、動脈破裂出血。

比Pfannenstiel切口娩出胎頭容易，但切口不太美觀。

Joel-cohen切口三、打開腹壁及腹膜腔

切開腹膜小口后，如發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁腹膜粘連，應(yīng)在非粘連處擴(kuò)大腹膜切口，然后在直視下銳性或鈍性分離粘連，以期暴露子宮下段。但如粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時(shí)，只好延長腹壁切口，有時(shí)需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。四、剪開子宮膀胱腹膜反折

用恥骨拉鉤暴露術(shù)野，鉗起子宮膀胱腹膜反折，在腹膜反折下1-1.5cm處橫行剪一小口，然后向兩側(cè)弧形延長至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，兩側(cè)角勿超過圓韌帶，避免損傷宮旁及闊韌帶內(nèi)的血管叢。

將子宮下段腹膜膀胱緣提起，用手指鈍性分離子宮下段與膀胱間隙，深達(dá)3-4cm，以能充分暴露子宮下段為宜，再將已部分游離的膀胱推向切口下端。

先天性巨膀胱或因前次剖宮產(chǎn)粘連或炎癥導(dǎo)致膀胱上拉，隨著妊娠的進(jìn)展使膀胱將子宮下段及子宮體大部分遮蓋，如果按平時(shí)正常解剖位置剪開膀胱子宮腹膜反折，勢必將膀胱切開后才發(fā)現(xiàn)還有一層真正的子宮膀胱腹膜反折未剪開，用手向下還可觸摸到導(dǎo)尿管，如導(dǎo)尿管插得靠近膀胱體,剪開膀胱后馬上就會見到導(dǎo)尿管。另一種情況

如何避免——上拉的膀胱壁比平時(shí)所見的子宮膀胱腹膜反折顏色白，提起感覺也比反折腹膜厚，最明顯的一點(diǎn)為拉高的膀胱常覆蓋著曲張的血管，而正常的子宮膀胱腹膜反折很少見到曲張的血管，而且子宮膀胱腹膜反折與子宮之間可見一明顯的分隔，當(dāng)術(shù)者未見到此分隔時(shí),切記勿貿(mào)然剪開,以免造成膀胱損傷。補(bǔ)救措施——當(dāng)發(fā)生膀胱損傷后不必驚慌，迅速將胎兒娩出縫合子宮后，將損傷的膀胱修補(bǔ)好,術(shù)后停留尿管7-10天一般可恢復(fù)。剪開膀胱腹膜返折前注意如見到明顯的子宮漿膜下曲張血管，建議先鉗夾剪斷后用絲線綁扎止血后再切開子宮下段。經(jīng)產(chǎn)婦要小心。教訓(xùn)子宮下段橫切口的高低由胎先露的高低決定。一般選擇子宮下段最飽滿的部位切開,頭位剖宮產(chǎn)切開子宮后最理想是見到胎兒耳朵。當(dāng)胎頭大部分已入盆，如切口位置偏高，切開子宮后會發(fā)現(xiàn)胎肩在切口下,容易導(dǎo)致娩出胎頭困難、子宮切口撕裂或形成血腫。當(dāng)胎頭高浮而切口偏低時(shí)，容易造成出頭困難。若將高浮的胎頭推向?qū)m體，變成橫位，最后只好被迫采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)娩出胎兒。

臀位先露較高時(shí)，子宮下段橫切口過低可造成牽引胎兒腹股溝或胎足困難,剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出時(shí)間過長超過90秒容易導(dǎo)致新生兒窒息。有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)臀位先露較高而子宮下段形成良好時(shí)，選擇子宮下段縱切口，容易抓到胎兒下肢娩出胎兒，可避免子宮下段橫切口娩出胎兒時(shí)用力過度造成新生兒股骨骨折。

妊娠晚期子宮因乙狀結(jié)腸的影響常出現(xiàn)右旋情況，如不將子宮扶正而行子宮下段的正中切口實(shí)際是偏左的；如果切口撕裂常常損傷左側(cè)子宮動、靜脈叢而導(dǎo)致子宮大量出血或形成左側(cè)闊韌帶血腫；在快速縫合止血的過程中,如不注意,很可能縫扎到左側(cè)輸尿管。因此——在切開子宮前，了解兩側(cè)子宮動、靜脈的位置，再選擇子宮切口的位置和大小，才能容易娩出胎兒、避免子宮撕裂或血腫形成。撕裂問題

先兆子宮破裂出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時(shí)行剖宮產(chǎn)，病理性縮復(fù)環(huán)常緊緊包裹胎兒頸部導(dǎo)致出胎困難，這時(shí)勉強(qiáng)用力出胎可致新生兒窒息和損傷，應(yīng)將縮復(fù)環(huán)剪開，與子宮下段切口成倒T形；還有一種方法為將縮復(fù)環(huán)每隔1-2cm鋸齒形向上剪開0.5-1cm，直到能娩出胎兒為止。后一種方法的好處就是不影響子宮切口的縫合和愈合，再次妊娠子宮瘢痕破裂機(jī)會少。切開子宮時(shí)一般在子宮下段中間切一小口，逐層深入，盡量保留一薄層肌肉組織，再用血管鉗或手指分開，可避免損傷胎兒。有損傷胎兒面部、眼睛的案例。暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸凈羊水后再娩出胎兒，可避免羊水通過開放的子宮血管叢進(jìn)入母體血液循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。六、子宮切口的縫合

子宮下段橫切口的縫合目前多選擇一號可吸收線全層連續(xù)縫合，止血效果和兩層縫合無差別，且縮短手術(shù)時(shí)間，不影響切口愈合。縫合的針距不要過緊過密，以免影響血液循環(huán)，以1.0-1.5cm為宜。縫合切口兩端應(yīng)超越切口0.5cm，可避免因漏縫回縮的血管而形成血腫。

在縫合子宮切口時(shí),誤將子宮下段隆起的后壁橫隔當(dāng)成子宮切口的下緣與子宮切口上緣縫合，當(dāng)縫合膀胱腹膜反折時(shí)發(fā)現(xiàn)真正的子宮切口下緣退縮于膀胱后方，只好拆除縫線后對合子宮切口上下緣重新縫合。

誤縫還有一種情況：子宮下段未形成，宮頸管未消失，宮頸口較小，Allis鉗鉗夾子宮切口下緣時(shí)，將子宮頸后唇一并鉗夾，縫合于子宮切口上緣，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。避免方法——在縫合子宮切口前，用手指或卵圓鉗向?qū)m頸管陰道方向探試是否與外界相通，將子宮下段隆起的后壁橫隔下壓，上推宮體，子宮橫隔立即展平消失，真正的子宮下緣很快就能找到。誤縫原因——經(jīng)驗(yàn)不足、對解剖結(jié)構(gòu)了解不清、手術(shù)中出血多影響術(shù)野、麻醉效果差暴露困難等，常常發(fā)生在活躍期停滯或第二產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)時(shí)。胎盤問題娩出胎盤時(shí)機(jī)檢查胎盤探查宮腔擴(kuò)張宮口術(shù)中出血宮縮乏力導(dǎo)致出血超過1000ml建議考慮B-Lynch.產(chǎn)后出血-郭躍文.exe七、術(shù)中病情變化失血性休克或呼吸心跳停止——多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克急診剖宮產(chǎn)時(shí),發(fā)生原因多為失血性休克未及時(shí)糾正,麻醉選擇又不恰當(dāng)，當(dāng)娩出胎兒、胎盤時(shí)，腹壓急劇下降、回心血流量突然減少導(dǎo)致呼吸心跳停止。雙胎或多胎妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)，娩出胎兒后如果腹壓急劇下降也可發(fā)生呼吸心跳停止。預(yù)防的方法較簡單，慢吸羊水、緩慢出胎、在產(chǎn)婦上腹部壓砂袋避免腹壓驟降就可預(yù)防此類情況發(fā)生。

另外，縫合子宮時(shí)子宮收縮好,在關(guān)腹膜縫合腹壁時(shí)麻醉醫(yī)生反映病人血壓低，切勿誤認(rèn)為是麻醉導(dǎo)致血壓下降，這時(shí)應(yīng)檢查子宮收縮情況，按壓宮底，了解產(chǎn)后出血情況。曾有手術(shù)完畢后收拾手術(shù)布類時(shí)才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血多達(dá)2000ml再慌忙搶救的情況。

輸液問題部分基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對孕婦血容量的變化不熟悉，麻醉后血壓下降快速大量輸液，其中常輸膠體液如賀斯等，導(dǎo)致術(shù)后心衰，急性肺水腫，需氣管插管、呼吸機(jī)搶救。曾參加一基層醫(yī)院搶救，剖宮產(chǎn)術(shù)中輸液3000ml。八、新生兒問題

所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場協(xié)助處理或搶救新生兒；有的基層醫(yī)院尚無法做到這一點(diǎn)。如有新生兒窒息可能、早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)等應(yīng)盡量有新生兒科醫(yī)生在場，準(zhǔn)備好氣管插管和搶救物品。要求術(shù)中結(jié)扎時(shí)，兒科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查新生兒，認(rèn)為基本正常后方可結(jié)扎。教訓(xùn)——曾有肛門閉鎖、先天愚型、新生兒心臟有明顯病理性雜音等未在術(shù)中發(fā)現(xiàn)而行輸卵管結(jié)扎。

結(jié)扎方法建議采用抽芯近端包埋結(jié)扎法。采用輸卵管雙折結(jié)扎切除法(Pomeroy)方法簡單，但復(fù)通機(jī)會高，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會也比抽芯近端包埋法高。

教訓(xùn)——有一例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中采用雙折切除結(jié)扎法,術(shù)后三月又雙胎妊娠,只好再終止妊娠。術(shù)前交代復(fù)通可能，賠償。謝謝負(fù)壓產(chǎn)適應(yīng)癥第二產(chǎn)程延長、持續(xù)性枕橫位母體疾?。盒呐K病、高血壓、發(fā)熱哮喘、貧血等疤痕子宮輕度頭盆不稱、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻除外嚴(yán)重胎兒窘迫禁忌癥胎兒不能或不適宜從產(chǎn)道分娩異常胎位：顏面、額、橫胎頭未銜接枕后位慎用<34周術(shù)前準(zhǔn)備檢查器械導(dǎo)尿陰道檢查初產(chǎn)婦會陰切開新生兒搶救準(zhǔn)備手術(shù)步驟放置吸引器檢查吸引器抽負(fù)壓60－80ml牽引與旋轉(zhuǎn)不超過10分鐘，新生兒肌注VitK1胎兒并發(fā)癥：頭皮血腫、壞死、顱內(nèi)出血、骨折鉗產(chǎn)適應(yīng)癥吸引產(chǎn)失敗胎兒窘迫枕前位Simpson產(chǎn)鉗；枕后位、枕橫位Kielland產(chǎn)鉗；臀位后出頭Piter產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗分匙、脛、鎖、柄四部分。手術(shù)步驟麻醉陰道檢查會陰切開放左、右葉扣合檢查有無鉗夾宮頸牽拉取鉗出胎最好蓋住靠面部耳朵一部分困難產(chǎn)鉗放置困難胎頭位置不正轉(zhuǎn)正后再放明顯頭盆不稱

剖宮產(chǎn)復(fù)合先露宮頸未完全擴(kuò)張牽引困難頭盆不稱放置位置不正牽引方向錯(cuò)誤產(chǎn)力不足滑脫放置深度不夠產(chǎn)鉗與胎頭大小不相稱頭盆不稱并發(fā)癥