外科國手術期VTE的預防與處理策略(全文)VTE=靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolismVTE)DVT=深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosisDVT)PE=肺動脈栓塞癥(pulmonarythromboembolismPE)DVT與PE在發(fā)病上一致的同一疾病在不同部位，不同階段的兩種表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化程度的不斷進展、靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)發(fā)病率呈上升趨勢，血栓栓塞性疾病的防治和處理，越來越受到各學科的關注和重視。研究表明；80%的靜脈血栓栓塞前沒有癥狀，靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一位危險的“無聲殺手”，這就給我們預防帶來了很大困難，尤其是圍手術期病人VTE的預防。外科患者術前活動量減少、術中制動、術后長期臥床均使靜脈血流速度明顯減慢；麻醉及手術創(chuàng)傷促使組織因子釋放，并直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)或血栓形成；患者自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，均可使VTE發(fā)生的風險增加。止匕外，還有的患者在接受外科手術的同時使用抗凝藥物，常見的如慢性心房顫動、冠心病支架置入后等心臟疾病及周圍血管疾病患者。對于長期服用抗凝藥物并需要進行外科手術的患者，外科醫(yī)師應對患者實施評估，并根據評估結果決定圍手術期的抗凝藥物應用，以預防VTE。據報道，外科手術患者DVT發(fā)生率約為10-40%,大型手術同時具有多種VTE危險因素（年齡＞40,VTE病史，腫瘤等），致死性PE發(fā)生率5%,VTE發(fā)生率與手術復雜程度和手術時間長短有關，腫瘤病人圍手術期風險與腫瘤類型，輔助放化療，靜脈置管等有關。有證據顯示，合適預防措施，DVT相對風險50-60%下降；PE相對風險降低近2/3。ENDORSE研究一全球VTE預防現(xiàn)狀顯示，歐美地區(qū)外科患者接受規(guī)范VTE預防措施的比例約為60-80%。而亞洲地區(qū)外科患者的VTE風險不低于歐美，但接受規(guī)范預防措施的比例遠低于歐美。預防VTE是評價醫(yī)療（手術）安全的重要標準。國家衛(wèi)計委很早就將其預防管理作為醫(yī)療質量評價的標準之一。那么，圍手術期VTE形成的危險因素都有哪些呢？個體相關因素：高齡VTE病史惡性腫瘤及惡性腫瘤治療史（激素，放化療）妊娠或產后，肥胖，膿毒血癥，炎癥性腸病，腎病綜合癥遺傳性或獲得性易栓癥，癱瘓，制動，中心靜脈置管，促紅細胞生成藥，口服避孕藥等。手術相關因素：手術時間，類型麻醉方式等（腹盆腔開放手術，惡性腫瘤手術風險較高）全身麻醉比硬外，椎管內麻醉風險高圍手術期止血藥物的應用國內VTE目前診治現(xiàn)狀；高發(fā)病率，高病死率，高誤診率，高漏診率——80%左右，預防意識不足。治療不規(guī)范一一抗凝不夠，溶栓過度，VTE是猝死的重要原因（PE一旦發(fā)生，搶救難度大，死亡率高），也是醫(yī)患糾紛的重大隱患，外科手術后大約1/3的死亡和VTE相關，日益成為醫(yī)療糾紛的重大隱患，所以VTE的預防與診治越來越緊迫，一方面是救人，挽救病人生命的需要；另一方面也是避免醫(yī)療糾紛隱患的客觀現(xiàn)實!

國內外有一系列指南發(fā)表指導VTE的預防：血栓風險綜合評估+可能出血風險=制定出預防策略。術前風險評估對于圍手術期抗凝管理極為重要，ACCP10的圍手術期管理指南指出：接受抗凝治療患者的圍手術期管理應基于(1)血栓風險評估和(2)圍手術期出血風險評估。通過評估決定在圍手術期是否需要中斷抗凝治療，如果需要抗凝治療，是否需要考慮橋接抗凝?；蛘咧辽傩g前7天對患者進行評估，以制定圍手術期抗凝管理策略，尤其在大手術前。目前，臨床最常用的是Caprini風險評估模型，它研究充分，臨床應用廣泛，被ACCP9推薦用于手術患者風險評估。對手術患者進行CapnniVTE風除評分危險因素得分：1分鈣歲 匾CM內)小手術危險因素得分：1分鈣歲 匾CM內)小手術 臧栩微下瑟水腫 至第1,頗醛嚴旗榔統(tǒng).包括肺赍充血性的衰幅(1令叁內1 C個月內)妊麗盼喝 髓簧磁更不明原因種或郵情產 疔需酬麻體總的晏W危險因素得分：5分婢聲Ce留打殿關節(jié).禪窟球根密折摩雌節(jié)雌術 急性膏柱最法CM內1關節(jié)璘手術危險因建槨分：2分相覽大親求作巧足擊)際啦震腔霰手術fX5mA葩魁碎嚼危險因素得分；3分獻航耀踴性VTE^因升L0den陽性攤心承程抗林和勝和蛆f廉燒糖*窗性其艙凳天悵陵等拄曲拴疵圍手術期手術病人VTE風險分層普遂卜科手術無預防措施時，預計VIE基線風險（%）非常低危CapriniO<0.5低危Caprinil-2-1.5Caprini3-4r§i危Caprini>5-6.0預防處理策略包括一般措施，機械預防，藥物預防一般預防措施：生活方式，適當運動、戒煙、控制體重、保持心情舒暢，飲食方面，減少膽固醇的攝入、多吃蔬菜、水果、多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時活動。器械預防方法：方法：序貫加壓彈力襪（GCS）間歇序貫充氣泵（IPC）指征：藥物預防的輔助措施，存在抗凝禁忌，活動性出血或出血傾，出血高危風險，肝素誘發(fā)的血小板減少癥。藥物預防措施：常用藥物小劑量肝素、低分子肝素、華法林，新型抗凝藥物。預防起始和結束時間：手術前或手術后開始使用應用至危險因素祛除長期預防肝素應用1-2周停用、重疊華法林，長期口服華法林。圍手術期抗凝方案制定抗凝方案時，抗凝的出血風險和不抗凝的血栓栓塞風險，要權衡利弊，哪個為主；血栓風險以靜脈血栓栓塞為主還是以動脈血栓栓塞為主，要具體分析；術前一直口服抗凝藥的最佳抗凝方案要考慮。圍手術期手術病人VTE預防措施推薦具體處理措施低危無需特殊預防，早期活動(aggressive)中危小劑量普通肝素(LDUH,Q12hf5000u)；低分子肝素(LMWH,Daily,<3400u)；彈;W(GCS)；循環(huán)壓力儀(IPC)高危LDUH,Q8ht5000u；極高危LMWH,Daily,>3400u；

IPC/GCS極高危LMWH,Daily,>3400u；oralVKAs<INR；

2-3)ICP/GCS+LDUH/LMWH高出血風高出血風險ICP/GCS；或置入濾網正在接受華法林治療的患者在外科手術前需暫時停藥，并應用肝素進行橋接，橋接治療是指在停用華法林期間短期應用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法，若非急診手術，多數患者一般術前5d停用華法林。術前抗凝原則：術前口服抗凝的患者，低于有效抗凝狀態(tài)的時間越短越好，尤其是有高危因素者。實際上，停用華法林后，INR自然回落到1.5以下一般不會增加術中出血。長期服用抗凝藥物并需要外科手術的患者，藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術期的安全，對患者實施多學科評估，根據評估結果決定圍手術期是否應該暫?？鼓幬铮约皶和Ｋ幬锲陂g是否需要進行橋接抗凝治療藥物監(jiān)測凝血指標Pt，INR，APTTFibg定期監(jiān)測，調整藥物劑量，低分子肝素一般不需監(jiān)測。VTE的外科預防措施下腔靜脈濾器（VenaCavafilter）為預防肺栓塞提供了一種微創(chuàng)治療的選擇總結（1）外科圍手術期是VTE的高發(fā)期，要利用評估模型進行分析評估，指導預防。（2）抗凝是VTE的基礎治療，個體化，足量，有效。（3）接受