心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護指南與進展心臟康復時一種綜合長期的醫(yī)療服務，它涉及醫(yī)學評估、心臟危險因素的干預、運動康復、精神心理康復、健康教育、行為干預措施以及合理飲食等多個方面，其中運動是心臟康復的核心。加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)最早由丹麥學者代卜屋｛提出，旨在通過多學科、多模式的圍術(shù)期干預措施，減輕手術(shù)應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥。ERAS最早應用于結(jié)直腸外科，鑒于其可以有效縮短患者住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源，目前已擴展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個領域。2019年5月，歐洲ERAS協(xié)會首次發(fā)布了《心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護指南》，基于目前的臨床證據(jù)，指南對心臟外科圍術(shù)期干預措施做出了詳細推薦，現(xiàn)就該指南解讀如下。一、手術(shù)前策略1、術(shù)前糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測。指南建議術(shù)前檢測死人1。用于輔助心臟手術(shù)患者的風險評估。HbA1c可以反映患者近1?2月的血糖平均水平，研究表明術(shù)前HbA1c>7%將顯著增加心臟手術(shù)患者術(shù)后感染及延長住院時間。對于術(shù)前HbAlc偏高的患者，應當采取更為嚴密的圍術(shù)期血糖監(jiān)測，避免高血糖的發(fā)生。2、術(shù)前白蛋白檢測。血清白蛋白可以反映患者營養(yǎng)及肝功能狀況，研究表明低白蛋白血癥與心臟術(shù)后并發(fā)癥及死亡率密切相關(guān)。指南同樣建議術(shù)前檢測白蛋白用于輔助心臟手術(shù)患者風險評估。雖然目前證據(jù)等級偏低，但HbA1c和白蛋白仍有望成為未來心臟手術(shù)患者術(shù)前評估的輔助指標之一。3、糾正術(shù)前營養(yǎng)不良。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后機械通氣時間及、ICU住院時間長，營養(yǎng)支持治療是促進患者術(shù)后康復的重要環(huán)節(jié)。然而目前關(guān)于糾正心臟手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)不良的臨床證據(jù)不足，指南建議在條件允許的情況下進行糾正術(shù)前營養(yǎng)不良。4、術(shù)前禁食禁飲及口服碳水化合物飲品。在非心臟手術(shù)中，術(shù)前縮短禁食禁飲時間和口服碳水化合物飲品是ERAS的推薦措施。然而，在心臟手術(shù)中此類研究非常有限，臨床證據(jù)不足。因此，指南建議在全身麻醉前2?4卜可適量飲用清水；術(shù)前2h口服碳水化合物飲品。值得注意的是大多數(shù)心臟中心術(shù)中采取經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測，而縮短禁食禁飲時間和口服碳水化合物飲品是否會對其產(chǎn)生不利影響還需要更多的研究予以證明。5、術(shù)前宣教。術(shù)前宣教是加速康復外科的重要環(huán)節(jié)充分的術(shù)前宣教可以幫助患者了解手術(shù)信息，緩解其緊張、恐懼的情緒，促進術(shù)后康復。指南建議可以通過不同的方式加強心臟手術(shù)患者的術(shù)前宣教。6、預康復。預康復是指通過術(shù)前合理運動鍛煉，增加機體抵御手術(shù)應激的能力，使患者術(shù)后更快恢復至術(shù)前水平。然而，目前將預康復應用于心臟手術(shù)的研究較少，指南建議在心臟手術(shù)前實施預康復。ERAS的實施離不開多學科的相互協(xié)作，預康復的實施同樣也需要康復科醫(yī)生的參與和努力。7、術(shù)前戒煙、戒酒。吸煙和飲酒都將增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，在非心臟手術(shù)中，術(shù)前戒煙、戒酒4周是ERAS的推薦措施，指南同樣建議將其應用于心臟手術(shù)。二、手術(shù)中策略1、減少手術(shù)部位感染。心臟手術(shù)是高度無菌手術(shù)，然而，正中切口創(chuàng)面大，加之體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass，CPB）、機械通氣及1同住院時間長等因素，術(shù)后感染仍是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后感染將延長抗生素使用時間和住院時間，不利于術(shù)后康復。指南針對減少手術(shù)部位感染推薦了集束化治療方案：30?60min內(nèi)預防性使用抗生素、術(shù)前鼻內(nèi)局部去除定植菌、術(shù)前剪毛備皮（而不是剃毛）、術(shù)前用洗必泰清潔皮膚、術(shù)后48h去除手術(shù)創(chuàng)面敷料。2、體溫過高。體外循環(huán)下心臟手術(shù)需經(jīng)歷降溫復溫的過程，體溫過高（核心體溫＞37.9℃）將增加術(shù)后感染及認知功能障礙的發(fā)生率，指南建議CPB期間緩慢復溫，避免體溫過高。3、胸骨固定。心臟直視手術(shù)多經(jīng)正中開胸路徑，考慮成本原因，大多數(shù)心臟外科醫(yī)生采取鋼絲環(huán)扎法關(guān)胸。然而，鋼絲環(huán)扎法無法良好固定胸骨，研究報道采用鋼板固定可以減少術(shù)后疼痛及胸骨并發(fā)癥，促進胸骨愈合。指南

建議對于正中開胸的心臟手術(shù)患者采用鋼板固定，特別是對于高風險的患者。4、氨甲環(huán)酸和6-氨基己酸。圍術(shù)期低溫、血液稀釋、血小板激活及凝血因子消耗等都將增加心臟手術(shù)患者出血的風險，也使心臟外科成為臨床異體輸血最多的科室之一。輸血可以糾正貧血及凝血功能障礙，然而也會增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，有效的血液保護對改善患者預后至關(guān)重要。指南建議術(shù)中應用氨甲環(huán)酸或6-氨基己酸等抗纖維蛋白溶解藥物，最大劑量不應超過100mg/kg。然而，指南未對其他血液保護措施做出推薦，心臟外科的血液保護同樣也需要多學科、多模式的干預。三、手術(shù)后策略1、圍術(shù)期血糖管理。1、圍術(shù)期血糖管理。高血糖可能增加術(shù)后感染及缺血等不良事件發(fā)生率，而低血糖則可能導致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究表明嚴格控制血糖可以減少術(shù)后并發(fā)癥，指南建議在心臟手術(shù)圍術(shù)期采用血糖控制策略，當血糖超過8.88?9.99mmol/L時建議采用胰島素治療。2、疼痛管理。體外循環(huán)下心臟手術(shù)多經(jīng)正中開胸，手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛劇烈。疼痛不利于術(shù)后早期活動，并且會減少患者滿意度。ERAS術(shù)后多采用多模式鎮(zhèn)痛，旨在聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物及方法，增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用?；谀壳暗淖C據(jù)，指南建議術(shù)后可以采用對乙酰氨基酚、曲馬多、右美托咪定、普瑞巴林或加巴噴丁進行鎮(zhèn)痛。3、手術(shù)后譫妄監(jiān)測。術(shù)后譫妄是心臟手術(shù)常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達26%?52%。術(shù)后譫妄將延長患者住院時間，增加術(shù)后死亡率，嚴重影響患者康復。目前尚無證據(jù)支持預防性使用抗精神病藥物可以減少術(shù)后譫妄，因此，指南建議加強術(shù)后譫妄監(jiān)測，推薦每輪護理換班至少進行一次譫妄評估。4、體溫管理。術(shù)后低體溫會增加出血和感染的風險，指南建議采用溫毯、升高室溫及加溫輸液等綜合措施預防術(shù)后低體溫。5、保持胸腔引流管通暢。術(shù)后胸腔引流管堵塞將增加感染和血胸的風險，指南建議在不破壞無菌區(qū)的條件下保持胸腔引流管通暢，同時不建議破壞無菌區(qū)以清除血凝塊。6、預防術(shù)后血栓。術(shù)后抗凝在心臟外科一直以來都備受爭議，過早抗凝可能增加患者出血風險，而抗凝不足則可能增加患者栓塞的風險。指南建議從術(shù)后1d直至出院，在止血滿意后盡早采用藥物預防血栓形成。7、拔除氣管插管策略。指南建議術(shù)后6h內(nèi)早期拔管。麻醉醫(yī)生可以通過快通道麻醉技術(shù)，減少術(shù)中阿片類藥物的使用，采取時間導向的拔管策略實現(xiàn)術(shù)后6h內(nèi)早期拔管。早期拔管可以減少術(shù)后肺部感染，縮短葭皿住院時間，但也可能增加二次插管的風險。研究表明出血、CPB時間延長及血流動力學不穩(wěn)定是心臟手術(shù)患者術(shù)后早期拔管失敗的主要原因。對于高風險患者，監(jiān)護室醫(yī)生應當在患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)后適時拔管。8、術(shù)后急性腎損傷。心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)病率高達7%?40%,急性腎損傷顯著延長患者^”住院時間和增加住院費用，指南建議檢測組織抑制劑金屬蛋白酶-2或胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-7等生物學標志物早期識別術(shù)后急性腎損傷。9、目標導向液體治療。目標導向液體治療是以血流動力學指標為導向，在保證組織器官灌注的情況下，實現(xiàn)精準補液，從而避免輸液過多或是不足帶來的危害。大量臨床證據(jù)表明目標導向液體治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥，指南同樣建議將其應用于心臟手術(shù)。10、早期運動。長期臥床的危害性已得到廣泛認識，早期運動有助于減少術(shù)后心肺并發(fā)癥、預防血栓形成和機體廢用，目前臨床提倡術(shù)后早期運動。但是心臟術(shù)后患者存在一定的特殊性。妨礙心臟患者術(shù)后早期運動的原因包括血流動力學不穩(wěn)定、術(shù)后出血、有創(chuàng)監(jiān)護、胸引管、術(shù)前存在運動能力受限、疼痛、鎮(zhèn)靜和心肌缺血。但是早期運動仍有助于減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，改善患者生理功能狀態(tài)，縮短住院天數(shù)。因此術(shù)后鼓勵運動是心臟手術(shù)術(shù)后康復的關(guān)鍵內(nèi)容，在ERCS計劃中需要著重考慮，當然對術(shù)后運動的時機和安全性尚需研究。歐洲ERAS協(xié)會首次發(fā)布的《心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護指南》對心臟手術(shù)圍術(shù)期干預措施做出了詳細推薦