第三節(jié)：胸部腫瘤病人的護理二.食管癌病人的護理【學習目標】掌握食管癌的常見護理診斷掌握食管癌的術(shù)前術(shù)后護理措施1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食道上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱膈，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。成人食管長25-28cm門齒距食管起點15cm1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。

食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主要因素之一。2.食管癌的定義食道癌（esophagealcarcinoma）又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大。

3.食管癌的病因【相關(guān)因素】：化學物質(zhì)——食物及飲水中亞硝酸胺化合物；生物因素——真菌；微量元素缺乏——鐵、鋅、硒…不良飲食習慣——煙酒、熱飲熱食、口腔不潔…遺傳因素；自身病變；5.食道癌的轉(zhuǎn)移途徑

主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生。

直接擴散——先向黏膜下層，繼而上、下及全層浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移頸段：喉后、頸深、鎖骨上淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移胸段：食管旁淋巴結(jié)中下段：鎖骨上、腹主動脈旁淋巴結(jié)6.食道癌癥狀與體征：早期：無明顯癥狀

吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、燒灼感、食道內(nèi)異物感，食物通過緩慢，并有停滯感，飲水后緩解。中晚期：進行性吞咽困難(典型癥狀）

干硬---半流---流質(zhì)---水患者消瘦、貧血、無力、明顯營養(yǎng)不良6.食道癌癥狀與體征：癌腫侵犯癥狀

喉返神經(jīng)——聲音嘶啞氣管——食管氣管瘺組織——胸背疼痛主動脈——潰爛破裂，大出血持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。

8.食道癌治療原則以手術(shù)治療為主，輔助放射、化學藥物綜合治療。手術(shù)治療---全身情況，心肺功能良好，無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象的病人。下段切除——吻合口在主動脈弓以上中段、上端切除——吻合口在頸部代食管器官多為胃、結(jié)腸、空腸

放射療法---聯(lián)合治療，單純治療

化學藥物治療

【食道癌患者的主要護理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量焦慮疼痛清理呼吸道無效有感染的危險活動受限呼吸形態(tài)改變潛在并發(fā)癥：肺部張，肺炎，吻合口瘺，出血，乳糜胸等護理措施術(shù)前護理術(shù)后護理5.消化道準備（1）術(shù)前3日口服抗生素。（2）術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸。（3）對進食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管?！拘g(shù)后護理】監(jiān)測并記錄生命體征呼吸道護理胸腔閉式引流護理：觀察引流液量、性并記錄飲食護理胃腸減壓的護理胃腸造瘺術(shù)后的護理結(jié)腸代食管術(shù)后的護理放療、化療護理并發(fā)癥的護理：吻合口瘺，乳糜胸4.飲食護理（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護理。（3）禁食期間靜脈補充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除12~24小時后，若無不適可進食。進食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細嚼慢咽。避免進食生、冷、硬食物。5.胃腸減壓的護理（1）胃腸減壓持續(xù)3~5日，待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。

吻合口瘺臨床表現(xiàn)：最嚴重并發(fā)癥。呼吸困難，患側(cè)胸腔積液，全身中毒癥狀，甚至休克。護理（1）囑病人立即禁食；（2）行胸腔閉式引流；（3）加強抗感染治療及營養(yǎng)支持；（4）嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；（5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準備。乳糜胸臨床表現(xiàn)：大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生休克。護理（1）密切觀察有無上述癥狀。（2）胸腔閉式引流。（3）同時采用靜脈營養(yǎng)支持治療。（4）行胸導管結(jié)扎術(shù)。【案例分析】男性患者，金某，男，66歲。主訴：4月前無明顯誘因出現(xiàn)進食梗阻感，開始進干硬食物時較為明顯，進半流質(zhì)、流質(zhì)飲食梗阻感較輕，伴偶爾進食后胸骨后痛，疼痛呈針刺樣，后來進半流質(zhì)飲食如稀飯，也有明顯的梗阻，偶有嘔吐，呈泡沫樣，無惡心、無黑便，在當?shù)蒯t(yī)院行慶大霉素等抗炎治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診療來我院就診，收入我科，起病以來，患者精神、睡眠正常，食欲少減退，大小便正常，體力稍下降，患者進食快,喜喝熱茶，喜進干硬食物，吸煙史40年，每天平均1包，無其他不良嗜好。胃鏡示食管鱗狀細胞癌，積極行相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌，遂行食管癌根治術(shù)。今日術(shù)后第3天，切口無滲血，置有胃管、營養(yǎng)管及胸管均固定通暢。

診斷食道癌診斷依據(jù)：1.出現(xiàn)進食梗阻感，開始進干硬食物時較為明顯，進半流質(zhì)、流質(zhì)飲食梗阻感較輕2.進食后胸骨后痛，疼痛呈針刺樣3.起病以來，患者精神、睡眠正常，食欲少減退，大小便正常，體力稍下降，患者進食快,喜喝熱茶，喜進干硬食物，吸煙史40年，每天平均1包，無其他不良嗜好。4.胃鏡檢查【護理措施2】（5）并發(fā)癥的預(yù)防與護理：加強呼吸道護理，防止肺不張、肺內(nèi)感染的發(fā)生；嚴密觀察胸管引流液的性質(zhì)、顏色和量,指導患者術(shù)后禁食水，維持有效的胃腸減壓，加強營養(yǎng)，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺及乳糜胸的發(fā)生，早期治療。（6）吻合口瘺的護理：a.禁食水，直至吻合口瘺愈合，早晚刷牙，保持口腔清潔；b.監(jiān)測生命體征變化，體溫高者及時降溫處理，出汗多者注意補充水分，勤翻身，防壓瘡發(fā)生。C.持續(xù)胸腔引流，保持引流管固定通暢，引流液多時隨時更換，每日更換胸瓶，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。d.持續(xù)胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量，有異常及時通知醫(yī)師處理；e.營養(yǎng)支持治療，靜脈及腸道營養(yǎng)支持，必要時輸血或輸白蛋白，防止低蛋白血癥發(fā)生。f.按時合理應(yīng)用抗生素抗感染治療，長期使用抗生素，注意觀察口腔粘膜有無潰瘍，防止真菌感染。g.心理護理：由于病程長，花錢多，恢復慢，病人及家屬多產(chǎn)生焦慮、著急、怨氣及不配合治療等情況，護士應(yīng)多巡視，安慰患者及家屬，換位思考，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者提供熟練的護理技術(shù)及生活上的幫助，促進疾病的康復。問：手術(shù)后如何做好飲食指導？術(shù)后注意飲食調(diào)配、進高蛋白、高熱量、富含維生素飲食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌帶骨刺食物。少食多餐，細嚼慢咽，飯后活動1小時后再半臥位休息，半年內(nèi)進食饅頭擴張吻合口。問：如何指導患者合理活動與休息？保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外?！净仡櫋渴彻馨┑某Ｒ娮o理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量焦慮疼痛清理呼