小兒心衰治療第1頁/共38頁診斷嬰兒充血性心力衰竭的診斷

1992年Ross等提出嬰兒充血性心力衰竭嚴重程度評分分級方法，根據喂哺量，喂哺時間，呼吸次數(shù)，心率，呼吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等評分，也是分成4級即正常、輕度、中度及嚴重充血性心力衰竭。Ross評分分級僅適用于出生后至6個月嬰兒。第2頁/共38頁嬰兒心衰分級評分（Ross評分）——————————————————————————0分1分2分——————————————————————————喂養(yǎng)情況（每次）喂奶量（ml）>10070~100<60喂奶時間（min）<40>40體檢呼吸次數(shù)(/min)<5050~60>60心率(/min)<160160-170>170呼吸形態(tài)正常異常末梢充盈正常減少第三心音無存在肝肋下緣(cm)<22~3>3——————————————————————————注：0~2分無心衰；3~6分輕度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰第3頁/共38頁診斷嬰幼兒充血性心力衰竭的診斷

不典型，多呈全心功能不全。

慢性心功能不全時可以表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吃奶時呼吸急促，多汗，體重不增，激惹，易哭和呼吸困難、肝腫大。急性心功能不全可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白或青紫、心動過速和奔馬律、肺部濕羅音和哮鳴音、肝腫大。

第4頁/共38頁診斷年長兒充血性心力衰竭的診斷左心衰竭時主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其特點為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區(qū)第1心音低鈍和奔馬律。右心衰竭時主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少。

第5頁/共38頁診斷心功能分級：Ⅰ級：無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。Ⅱ級：心力衰竭Ⅰ度，活動輕度受限，活動量較大時可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。Ⅲ級：心力衰竭Ⅱ度，活動明顯受限，輕微活動時即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。Ⅳ級：心力衰竭Ⅲ度，安靜休息時有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。第6頁/共38頁輔助檢查胸部X線檢查

可見心影增大，心臟搏動減弱。有大的左向右分流的病人肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增濃，肺血增多。心肌病病人早期肺紋理可以正常。嚴重心功能不全的病人可有肺靜脈郁血和急性肺水腫的表現(xiàn)。心電圖檢查

有助于病因診斷和指導洋地黃的應用第7頁/共38頁輔助檢查

超聲心動圖檢查

明確心臟的原發(fā)疾病。測定心功能及血液動力學參數(shù)，包括SF、EF、CO等，判斷心功能狀態(tài)，但這些指標不敏感。臨床研究證明，左室射血分數(shù)與臨床表現(xiàn)不完全一致。先天性心臟病心室形態(tài)改變也影響射血分數(shù)的測量。第8頁/共38頁治療原則第9頁/共38頁慢性心功能不全地高辛酏劑或片劑口服：10ug/kg/day，一次或分成二次開搏通口服：0.5~1mg/kg/次雙氫克尿噻口服：1~3mg/kg/day安體舒通口服：1~3mg/kg/day擴張型心肌病在急性心功能不全控制后可加用β-受體阻滯劑第10頁/共38頁急性心功能不全西地蘭靜注飽和后根據病因改地高辛口服維持速尿靜注如洋地黃禁用，則選用磷酸二酯酶抑制劑或β受體興奮劑第11頁/共38頁慢性心功能不全急性發(fā)作如洋地黃已飽和可選用磷酸二酯酶抑制劑或β受體興奮劑速尿靜注頑固性心功能不全難以控制時可加用血管擴張劑第12頁/共38頁治療--病因治療

積極治療引起心力衰竭的原發(fā)疾病，如先天性心臟病的病人應盡早手術治療。第13頁/共38頁治療--一般治療休息臥床休息可以減輕心臟負擔，因此明顯心功能不全的病人應該絕對臥床休息，可以取半臥位。同時保持病人的安靜，避免病人煩躁、哭鬧，必要時可適當應用鎮(zhèn)靜劑。第14頁/共38頁治療--一般治療飲食

應給予少量多餐易消化和營養(yǎng)豐富的食物，嬰兒宜少量多次喂奶。由于嚴重心力衰竭導致呼吸極度困難、全身情況差而無法吸吮時，可以給予鼻胃管喂養(yǎng)。同時適當控制鈉鹽的攝入量。第15頁/共38頁治療--一般治療控制液體量靜脈補液時每日液體總量宜控制在75ml/kg，以10%葡萄糖為主。同時要注意電解質和酸堿平衡。吸氧和保持呼吸道通暢

對氣促和青紫的病人應及時給予吸氧。同時需要保持呼吸道通暢。有嚴重肺水腫的病人可以應用正壓通氣。第16頁/共38頁治療--洋地黃制劑的應用

洋地黃類藥物在CHF應用中已有200余年歷史，公認為傳統(tǒng)正性肌力藥。地高辛不產生耐藥牲，是正性肌力藥中唯一能保持EF持續(xù)增加的藥物，臨床療效肯定，因此仍然是抗心衰的主要基礎藥物。若與ACEI或β-受體阻滯劑合用，可提高療效，故其地位仍然是抗心衰中首選的一線藥物。第17頁/共38頁治療--洋地黃制劑的應用藥代動力學

1.小兒時期最常用的洋地黃制劑為地高辛，通常給予口服。半衰期為36小時，因此可以每日一次或二次口服。2.地高辛口服吸收良好（60-85%），餐中或餐后口服吸收可能會減慢，但吸收的總量保續(xù)不變。3.藥物能通過胎盤，因此當胎兒出現(xiàn)心力衰竭時，可以通過母親給藥而得到治療。第18頁/共38頁治療--洋地黃制劑的應用4.地高辛在乳汁中濃度很低。5.地高辛是通過腎臟排泄，排泄率與腎小球濾過率呈正比，因此劑量需要根據病人的腎功能而調整。早產兒和新生兒由于腎功能未成熟，半衰期稍長。腎功能減退時，地高辛必需利用更緩慢的肝臟排泄途徑，半衰期可長達6天。第19頁/共38頁治療--洋地黃制劑的應用洋地黃制劑的用法

病情危重者可首先給予西地蘭靜注,首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時給予，多數(shù)病人于8~12小時內達到洋地黃化，12小時后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服。第20頁/共38頁治療--洋地黃制劑的應用

對慢性心功能不全的病人開始就可以給予地高辛維持量口服，5~7天后可以達到洋地黃化。維持量使用時間根據原發(fā)病而定。維持量使用時可以保持更穩(wěn)定的血濃度。

第21頁/共38頁治療--洋地黃制劑的應用小兒洋地黃中毒的表現(xiàn)1.最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動過速等；2.其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；3.神經系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見。

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治療--洋地黃制劑的應用洋地黃中毒時的處理1.洋地黃中毒時應立即停用洋地黃及利尿劑，同時補充鉀鹽觀察。一般12~24小時癥狀即可消失。但腎功能不全及房室傳導阻滯時忌用靜脈補鉀。2.鉀鹽治療無效并有明顯早搏或心動過速時可給予苯妥因鈉口服（5~10mg/kg/day，分3次）或靜脈注射（1~2mg/kg/次）。3.有明顯心動過緩或傳導阻滯時，可靜脈注射阿托品0.01mg/kg/次，如無效可按裝起搏器。第23頁/共38頁治療--利尿劑的應用鈉水潴留為心力衰竭的一個重要病理生理改變，當使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時，宜加用利尿劑。利尿劑能減少腎臟對水鈉的重吸收，結果減少血容量和回心血量，從而減輕心臟的前負荷，同時能減輕肺水腫。但利尿劑可以引起電解質紊亂，應用時需密切注意。第24頁/共38頁治療--利尿劑的應用急性心功能不全時可使用速尿靜脈注射。慢性心功能不全時可使用雙氫克尿噻和保鉀利尿劑口服。第25頁/共38頁

治療--利尿劑的應用第26頁/共38頁治療--β受體興奮劑的應用用于洋地黃類藥物無效或洋地黃類藥物禁忌時第27頁/共38頁治療--β受體興奮劑的應用多巴胺

1.去甲腎上腺素的前體，能興奮α受體，β受體和多巴胺受體。2.小劑量（2~5μg/kg/min）興奮腎血管、腸系膜血管、腦血管及冠狀血管等多種臟器的多巴胺受體，引起其血管擴張。腎血流量增加可使腎小球濾過率和尿量增加。另外可使皮膚和骨骼肌的血管收縮。第28頁/共38頁治療--β受體興奮劑的應用3.中劑量（6~10μg/kg/min）直接興奮心肌β1受體，增快心率、增強心肌收縮力，增加心輸出量。興奮多巴胺受體擴張冠狀動脈從而改善功能減退的節(jié)段性室壁運動。間接作用于交感神經末梢釋放去甲腎上腺素。4.大劑量（>10μg/kg/min）直接興奮α受體，使所有動脈和靜脈收縮。第29頁/共38頁治療--β受體興奮劑的應用多巴酚丁胺1.多巴胺的衍生物，作用于β1、β2、α受體。2.具有強烈地選擇性β1受體作用，增強心肌收縮力，增加心輸出量。它的強心作用優(yōu)于多巴胺。劑量>6μg/kg/min時可增加心率。

5~15μg/kg/min靜脈注射第30頁/共38頁治療--血管擴張劑的應用減輕心臟前負荷：硝酸甘油

機制：它主要擴張靜脈，減少回心血量，從而減輕心臟的前負荷劑量：1~3μg/kg/min靜脈注射第31頁/共38頁治療--血管擴張劑的應用減輕心臟前、后負荷：硝普鈉

機制：主要擴張末梢動脈減輕心臟的后負荷，同時可以擴張靜脈減少靜脈回流減輕前負荷。劑量：0.2μg/kg/min靜脈注射開始，以后根據病情可逐漸加量，最大可達8μg/kg/min。副作用：低血壓，硫氰酸鹽中毒第32頁/共38頁治療--β-受體阻滯劑的應用心得安：1~4mg/kg/day，分2~3次口服，從小劑量開始，逐漸增加劑量。美托洛爾：

0.2~0.5mg/kg/day，分2次口服，2~3周內逐漸增加劑量，最大耐受量為2mg/kg/day，分2次口服，療程可達數(shù)年。Carvedilol：0.08mg/kg/day，每天1次，12周內逐漸增加劑量，最大劑量為0.5mg/kg/day。第33頁/共38頁治療--ACEI的應用開博通：0.5~1.0mg/kg/次,每日2~3次口服。

副作用：

1.可出現(xiàn)低血壓，病人可表現(xiàn)為頭暈、乏力和嗜睡。2.在5~8%的病人可以出現(xiàn)斑丘疹、搔癢，但不需要停藥，因為皮疹可以隨著時間的推移而自動消失。3.少數(shù)病人可出現(xiàn)刺激性咳嗽，中性粒細胞減少和腎功能損害等。第34頁/共38頁治療--ACEI的應用依那普利：0.08~0.1mg/kg/day，日服1次。苯那普利：0.1mg/kg/day，日服1次，1周左右漸增至0.3~0.4mg/kg/day。第35頁/共38頁治療--磷酸二酯酶抑制劑的應用