尿路感染PBL的學(xué)習(xí)資料第1頁/共61頁病史簡介

診斷與分型耐藥性及嚴(yán)重評(píng)估治療病原學(xué)第2頁/共61頁一般情況患者，陳xx，F(xiàn)／62歲，

農(nóng)民，2016.12.11就診主訴：尿急尿痛伴腰痛8天，發(fā)熱5天基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?年，血糖控制不佳。有長期飲白酒史。第3頁/共61頁現(xiàn)病史

8天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)尿急尿痛及腰痛，夜尿次數(shù)無明顯增多，尿痛較劇，尚可忍受，腰痛呈持續(xù)性，同時(shí)伴有中腹部疼痛，臥位時(shí)稍緩解，尿色較深，呈濃茶樣。無頭痛，無咳嗽咳痰，無腹瀉，無惡心嘔吐，無頭痛等不適。5天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測量體溫39.1℃，有乏力納差，精神軟，有畏寒寒戰(zhàn)，余癥同前，至蕭山第二人民醫(yī)院查“白細(xì)胞計(jì)數(shù)11x10^9/L,中性粒百分?jǐn)?shù)86.8%；超敏C反應(yīng)蛋白109.9mg/L，降鈣素>50ng/ml；尿蛋白2+,尿亞硝酸鹽陽性,白細(xì)胞(高倍視野)3+”考慮尿路感染，予以頭孢曲松2g每日一次（12.8-12.11）+左克（左氧氟沙星）0.6gqd（12.8-12.11）抗感染?；颊吣蚣蹦蛲窗Y狀稍好轉(zhuǎn)，尿黃，仍有發(fā)熱，最高41℃，近幾日每日需退熱治療“吲哚美辛4次、地塞米松5mgiv，2次；安乃近）。第4頁/共61頁

2016.12.11我院急診就診，查“WBC

14.4x10^9/L,N

90.9%；CRP

155.3mg/L；PCT

24.8ng/ml；尿蛋白1+,尿亞硝酸鹽陰性,尿WBC

2+

(69.3/HPF)；泌尿系B超：雙腎多發(fā)結(jié)晶。我科會(huì)診考慮“泌尿系感染繼發(fā)敗血癥”，開始“哌拉西林他佐巴坦針4.5g”抗感染2次之后收住入院。第5頁/共61頁入院查體T

37.0℃,P

83R

20血壓()BP118/61mmHg疼痛(1')，神志清，精神可，頸無抵抗，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，扁桃體無紅腫。心肺聽診無殊。腹軟，中腹部可及壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，病理反射陰性。第6頁/共61頁2016.12.12第7頁/共61頁初步診斷：

敗血癥（大腸埃希菌ESBL+）

急性腎盂腎炎

2型糖尿病第8頁/共61頁藥物熱？局部膿腫？二重感染？第9頁/共61頁UTI的診斷與分型全科鄧志玲

第10頁/共61頁UTI的定義Urinarytractinfection是指各種病原微生物（細(xì)菌）在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者第11頁/共61頁在有排尿困難和尿頻，排除陰道炎癥的女性中，膀胱炎的可能性大于90%診斷第12頁/共61頁UTI分型感染部位上泌尿系感染（膀胱炎）下泌尿系感染（腎盂腎炎）有無泌尿系結(jié)構(gòu)、功能異常復(fù)雜性泌尿系感染

非復(fù)雜性泌尿系感染病程長短急性泌尿系感染慢性泌尿系感染特殊類型導(dǎo)管相關(guān)性尿感成人無癥狀性菌尿第13頁/共61頁復(fù)雜性尿路感染尿培養(yǎng)陽性+以下至少1條合并因素

殘余尿>100ml；留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱導(dǎo)尿；梗阻性尿路疾?。航Y(jié)石、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱；膀胱輸尿管反流或其他功能異常；化療或放療損傷尿路上皮；圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染；腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷不符合上述情況者，為非復(fù)雜性尿感注：尿培養(yǎng)中，女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml，即有診斷意義尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)（2015版）—復(fù)雜性尿路感染第14頁/共61頁復(fù)雜性尿路感染必要時(shí)完善影像學(xué)檢查如超聲、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT、腎臟MRI等全面評(píng)估病情，調(diào)整治療方案尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)（2015版）—復(fù)雜性尿路感染第15頁/共61頁慢性尿感急慢性之間無具體時(shí)間期限影像學(xué)可有腎臟體積縮小，表面不光滑，有腎盂腎盞粘連，變形，腎乳頭瘢痕行程等第16頁/共61頁導(dǎo)管相關(guān)性尿感置管患者具有符合UTI或全身感染的體征及癥狀無法用其他原因解釋尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞103/ml第17頁/共61頁P(yáng)athogensofUrinaryTractInfection尿路感染—病原體徐智察浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科第18頁/共61頁女性尿標(biāo)本細(xì)菌組成CARSSreport第19頁/共61頁男性尿標(biāo)本細(xì)菌組成CARSSreport第20頁/共61頁E.Coli第21頁/共61頁17309株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第22頁/共61頁產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率CHINET2005-2015第23頁/共61頁產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）

CHINET2015第24頁/共61頁K.Pneumoniae第25頁/共61頁12552株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第26頁/共61頁產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率CHINET2005-2015第27頁/共61頁產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第28頁/共61頁肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）CHINET2005-2015第29頁/共61頁白色念珠菌—院內(nèi)獲得性念珠菌尿的常見病原體1991-1993年，美國一項(xiàng)多中心，前瞻性研究：862例患者中89.1%有潛在基礎(chǔ)疾病，白色念珠菌是最常見的分離菌KauffmanCA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):14-8.分離出念珠菌屬的患者比例（%）第30頁/共61頁

耐藥性及嚴(yán)重程度評(píng)估

毛天琪第31頁/共61頁產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率CHINET2005-2015第32頁/共61頁17309株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第33頁/共61頁產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）

CHINET2015第34頁/共61頁12552株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第35頁/共61頁產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第36頁/共61頁肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）CHINET2005-2015第37頁/共61頁不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥情況CARSS2015第38頁/共61頁糞腸球菌(3363株)和屎腸球菌(3949株)對抗菌藥的耐藥率（%）CHINET2015第39頁/共61頁泌尿系感染嚴(yán)重程度評(píng)估

第40頁/共61頁第41頁/共61頁第42頁/共61頁腸桿菌科細(xì)菌感染臨床決策流程圖第43頁/共61頁ESBL高危因素反復(fù)使用抗菌藥物留置導(dǎo)道（中心靜脈置管、動(dòng)脈置管、經(jīng)皮胃或者空腸造瘺管、導(dǎo)尿管等）存在結(jié)石或梗阻既往有產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染史反復(fù)住院曾入住重癥監(jiān)護(hù)室老年人基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、免疫功能低下）呼吸機(jī)輔助通氣第44頁/共61頁膿毒癥（明確或可疑感染的基礎(chǔ)上加以下幾點(diǎn)）（1）全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（>30次/分）；意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史。（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（>12×109/L或白細(xì)胞減少（<4×109/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%；心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2。（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（<100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù):高乳酸血癥（>3mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。第45頁/共61頁嚴(yán)重膿毒癥（膿毒血癥引起組織灌注不足或器官功能障礙）膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測水平上限；即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；血肌酐水平>176.8umol/L（2.0mg/dL）；膽紅素>34.2umol/L（2mg/dL）；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；凝血障礙（INR>1.5）膿毒性休克（嚴(yán)重膿毒癥經(jīng)液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)性低血壓）第46頁/共61頁抗菌治療第47頁/共61頁抗菌治療非復(fù)雜性性尿路感染急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染特殊類型尿路感染無癥狀菌尿?qū)Ч芟嚓P(guān)性尿路感染錢婷婷第48頁/共61頁抗菌治療急性單純性膀胱炎抗菌藥物劑量及用法療程說明妊娠期呋喃妥因100mg

bid

po5d抗產(chǎn)ESBL菌株；男性不推薦FDAB可用復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ)160/800mg

bid

po3d細(xì)菌耐藥率超過20%或者前3個(gè)月內(nèi)服用過者需避免經(jīng)驗(yàn)性用藥FDAC

磷霉素氨丁三醇3g

once

po／抗產(chǎn)ESBL菌株；FDAB

可用匹美西林400mg

bid

po3-7d抗革蘭氏陰性菌的廣譜青霉素，僅用于治療UTI

孕中期可用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星）3d療效滿意，但耐藥性增加使其有效性減弱；非經(jīng)驗(yàn)性用藥首選，可為替代選擇（男性可合理使用）FDAC

禁用β-內(nèi)酰胺類（阿莫西林-克拉維酸、頭孢泊肟、頭孢地尼、頭孢克洛）3-7d療效欠佳，副反應(yīng)較多，可為其他抗生素不合適時(shí)；男性不推薦可選擇性運(yùn)用總結(jié)：多數(shù)地區(qū)，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林為首選；在耐藥率低的地區(qū)，復(fù)方磺胺甲噁唑可為首選；不確定膀胱炎還是早期腎盂腎炎，應(yīng)避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林；氟喹諾酮類非常有效，但耐藥性逐漸增加，應(yīng)盡可能留作更重要的用途。男性患者抗生素治療時(shí)間通常為7-14日，通常不應(yīng)該使用呋喃妥因和β-內(nèi)酰胺類藥物；UptodateGuptaK,HootonTM,NaberKG,etal.Internationalclinicalpracticeguidelinesforthetreatmentofacuteuncomplicatedcystitisandpyelonephritisinwomen:A2010updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfectiousDiseases.ClinInfectDis2011;52:e103.

第49頁/共61頁抗菌治療急性單純性腎盂腎炎門診患者（輕度至中度感染）抗菌藥物劑量及用法療程說明妊娠氟喹諾酮類（唯一被推薦的口服抗菌藥）環(huán)丙沙星po500mg

bid／1000mg緩釋片qd7d預(yù)期耐藥率可能性低于10%

可聯(lián)合或不聯(lián)合靜脈用藥；而耐藥可能性高的患者，應(yīng)予長效靜脈抗生素習(xí)慣上采取住院和靜脈給予抗生素左氧氟沙星po750mg

qd5-7dTMP-SMZpo

1片bid14d／7-10d氟喹諾酮類過敏或已知耐藥時(shí)，若已知該藥敏感可選用，若無藥敏數(shù)據(jù)，應(yīng)聯(lián)合初始靜脈用藥。（后者療效相對較差）β內(nèi)酰胺類藥物po10-14d/≧14d聯(lián)合或不聯(lián)合初始靜脈長效抗生素：頭孢曲松1g或24小時(shí)大劑量的氨基糖苷類(24小時(shí)7mg/kg)

；過敏或不耐受者可選用氨曲南

1g

iv

q8-12h總結(jié)：單純性腎盂腎炎門診患者的治療，推薦環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，根據(jù)耐藥可能性聯(lián)合或不聯(lián)合初始靜脈長效抗生素UptodateGuptaK,HootonTM,NaberKG,etal.Internationalclinicalpracticeguidelinesforthetreatmentofacuteuncomplicatedcystitisandpyelonephritisinwomen:A2010updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfectiousDiseases.ClinInfectDis2011;52:e103.

第50頁/共61頁抗菌治療

急性單純性腎盂腎炎住院患者（病情嚴(yán)重，有高熱、嚴(yán)重全身中毒癥狀，疑有菌血癥，不能維持口服補(bǔ)液或口服藥物，妊娠或擔(dān)心患者的依從性差）最初即應(yīng)采用靜脈抗菌藥物治療；若病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，可改為口服抗生素抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類藥物、氨基糖苷類藥物(聯(lián)合或不聯(lián)合氨芐西林)、廣譜頭孢菌素（多用三代頭孢）、廣譜青霉素或碳青霉烯類藥物對于累及泌尿道的膿毒癥患者，經(jīng)驗(yàn)性抗菌用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋產(chǎn)ESBL微生物妊娠女性：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（更青睞三代頭孢），避免氟喹諾酮類；無發(fā)熱持續(xù)48小時(shí)，可改口服(以藥敏結(jié)果為指導(dǎo))，出院繼續(xù)10-14日治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退帞?shù)據(jù)在這些藥物中選擇并在藥敏結(jié)果基礎(chǔ)上調(diào)整UptodateGuptaK,HootonTM,NaberKG,etal.Internationalclinicalpracticeguidelinesforthetreatmentofacuteuncomplicatedcystitisandpyelonephritisinwomen:A2010updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfectiousDiseases.ClinInfectDis2011;52:e103.

第51頁/共61頁抗菌治療

無癥狀菌尿非治療對象

：絕經(jīng)前、非妊娠女性、糖尿病患者、老年人、脊髓損傷或留置導(dǎo)尿管的患者和兒童的無癥狀菌尿推薦治療人群：1.妊娠女性

2.需泌尿道操作且預(yù)期發(fā)生黏膜出血者：抗菌藥物劑量及用法療程阿莫西林500mg

q8h

po3-5d阿莫西林-克拉維酸500mg

q12h

po3-5d頭孢氨芐500mg

q8h

po3-5d磷霉素氨丁三醇

3g

once

po／具體抗菌藥物的應(yīng)用參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果術(shù)前1d或手術(shù)前即刻應(yīng)用術(shù)后未留置尿路導(dǎo)管可以不再使用術(shù)后若仍有導(dǎo)尿管留置，直至導(dǎo)尿管拔除方可停用抗菌藥。UptodateNicolleLE,BradleyS,ColganR,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaguidelinesforthediagnosisandtreatmentofasymptomaticbacteriuriainadults.ClinInfectDis2005;40:643.尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)(2015版)[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(4)

:245-248第52頁/共61頁抗菌治療

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染大多數(shù)無癥狀者，不推薦抗菌治療出現(xiàn)癥狀者：首先對導(dǎo)尿管進(jìn)行處理：1.無必要繼續(xù)留置者應(yīng)拔除導(dǎo)尿管；2.如需長期留置導(dǎo)尿管無法拔除者，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)更換留置時(shí)間超過7天的導(dǎo)尿管；

抗菌治療：1.與一般的復(fù)雜性尿路感染相同（比如一些經(jīng)驗(yàn)性用藥：病情不重且沒有疑似多藥耐藥，可用三代頭孢或氟喹諾酮類，否則應(yīng)使用更廣譜的抗菌方案；懷疑產(chǎn)ESBL致病菌，可用碳青霉烯類；尿染色提示革蘭陽性球菌，通常選用萬古霉素）2.可能的話應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來選擇抗菌藥物，適當(dāng)?shù)寞煶掏ǔ?-14dUptodateHootonTM,BradleySF,CardenasDD,etal.Diagnosis,prevention,andtreatmentofcatheter-associatedurinarytractinfectioninadults:2009InternationalClinicalPracticeGuidelinesfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis2010;50:625.

第53頁/共61頁抗菌治療非復(fù)雜性性尿路感染急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染特殊類型尿路感染無癥狀菌尿?qū)Ч芟嚓P(guān)性尿路感染林子聞第54頁/共61頁抗生素治療尿路感染診斷與治療中國專家共