主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要擴(kuò)管+排痰：神外患者氣道全面管理策略沐舒坦?+愛全樂?

或可必特?在神外患者氣道管理中的應(yīng)用價(jià)值第一頁(yè)，共33頁(yè)。神經(jīng)外科患者預(yù)后的攔路虎1顱內(nèi)并發(fā)癥2顱內(nèi)壓增高/腦疝低氧血癥顱內(nèi)感染腦梗死癲癇顱外并發(fā)癥3肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死神經(jīng)源性肺水腫1.譚飛.中外醫(yī)療.2014,(17)p:165-166.2.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.3.交通醫(yī)學(xué),2002,16(5):515-516.第二頁(yè)，共33頁(yè)。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者

死亡率升高、預(yù)后不良44.

JNeurotrauma,2002,19(7):869-8745.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(2):124-1266.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(6):379-382顱內(nèi)壓中度~重度增高嚴(yán)重殘疾率：37%死亡率：34%！DANGER急性顱內(nèi)壓增高時(shí)(腦脊液壓力達(dá)到20mmH2O)即可出現(xiàn)腦疝顱內(nèi)壓增高是腦疝發(fā)生的先決條件腦疝顯著增加神外患者死亡、殘疾風(fēng)險(xiǎn)5-6第三頁(yè)，共33頁(yè)。低氧血癥是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素77.OddoM.etal.,Neurosurgery.2011;69(5):1037-45.8.NavdeepSaini.etal.,TheIndianJournalofNeurotrauma.2012,9(1).P:45-48.預(yù)后不佳的患者比例（%）8低氧血癥54%103例嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者P<0.05第四頁(yè)，共33頁(yè)。肺部并發(fā)癥在神經(jīng)外科

發(fā)生率高，死亡率高9.Sogame,L.C.,etal.,JNeurosurg,2008.109(2):p.222-7.10.SmetanaGW,LawrenceVA,CornellJE.AnnInternMed2006;144:581?95.發(fā)生率(%)9神經(jīng)外科手術(shù)顯著增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)10第五頁(yè)，共33頁(yè)。圍術(shù)期的沉重負(fù)擔(dān)根據(jù)美國(guó)“國(guó)家手術(shù)改進(jìn)計(jì)劃(NSQIP)”，納入2001-2002年間1008例手術(shù)患者。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間，為患者帶來健康和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)11。感染中位總住院費(fèi)用心血管并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥栓塞中位住院時(shí)長(zhǎng)感染心血管并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥栓塞11.Dimick,J.B.,etal.,JAmCollSurg,2004.199(4):p.531-7.第六頁(yè)，共33頁(yè)。神經(jīng)外科患者的氣道管理極為重要6.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.9.Sogame,L.C.,etal.,JNeurosurg,2008.109(2):p.222-7. 12.宋德富,氣道處理與呼吸管理學(xué),2008.防治并發(fā)癥，改善預(yù)后確保手術(shù)順利進(jìn)行氣道管理：多種病理因素引起患者呼吸功能不全6呼吸節(jié)律中樞性異常，氣道自主維護(hù)困難6術(shù)前建立人工氣道時(shí)，多種刺激可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)，從而引起氣道狹窄，低氧血癥12顱內(nèi)高壓可能引起神經(jīng)源性肺水腫長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)9術(shù)中低氧血癥、顱內(nèi)高壓等是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素12肺功能下降增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)6術(shù)后肺部并發(fā)癥增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)9術(shù)后第七頁(yè)，共33頁(yè)。多種指南與專家共識(shí)指出：

氣道管理有助于減少和控制并發(fā)癥普通患者60%以上的患者卒中后發(fā)生缺氧。缺氧常見原因包括氣道部分梗阻，通氣不足，吸入，肺不張和肺炎14。——《2013美國(guó)急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》推薦通過氣道管理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生15——《2010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南》危重患者應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等，必要時(shí)靜脈(如氨溴索)或霧化用祛痰藥物13

——《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）》低氧血癥可能導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者繼發(fā)性腦損傷，應(yīng)避免低氧血癥16

——《2007美國(guó)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南》13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779；14.Stroke,2013,44(3)870-947.；15.Stroke,2010,41(9):2108-2129；16.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(1):5-9第八頁(yè)，共33頁(yè)。氣道管理不佳可致患者嚴(yán)重的預(yù)后不良17.Cook,T.M.,etal.,BrJAnaesth,2011.106(5):p.632-42.麻醉、ICU、急救中心發(fā)生的氣道并發(fā)癥中死亡與永久性腦損傷的發(fā)生率較差的氣道管理組中，死亡與永久性腦損傷的發(fā)生率更高第九頁(yè)，共33頁(yè)。主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要擴(kuò)管+排痰：神外患者氣道全面管理策略沐舒坦?+愛全樂?

或可必特?在神外患者氣道管理中的應(yīng)用價(jià)值第十頁(yè)，共33頁(yè)。引起圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要因素9.Sogame,L.C.,etal.,JNeurosurg,2008.109(2):p.222-7.

12.宋德富.氣道處理與呼吸管理學(xué).2008.18.中華胸心血管外科雜志,2011.27(9):p.513-515.19.李捷,談山峰,等,中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013.32(11):p.1222-1223.老年12肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)18有近期上呼吸道感染史長(zhǎng)期臥床吸煙9麻醉藥、肌松藥等藥物刺激氣管插/拔管，麻醉劑等引起氣道高反應(yīng)，氣道損傷術(shù)中舌后墜易致氣道堵塞降低顱內(nèi)高壓要求過度通氣手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)9手術(shù)牽拉影響呼吸節(jié)律12顱內(nèi)血腫和手術(shù)易致下丘腦損傷，引起神經(jīng)源性肺水腫12術(shù)后降顱壓脫水治療易致痰液粘稠12,19患者自身因素麻醉因素12手術(shù)因素第十一頁(yè)，共33頁(yè)。圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的病理機(jī)制20.Woods,B.D.andR.N.Sladen,BrJAnaesth,2009.103Suppl1:p.i57-65.基礎(chǔ)疾病、麻醉、手術(shù)分泌物增多氣道高反應(yīng)性支氣管痙攣粘膜水腫氣道狹窄粘液栓形成氣道阻力增高通氣障礙，低氧血癥痰液蓄積繼發(fā)性腦損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥死亡胸內(nèi)壓升高，心排量減少低血壓第十二頁(yè)，共33頁(yè)。神經(jīng)外科患者的氣道管理目標(biāo)“排痰”疏通氣道“擴(kuò)管”拓寬氣道第十三頁(yè)，共33頁(yè)。有肺部基礎(chǔ)疾病的患者需要擴(kuò)管排痰氣道黏液炎性改變纖毛運(yùn)動(dòng)減退巨噬細(xì)胞吞噬功能降低支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌亢進(jìn)而無力咳出有肺部基礎(chǔ)疾病患者特點(diǎn)治療要點(diǎn)用藥需求積極治療原發(fā)病正確選擇抗生素切斷感染途徑，提高患者抵抗力針對(duì)具體疾病用藥抗生素治療基礎(chǔ)疾病加強(qiáng)護(hù)理工作支氣管擴(kuò)張藥+祛痰藥21.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2011,6(24):63.*肺部基礎(chǔ)疾病在此主要指COPD第十四頁(yè)，共33頁(yè)。氣道高反應(yīng)的患者需要擴(kuò)管排痰病史：呼吸道病史(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)，近期上呼吸道感染史，吸煙史12麻醉用藥、插/拔管操作、分泌物刺激誘發(fā)12隱匿：50%術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣的患者沒有術(shù)前高危因素22治療基礎(chǔ)疾病去除誘發(fā)因素預(yù)防重在預(yù)防擴(kuò)張支氣管平滑肌清除分泌物氣道高反應(yīng)的危險(xiǎn)因素治療要點(diǎn)用藥需求12.宋德富,氣道處理與呼吸管理學(xué),2008.22.Cheney,F.W.,etal.,Anesthesiology,1991.75(6):p.932-9.針對(duì)具體疾病用藥預(yù)防性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥+祛痰藥第十五頁(yè)，共33頁(yè)。支氣管擴(kuò)張藥擴(kuò)管排痰是神經(jīng)外科患者

氣道全面管理策略祛痰藥氣道全面管理一擴(kuò)一排高效管理第十六頁(yè)，共33頁(yè)。專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)

神經(jīng)外科患者擴(kuò)管排痰的重要地位神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版)指出：對(duì)于建立人工氣道的患者，氣囊對(duì)氣管壁的刺激和未經(jīng)加溫加濕的干冷空氣的直接吸人等可能會(huì)成為氣道高反應(yīng)的誘因，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管擴(kuò)張藥和布地奈德霧化吸人。拔出人工氣道后若因氣道高反應(yīng)導(dǎo)致呼吸困難可對(duì)癥靜脈予以支氣管擴(kuò)張藥治療。神經(jīng)外科重癥患者神經(jīng)反射閾值較高，排痰能力明顯降低，有創(chuàng)氣道的長(zhǎng)期開放極易導(dǎo)致痰液黏稠及排除不暢，嚴(yán)重時(shí)可形成痰痂使氣道梗阻。因此應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)使用氨溴索等祛痰藥物。23.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765.第十七頁(yè)，共33頁(yè)。專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)

神經(jīng)外科患者擴(kuò)管排痰的重要地位吸入性抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí)指出：支氣管痙攣是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的肺功能障礙之一，可引起氣道阻力急劇增高，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，致死率高達(dá)70%；對(duì)于有肺部基礎(chǔ)疾?。–OPD，哮喘，上呼吸道感染）、高齡、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、等患者，手術(shù)麻醉等刺激可能致氣道阻力增高，甚至支氣管痙攣。預(yù)防性給予抗膽堿能藥物

可有效降低此類事件發(fā)生。即使無氣道高反應(yīng)的患者，給予抗膽堿能藥物，也可維持氣道輕度擴(kuò)張狀態(tài)，有利于肺部通氣、痰液引流，有利無害。18.中華胸心血管外科雜志,2011.27(9):p.513-515.第十八頁(yè)，共33頁(yè)。神經(jīng)外科需要擴(kuò)管+排痰管理的人群.

6.周欽海.醫(yī)學(xué)綜述.2003.9(4):218-220.;18.中華胸心血管外科雜志,2011.27(9):p.513-515；22.Cheney,F.W.,etal.,Anesthesiology,1991.75(6):p.932-9；患者因素：肺部基礎(chǔ)疾病18(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)PPC高危因素患者18：近期上呼吸道感染史，吸煙史，老年患者，臥床，導(dǎo)致排痰困難，氣道阻塞人工氣道因素：人工氣道插/拔管操作引起痙攣，水腫，咳嗽分泌物刺激誘發(fā)6氣道開放（有創(chuàng)）麻醉及手術(shù)因素：50%術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣的患者沒有術(shù)前高危因素22麻醉藥物和手術(shù)藥物如硫噴妥納等引起支氣管痙攣危險(xiǎn)因素支氣管擴(kuò)張劑適用人群18全麻手術(shù)患者PPC高危因素患者：肺部基礎(chǔ)疾病(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)上呼吸道感染吸煙史老年患者高齡肥胖臥床建議給藥，維持氣道輕度擴(kuò)張，有利于肺部通氣，濕化氣道，利于排痰，降低PPC的發(fā)生術(shù)前：3-7天，改善肺功能，提高血氧，避免手術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生術(shù)中：手術(shù)當(dāng)天及術(shù)中1-2h霧化，降低插管難度，防止痙攣術(shù)后：拔插管前后開始，連續(xù)7天，高危因素患者建議延長(zhǎng)至帶藥出院。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要擴(kuò)管+排痰：神外患者氣道全面管理策略沐舒坦?+愛全樂?

或可必特?在神外患者氣道管理中的應(yīng)用價(jià)值第二十頁(yè)，共33頁(yè)。異丙托溴銨術(shù)后

減少氣道損傷，減少嗆咳25.譚麗萍.現(xiàn)代護(hù)理,2007.13(13);p:1195-1196***P<0.05vs.對(duì)照發(fā)生率(%)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入82例顱腦損傷行氣管切開的患者。所有患者在常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受術(shù)后異丙托溴銨或地塞米松吸入。結(jié)果顯示：吸入異丙托溴銨可有效減少氣道損傷，減少刺激性嗆咳。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。擴(kuò)張氣道：

異丙托溴銨有效降低術(shù)中氣道壓力***P<0.05vs.對(duì)照26.吳琨,等.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2004.18(1);p:25一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入40例有慢性阻塞性肺氣腫等肺部疾患的患者。所有患者在常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受術(shù)中霧化吸入異丙托溴銨750μg或安慰劑。結(jié)果顯示：術(shù)中霧化吸入異丙托溴銨可有效降低氣道壓力。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。排痰：

氨溴索有效預(yù)防腦出血后肺部感染一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入234例腦出血患者。所有患者隨機(jī)接受常規(guī)支持治療或常規(guī)支持治療+氨溴索(30mgtid)治療，在入院時(shí)應(yīng)用并持續(xù)到患者出院。結(jié)果顯示：氨溴索+常規(guī)治療組中肺部感染的發(fā)生率顯著低于單純常規(guī)治療組。27.現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)藥,2009,25(11),p:1628-1629P<0.05肺部感染發(fā)生率（%）第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。排痰：

氨溴索有效控制神外術(shù)后肺部感染28.王曦.黑龍江醫(yī)學(xué)科學(xué).2005.28(3).p.68-69有效率（%）P<0.05一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入48例急性重癥顱腦損傷合并肺部感染的患者，GCS評(píng)分3-8。所有患者隨機(jī)接受常規(guī)支持治療，或常規(guī)支持治療+氨溴索30mgbid靜滴。結(jié)果顯示：術(shù)后第14天，氨溴索+常規(guī)治療組的肺部感染率均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。排痰：

氨溴索有效降低神外患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率17.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入50例重型顱腦外傷患者。GCS評(píng)分平均值8。所有患者隨機(jī)接受常規(guī)治療或常規(guī)治療+氨溴索(30mgtid),連續(xù)治療7天。結(jié)果顯示：氨溴索+常規(guī)治療組的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純常規(guī)治療組。29.陶雪飛.等.重慶醫(yī)學(xué),2010,39(17):p.2346-2347.***發(fā)生率（%）*P<0.05vs.常規(guī)治療

第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。排痰：

氨溴索有效縮短住院時(shí)間，降低病死率17.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入50例重型顱腦外傷患者。GCS評(píng)分平均值8。所有患者隨機(jī)接受常規(guī)治療或常規(guī)治療+氨溴索(30mgtid),連續(xù)治療7天。結(jié)果顯示：氨溴索+常規(guī)治療組的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均顯著短于單純常規(guī)治療組，28天病死率也顯著低于單純常規(guī)治療組。29.陶雪飛.等.重慶醫(yī)學(xué),2010,39(17):p.2346-2347.**時(shí)間（天）*P<0.05vs.常規(guī)治療

*28天病死率（%）第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合

有效擴(kuò)管排痰，暢通氣道30.CurrentOpinioninPharmacology2004;4:241–250. 31.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(3):201-203.32.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2009,5(12):102-3. 33.華中醫(yī)學(xué)雜志.2005,29(2):139-40.34.新醫(yī)學(xué).2009,40(6):351-4.沐舒坦?起始因子氣道狹窄氣道阻塞30,31氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達(dá)32臨床表現(xiàn)及肺功能影響神經(jīng)遞質(zhì)激活31異丙托溴銨：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液分泌31鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細(xì)胞比例抑制分泌細(xì)胞增生32異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿32M膽堿受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)32沐舒坦?+愛全樂?/可必特?31-34抑制黏液分泌+稀釋痰液促進(jìn)排痰+舒張氣道炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放30分泌細(xì)胞及腺體增生黏液分泌增多黏蛋白高表達(dá)痰液黏稠不易排出愛全樂?

或可必特?+第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。沐舒坦?+愛全樂?

或可必特?

得到指南認(rèn)可術(shù)后處理術(shù)前準(zhǔn)備35.中華外科雜志.2009.47(18):