Hello!“隆德概念”給予我們的啟示許汪斌昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主要的內(nèi)容問題的提出：1.為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling定律。完整的血腦屏障星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constantstate腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷正常的腦容量Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦血流減少、腦缺血。腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成?！叭ゴ蠊前隃p壓”導(dǎo)致腦膨脹，且腦膨出的體積與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？MAP↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑在這一實驗中腦組織壓力（Ptissue）維持在20mmHg，動脈血壓從95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。因為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受損，腦灌注壓的變化將對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）產(chǎn)生直接的，平行性的影響。又因為腦組織壓力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛細(xì)血管靜水壓（Pc）的升高，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜水壓（Pc-Ptissue）的增加，造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多（Vol的增加）。腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。隆德概念的治療要點1.控制腦容量

a.降低毛細(xì)血管的靜水壓 b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝 c.直接降低腦血容量隆德概念的治療要點1c.直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣 + dihydroergotamine + thiopenthal隆德概念的治療要點2.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

a.維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3mg/hr

b.維持膠體滲透壓 血漿白蛋白40g/L

Hb12.5g%

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆綁”式治療問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？1例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報告Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.200952歲的女性（Wt50kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后檢查：HR115bpm,ST?,avL,V4-6>1mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP從125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO20.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測：CO1.9L/min,SvO244%。

SAH所導(dǎo)致的心功能損傷動物實驗：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥（paroxysmalsympathetichyperactivity）（propranolol+gabapentin）治療有效。動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。 SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。嗎啡類藥物關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10mg/hriv.72hr

GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001嗎啡1-2mg/hriv.72hrB.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.β1受體阻斷劑借用麻醉學(xué)的概念：MAC值0.6MAC意識消失1MAC50％患者不發(fā)生體動反應(yīng)1.2-1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng)1.7MAC完全抑制插管時心血管反應(yīng)β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.β1受體阻斷劑LundConcept

沒有回答β1受體阻斷劑能降低多少死亡率?，F(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予β1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予β1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同屬-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。丙泊酚丙泊酚與巴比妥類藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓、強(qiáng)勁的抗癲癇作用。丙泊酚不影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能。丙泊酚丙泊酚可抑制β-腎上腺能受體，對交感神經(jīng)活性降低作用大于對副交感神經(jīng)活性的作用。對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenytoin預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。

VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.丙泊酚丙泊酚隆德概念的治療可以保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.丙泊酚用于控制頑固性癲癇AndreaO.Rossetti,pofoltreatmentofrefractorystatusepilepticus:Astudyof31episodes.Epilepsia,2004;45(7):757-63.丙泊酚：先給予負(fù)荷量2mg/kg靜注，繼之以4.8mg/kgh-1（2.1-13mg/kgh-1）持續(xù)靜滴。丙泊酚的平均劑量為（3.6-108g），持續(xù)時間平均為3天（1-9天）。有一例病人使用丙泊酚9天，總劑量達(dá)到108g，只出現(xiàn)無癥狀的甘油三酯血癥，沒有橫紋肌溶解。中樞性的2激動劑可樂定降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。譫忘：受到持續(xù)關(guān)注概念：譫亡是一種急性而頑固的認(rèn)知和意識功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達(dá)到20-80%，其中尤以接受機(jī)械通氣的病人常見。發(fā)生譫亡后，其6個月的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。發(fā)生譫亡的多危險因素傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。譫亡治療：常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡。中樞性的2激動劑可顯著降低譫亡的發(fā)生率。氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長時間的殘余睡眠.198