科學(xué)合理用血的含義

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：科學(xué)合理應(yīng)用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴(yán)重狀況而不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。第一頁(yè)，共48頁(yè)。血液管理學(xué)

血液管理（bloodmanagement):

血液管理是通過整合所有可以使用的技術(shù)減少輸注或不輸注異體血，進(jìn)而改善患者預(yù)后的一種理念。是一種以患者為中心，多學(xué)科、多模式、有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行診療的方法。它不是一種“替代”的治療方法，而是醫(yī)療管理的一種標(biāo)準(zhǔn)。第二頁(yè)，共48頁(yè)。

無輸血醫(yī)學(xué)(bloodlessmedicine):無輸血醫(yī)學(xué)是對(duì)患者進(jìn)行的，不使用異體血，安全有效的，多模式、多學(xué)科的治療方法。無輸血醫(yī)學(xué)和手術(shù)是運(yùn)用藥物和技術(shù)，再不輸用獻(xiàn)血者血液的情況下為患者提供的最好的治療。

血液保護(hù)(bloodconservation):血液保護(hù)是一個(gè)整體概念，包括了以減少患者接觸異體血為目標(biāo)的所有可能的策略。沒有完全拒絕異體血的使用。血液管理已經(jīng)進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主流。它改善了患者的預(yù)后，降低了成本，醫(yī)師也十分滿意，血液管理是一種良好的醫(yī)療管理規(guī)范（goodmedicalpractice)第三頁(yè)，共48頁(yè)。臨床輸血的現(xiàn)狀臨床輸血存在著巨大的習(xí)慣性非醫(yī)學(xué)性差異。例如，一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的研究顯示其輸血率在27%--92%之間。是什么原因?qū)е碌哪?？是不是?jīng)常給患者輸血的醫(yī)師治療的都是危重患者？不是，主要原因是習(xí)慣以及有這種習(xí)慣的醫(yī)師。第四頁(yè)，共48頁(yè)。輸血的危險(xiǎn)性輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時(shí)甚至十分嚴(yán)重，如果不科學(xué)合理使用各種血液制品，就會(huì)危及病人生命。第五頁(yè)，共48頁(yè)。異體輸血給人體造成的危害一、輸血反應(yīng)：1、免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤復(fù)發(fā)率,生存率。2、發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐3、過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡4、溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC第六頁(yè)，共48頁(yè)。異體輸血給人體造成的危害5、微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。6、紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫(kù)血缺凝血因子）。7、移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約0.1%發(fā)生率。第七頁(yè)，共48頁(yè)。異體輸血給人體造成的危害8、其它副作用：抗凝劑過量：出血。低鈣驚厥：手足搐搦，抽風(fēng)，腦缺氧。高血鉀：心率減慢，心肌收縮力，心跳驟停。酸中毒：對(duì)各重要臟器都有損害。心衰，肺水腫等第八頁(yè)，共48頁(yè)。異體輸血傳染的疾病一、病毒性經(jīng)血傳染疾病1.肝炎病毒6.人類細(xì)小病毒2.巨細(xì)胞病毒7.雅克氏病毒3.EB病毒8.單純瘡疹病毒4.麻疹病毒9.艾滋病毒5.成人T細(xì)胞白血病病毒（美國(guó)最近還爆發(fā)了可經(jīng)血傳播的西尼羅河病毒）第九頁(yè)，共48頁(yè)。異體輸血傳染疾病二、非病毒性經(jīng)血傳染疾病1.梅毒6.絲蟲病2.瘧疾7.巴貝蟲病3.斑疹傷寒8.錐蟲病4.沙門氏菌9.麻風(fēng)5.布魯氏菌第十頁(yè)，共48頁(yè)。輸血傳播病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)輸血風(fēng)險(xiǎn)主要來自：1.常規(guī)篩查病毒的漏檢：病毒感染者“窗口期”獻(xiàn)血病毒變異免疫沉默性感染人工操作錯(cuò)誤2.某些已知病毒未檢測(cè)：如CMV、B19、HTLV、Prion等3.未知病毒:出現(xiàn)新病毒,如WNV、SARS?第十一頁(yè)，共48頁(yè)?，F(xiàn)行對(duì)策推行無償獻(xiàn)血（安全性增加5-10倍）嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會(huì)保障制度根本對(duì)策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究第十二頁(yè)，共48頁(yè)。臨床輸血原則1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血。

要做到“不可替代時(shí)選擇”原則、滿足生理需要原則、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則。第十三頁(yè)，共48頁(yè)。

2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。第十四頁(yè)，共48頁(yè)。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。

2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。

3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定第十五頁(yè)，共48頁(yè)。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第十六頁(yè)，共48頁(yè)。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。第十七頁(yè)，共48頁(yè)。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南不應(yīng)將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量1、血漿具有傳播HIV，肝炎病毒B、C和其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)。2、在治療低血容量時(shí)，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好3、血漿較貴，晶體液較便宜且沒有傳播傳染病的危險(xiǎn)第十八頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。第十九頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科輸血指南血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注血小板計(jì)數(shù)在10-50×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。CCI>10者為輸注有效第二十頁(yè)，共48頁(yè)。

內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿：用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。普通冰凍血漿主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科輸血指南洗滌紅細(xì)胞用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者。第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科輸血指南冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。各種血液制品的臨床應(yīng)用紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀輻照血液制品第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。紅細(xì)胞輸血原則：不能以Hb高低作為輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主，輸血量不宜過大，血紅蛋白升高到足以緩解臨床癥狀即可。輸注劑量：可根據(jù)預(yù)期達(dá)到的Hb水平進(jìn)行粗略估算，成人一般輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞輸注2U約升高Hb10g/L，而輸注3U洗滌紅細(xì)胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細(xì)胞）。第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。血小板一.非手術(shù)病人

1.無其他止血異?；蚋叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的血小板明顯減少的病人，PLT≤10×109/L。

2.存在其它止血異常（如遺傳性或獲得性凝血障礙）或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等）的病人，PLT＜30×109/L

3.大量輸血致稀釋性血小板減少和體外循環(huán)等情況下引起的急性血小板減少，PLT＜50×109/L

第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。血小板二.有創(chuàng)操作與手術(shù)病人

1.各種有創(chuàng)操作的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：

輕微有創(chuàng)操作PLT＞20×109/L

胸腔穿刺、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢PLT＞50×109/L

腰穿PLT＞50×109/L

第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。血小板

成人急性白血病PLT＞20×109/L

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病PLT＞10×109/L

?大多可承受腰穿而無嚴(yán)重出血并發(fā)癥；骨髓穿刺和活檢操作前一般無需輸注血小板第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。血小板

2.各種手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：

拔牙或補(bǔ)牙PLT≥50×109/L

小手術(shù)、硬膜外麻醉PLT50-80×109/L

正常陰道分娩PLT≥50×109/L

剖腹產(chǎn)PLT≥80×109/L

大手術(shù)PLT80-100×109/L第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。血小板輸注的劑量部頒標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)治療量單采血小板中，血小板含量≥2.5×1011個(gè)。成人每次輸1個(gè)治療量，如嚴(yán)重出血患者，可以一次輸2個(gè)治療量；兒童病人根據(jù)年齡和病情將1個(gè)治療量分為2-4次輸入；新生兒可以輸入成人劑量的1/5-1/10。應(yīng)根據(jù)病情不斷調(diào)整劑量和頻率。第三十頁(yè)，共48頁(yè)。血小板血小板輸注無效的應(yīng)對(duì)措施1.選擇HLA相合的供者2.大劑量IVIG的應(yīng)用3.血漿置換4.免疫抑制劑5.抗纖溶藥物6.自身血小板冰凍保存第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。血漿

1.凝血因子缺乏

2.TTP首選去冷沉淀血漿

3.華法林過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血：FFP

第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。血漿

4.肝臟疾病合并凝血障礙

當(dāng)病人存在活動(dòng)性出血

凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)大于正常對(duì)照1.5倍時(shí)，建議FFP

肝病病人需行外科手術(shù)、肝活檢或靜脈曲張破裂時(shí)，若凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)大于4s，建議FFP第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。血漿5.手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙

病人INR＞1.5或APTT大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，若需外科手術(shù)或侵入性操作，可考慮血漿

病人INR＞1.3時(shí)，若進(jìn)行肝臟穿刺，輸注血漿

輸注血漿致PT延長(zhǎng)不超過1.5倍時(shí)，手術(shù)或侵入性操作是相對(duì)安全的第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。血漿6.大量輸血

病人大量輸血時(shí)需輸注血漿

大量輸血的病人當(dāng)纖維蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延長(zhǎng)大于正常1.5倍，考慮輸注FFP。7.維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。冷沉淀冷沉淀的制備新鮮冰凍血漿，在1℃～6℃封閉狀態(tài)融化后，在1℃～6℃無菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質(zhì)并在1h內(nèi)凍結(jié)而制成的成分血。冷沉淀的主要成分1.豐富的因子Ⅷ2.血管性血友病因子3.纖維蛋白原4.纖維結(jié)合蛋白5.因子ⅩⅢ第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。冷沉淀1.獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥

當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術(shù)，血漿源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)，可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原

2.大量輸血伴出血

當(dāng)單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0g/L以上時(shí)，可同時(shí)輸注冷沉淀第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。冷沉淀

3.FⅩⅢ缺乏癥

用于活躍出血者的止血；

手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈合不良的預(yù)防；

預(yù)防FⅩⅢ缺乏相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)。

FⅩⅢ的半壽期約為9天，血漿水平達(dá)5%就能維持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者輸注1袋/10-20kg冷沉淀即可

第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。冷沉淀

4.血友病A：血漿源制品FⅧ短缺時(shí)可輸注冷沉淀

5.部分類型的血管性血友?。╲WD）：含vWF的血漿源性FⅧ供應(yīng)短缺時(shí)，用于1型vWD（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加壓素）

6.尿毒癥伴止血功能異常：冷沉淀可用于治療出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的病人

7.溶栓治療過度以及原位肝移植出血等第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。冷沉淀輸注劑量每10Kg體重輸注1-1.5袋（每袋80u).1.一般冷沉淀的應(yīng)用劑量是8袋-12袋。2.大量輸血時(shí)，如果纖維蛋白原＜1.10g/L，通常輸10袋冷沉淀。3.對(duì)纖維蛋白原缺乏者，成人劑量一般為16袋/次，維持Fg水平1.05-1.10g/L，每3天輸注1次，需要每天檢測(cè)Fg水平。第四十頁(yè)，共48頁(yè)。輻照血液制品目的預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血相關(guān)移植物抗宿主病發(fā)病率:0.1%-1%;死亡率：＞90%，甚至100%第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。輻照血液制品適應(yīng)征1.免疫功能低下先天性免疫缺陷早產(chǎn)兒