醫(yī)療質(zhì)量管理山東省立醫(yī)院南院濟(jì)南市中區(qū)人民醫(yī)院第一頁，共31頁。醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度第二頁，共31頁。首診負(fù)責(zé)制度門、急診首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：門診病歷、病人投訴住院病房首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：病歷書寫第三頁，共31頁。首診負(fù)責(zé)制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治請會診會診意見請示上級主管醫(yī)師意見按照上級主管醫(yī)師意見進(jìn)行處理責(zé)任、醫(yī)德的體現(xiàn)第四頁，共31頁。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房每日2次主治醫(yī)師查房每日1次主（副）任醫(yī)師查房每周1-2次第五頁，共31頁。三級醫(yī)師查房制度記錄問題病歷中上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄書寫中需要體現(xiàn)什么第六頁，共31頁。討論制度術(shù)前討論制度疑難病例討論制度死亡病歷討論制度第七頁，共31頁。討論時(shí)限討論發(fā)起條件疑難病例討論術(shù)前討論死亡病歷討論關(guān)于討論記錄問題如何在病案上書寫討論記錄第八頁，共31頁。討論制度 死亡討論記錄中需要注意的地方時(shí)間上的一致性醫(yī)囑時(shí)間、討論本上記錄時(shí)間、病歷記錄時(shí)間、體溫單記錄時(shí)間、護(hù)理記錄時(shí)間、死亡通知時(shí)間死亡時(shí)心電圖記錄時(shí)間第九頁，共31頁。危重病人搶救制度

搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險(xiǎn)者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問題注意只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑第十頁，共31頁。危重病人搶救制度搶救分級一般搶救科級搶救院級搶救第十一頁，共31頁。危重病人搶救制度搶救要求搶救記錄搶救記錄中需要注意什么病危通知書病危通知書填寫時(shí)間要具體到分鐘科級搶救以上需要上報(bào)醫(yī)務(wù)科第十二頁，共31頁。查對制度查對制度在醫(yī)療文書中的體現(xiàn)醫(yī)師查對項(xiàng)目查對的意義第十三頁，共31頁。查對制度醫(yī)囑查對制度基本信息查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑中查對制度的體現(xiàn)第十四頁，共31頁。查對制度手術(shù)查對制度入室查對基本信息重要的查對：患者基本信息麻醉方法手術(shù)部位“左”、“右”術(shù)終查對手術(shù)器械母親、嬰兒入室查對第十五頁，共31頁。查對制度輸血查對制度申請單開具中必須查對的項(xiàng)目血型輸血前九項(xiàng)等等雙查雙簽問題第十六頁，共31頁。臨床用血審核制度審核權(quán)限一般用血科主任審批急診用血可以由主治以上職稱人員審核緊急用血1500ml以上需要上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批山東省立醫(yī)院南院第十七頁，共31頁。會診制度急會診程序電話會診登記本記錄書寫時(shí)間具體到分鐘急會診接電話后到達(dá)會診科室時(shí)間10分鐘平會診程序會診登記本及記錄書寫時(shí)間具體到小時(shí)必須經(jīng)過上級醫(yī)師認(rèn)可才可邀請會診

平會診在24小時(shí)內(nèi)完成第十八頁，共31頁。會診制度請會診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間請會診原因會診要求需要解決問題會診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間會診原因檢查結(jié)果治療建議第十九頁，共31頁。手術(shù)分級制度手術(shù)分級各級醫(yī)師可以完成的手術(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師第二十頁，共31頁。哪些手術(shù)需要審批？年齡手術(shù)級別特殊人群器官切除致殘手術(shù)新技術(shù)項(xiàng)目第二十一頁，共31頁。手術(shù)審批程序科室討論后填寫《手術(shù)審批表》表格科主任簽字同意大外科主任簽字同意醫(yī)務(wù)科審核同意分管院長、院長同意第二十二頁，共31頁。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范病歷中必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的項(xiàng)目病歷歸檔時(shí)間病歷中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的問題第二十三頁，共31頁。交接班制度交接班記錄交接班實(shí)行方法第二十四頁，共31頁。什么條件下需要交接班什么條件下需要書寫交接班記錄交接班記錄書寫注意事項(xiàng)第二十五頁，共31頁。分級護(hù)理制度特級護(hù)理隨時(shí)搶救的患者一級護(hù)理重癥患者大手術(shù)后二級護(hù)理病情較重三級護(hù)理康復(fù)期第二十六頁，共31頁。知情同意書1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，或患者體質(zhì)特殊、病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。應(yīng)向患者、家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術(shù)知情同意書。

2、在患者診治過程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費(fèi)藥物使用、貴重藥品使用等對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對治療的意愿。

第二十七頁，共31頁。3、自動(dòng)出院者、放棄治療者必須有患者、家屬簽字。若病員偷跑出院在三日后無法取得聯(lián)系者算自動(dòng)出院，需在病程記錄中說明情況。4、各項(xiàng)知情同意書必須要有患者、家屬簽名及捺印。相關(guān)醫(yī)生簽名。第二十八頁，共31頁。告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知四項(xiàng)：第二十九頁，共31頁。對知情同意的認(rèn)識并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、相對可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù)知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？第三十頁，共31頁。常見的知情同意書