主要內(nèi)容護(hù)理措施、評(píng)價(jià)疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理問(wèn)題第一頁(yè)，共29頁(yè)。相關(guān)知識(shí)

絨毛膜癌，簡(jiǎn)稱絨毛癌，是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中惡性程度最高的腫瘤。早期可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織或器官。絕大多數(shù)與妊娠有關(guān)，分別繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或正常分娩之后。也有報(bào)道認(rèn)為可以直接由孕卵發(fā)生，甚至極個(gè)別來(lái)自畸胎瘤內(nèi)所含卵子的滋養(yǎng)葉成分。第二頁(yè)，共29頁(yè)。病理

絨毛癌多數(shù)原發(fā)于子宮，子宮不規(guī)則增大，癌腫可突入宮腔或穿破宮壁而至闊韌帶或腹腔。鏡下滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛，且極度不規(guī)則增生，絨毛結(jié)構(gòu)消失。第三頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）

a，不規(guī)則陰道流血為絨癌最早、最常見的癥狀b，子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大c，卵巢黃素化囊腫d，腹痛一般無(wú)腹痛。e，轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺部最多發(fā)（占80%），陰道次之，腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因。第四頁(yè)，共29頁(yè)。輔助檢查

血尿HCG測(cè)定

組織學(xué)檢查

出現(xiàn)肺部、腦部轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)，作相應(yīng)的檢查第五頁(yè)，共29頁(yè)。處理原則它多以化療為主，手術(shù)和放療為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育能力。若需切除子宮應(yīng)盡量保留卵巢，一般主張手術(shù)前先化療，病情穩(wěn)定再手術(shù)，減少手術(shù)干擾而引起的病灶擴(kuò)散，尤其是盆腔轉(zhuǎn)移者。肝腦轉(zhuǎn)移的重癥病人，除上述治療外，可加用放射治療。第六頁(yè)，共29頁(yè)。病情介紹37床吳曉紅女性、45歲、工人、高中文化主訴確診為絨毛膜癌10月余為繼續(xù)治療于2017-2-14入院，患者去年5月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，故至豐城市中醫(yī)院行B超檢查：子宮增大，子宮內(nèi)膜明顯增厚，回聲稍雜亂，建議診刮。術(shù)后病理報(bào)告：宮腔惡性腫瘤。第七頁(yè)，共29頁(yè)。病情介紹

2016年8月在我院婦產(chǎn)科行分段診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理考慮為滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，血清絨毛膜促性腺激素測(cè)定（稀釋）25061.5mIU/ml，診斷為：1、絨毛膜癌三期，2、糖尿病，胸部CT提示：兩肺部多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，于9月5日在常規(guī)消毒下行PICC置管術(shù)，給予長(zhǎng)春瑞賓+5FU聯(lián)合放線菌素化療3周期，化療后HCG明顯下降，但出現(xiàn)4°口腔粘膜反應(yīng)。2016年11月，改紫杉醇脂質(zhì)體+順鉑與依托泊苷每周交替方案治療，未見明顯毒副反應(yīng)，之后復(fù)查HCG，仍高，再行長(zhǎng)春瑞濱+放線菌素+氟尿嘧啶化療，化療后出現(xiàn)3°口腔粘膜反應(yīng)。2017年1月復(fù)查hcg仍高，又行長(zhǎng)春瑞濱+放線菌素+氟尿嘧啶化療。第八頁(yè)，共29頁(yè)。病情介紹本次于2017-2-14再次入我科行化療，目前患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)腹痛、腹脹，睡眠尚可，大小便正常。入院查體患者精神可，神志清楚，T36.7℃，P76次/分，R20次/分，BP122/76mmHg,口腔糜爛，無(wú)淋巴結(jié)腫大、皮膚鞏膜未見黃染。第九頁(yè)，共29頁(yè)。病情匯報(bào)第十頁(yè)，共29頁(yè)。診療計(jì)劃二級(jí)護(hù)理軟食完成三大常規(guī)檢查：血液分析+血型、尿液分析、大便常規(guī)、血HCG值，了解患者一般情況。檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白了解患者血糖控制水平。長(zhǎng)春瑞濱+放線菌素+氟尿嘧啶方案化療第十一頁(yè)，共29頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查第十二頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理評(píng)估體溫表入院評(píng)估表跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表3分中危壓瘡危險(xiǎn)因素23分疼痛評(píng)估表1分輕度疼痛（口腔）自理能力評(píng)估90分--輕度功能障礙疲乏量表4分--中度貧血分度Hb92g輕度尿量每天有2000ml左右,無(wú)排尿困難睡眠每天睡眠6-8小時(shí)，無(wú)睡眠障礙導(dǎo)管PICC2分第十三頁(yè)，共29頁(yè)?；颊呷朐鹤o(hù)理評(píng)估表第十四頁(yè)，共29頁(yè)。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。第十六頁(yè)，共29頁(yè)。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理診斷焦慮恐懼：與健康狀況有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與糖尿病及癌腫機(jī)體過(guò)度消耗有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病、化療引起白細(xì)胞減少及PICC導(dǎo)管有關(guān)體液不足：與化療所致的惡心、嘔吐、液體丟失有關(guān)潛在并發(fā)癥：口腔黏膜潰爛自我形象紊亂：與化療所致的脫發(fā)有關(guān)癌因性疲乏與疾病慢性消耗有關(guān)第十九頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施2017-2-14P1:焦慮：與獲知癌癥，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者接受所患疾病，焦慮減輕護(hù)理措施:1、介紹病室環(huán)境及同室的病友，消除陌生感

2、介紹住院規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任

3、講解與疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹化療的注意事項(xiàng)及預(yù)后良好的病例緩解緊張

4、經(jīng)常與病人交流和溝通，心理護(hù)理、建立良好的的護(hù)患關(guān)系護(hù)理評(píng)價(jià)：2017-2-16-16時(shí)患者能接受自己的病情，焦慮減輕。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。2017-2-16P2:體液不足：與化療所致的惡心、嘔吐、食欲減退、液體丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者惡心、嘔吐減輕

護(hù)理措施:1、遵醫(yī)囑泮托拉唑及托烷司瓊靜脈滴注行止吐治療

2、進(jìn)食少量多餐，給予易消化清淡食物，如稀飯、面條等。

3、保持環(huán)境清潔、無(wú)異味、嘔吐后及時(shí)漱口、清潔面部

4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2-18患者稍感惡心、無(wú)嘔吐第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。2017-2-16P3:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與糖尿病及癌腫機(jī)體過(guò)度消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者配合飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施:1、指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋、瘦肉等，進(jìn)食新鮮水果蔬菜等，補(bǔ)充維生素類。

2、指導(dǎo)病人食不油膩的，高營(yíng)養(yǎng)的，易與咀嚼的食物，如魚，蛋、排骨湯，注意少量多餐。

3、創(chuàng)造清潔、舒適的就餐環(huán)境。4、遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖在正常水平。。護(hù)理評(píng)價(jià)：2月25日患者情緒穩(wěn)定，已督促其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素及蛋白質(zhì)第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。2017-2-16P4:有感染的危險(xiǎn)：與化療引起的白細(xì)胞減少及管道的植入有關(guān)目標(biāo)：患者無(wú)感染的發(fā)生措施:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，如有異常及時(shí)處理。

2、保持PICC導(dǎo)管敷料清潔干燥，在進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作

3、穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管應(yīng)妥善，每次換藥和沖管過(guò)程中仔細(xì)觀察現(xiàn)有的長(zhǎng)度與置管的長(zhǎng)度是否相符

4、保持外陰清潔，防止感染。

5、不要去人多的地方，避免受涼，必要時(shí)對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離。評(píng)價(jià)：2月27日患者無(wú)感染的發(fā)生第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。2017-2-16

P5:癌因性疲乏：與疾病長(zhǎng)期慢性消耗、貧血有關(guān)目標(biāo)：患者疲乏癥狀減輕或消失。措施1、對(duì)待患者熱情，主動(dòng)問(wèn)候其疼痛、飲食及睡眠情況。

2、提供生活的照顧，患者臥床休息，，將生活用品放置在患者能取用的地方，減少活動(dòng)消耗，活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意跌倒。3、遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，提高活動(dòng)耐力。

4、做好基礎(chǔ)防護(hù)，給予護(hù)欄，防墜床。5、指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，清淡飲食。評(píng)價(jià)：2月27日患者自訴疲乏癥狀減輕，疲乏量表評(píng)3分變?yōu)檩p度。第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。2017-2-17P6:潛在并發(fā)癥：口腔黏膜潰爛目標(biāo)：1、病人口腔粘膜保持完整，可進(jìn)食。

措施：1、指導(dǎo)病人餐后漱口，尤其在化療期間。

2、告訴病人不用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙，進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

3、告訴病人口腔黏膜潰瘍只是暫時(shí)現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人進(jìn)食、進(jìn)水、進(jìn)藥

4、化療前遵醫(yī)囑口服沙利度胺，預(yù)防口腔炎的發(fā)生評(píng)價(jià)：2月27日患者出現(xiàn)1°口腔粘膜反應(yīng)，但不影響其進(jìn)食。第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。2017-2-17P7:自我形象紊亂：與化療所致的脫發(fā)有關(guān)目標(biāo)

1、患者能正確認(rèn)識(shí)身體外表的改變

措施:1、指導(dǎo)患者改善個(gè)體形象的方法，如合體的衣著，恰當(dāng)?shù)男揎棧骷侔l(fā)。

2、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，了解患者對(duì)有關(guān)治療、預(yù)后的真實(shí)想法。

3、在病人需要時(shí)給予幫助，使其對(duì)未來(lái)充滿信心

4、鼓勵(lì)病人聽慢音樂(lè)，輕松愉快的音樂(lè)，使其對(duì)未來(lái)充滿信心。

評(píng)價(jià)：2月27日患者無(wú)自卑感，能正確認(rèn)識(shí)病情。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。