病史患者李某女64歲農(nóng)民主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶痛1月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前1月余受涼后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明顯伴胸悶痛、喘息，活動(dòng)后加重，夜間平臥有呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、無(wú)咯血，無(wú)胸痛，無(wú)意識(shí)障礙，曾就診秀嶼區(qū)醫(yī)院，于“左氧氟沙星+美洛西林舒巴坦”聯(lián)合抗感染1周，癥狀無(wú)改善，為進(jìn)一步診治，求診入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便減少，體力及體重下降。第一頁(yè)，共23頁(yè)。體格檢查既往史：有“糖尿病”病史，血糖控制差。體格檢查：T36.5℃,BP80/45mmHg,P114bpm,R28b次/分.神志淡漠，急性面容，半臥位，頸軟，呼吸急促，咽充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音，未聞及干啰音，HR114bpm，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢輕度水腫。第二頁(yè)，共23頁(yè)。輔助檢查

(2016.11.18)血常規(guī)：WBC16.9*109/l，N83.5%，CRP29.9mg/dL,ESR140mm/h,PCT:正常BNP:645pg/ml，肌鈣蛋白0.16ng/ml生化全套：正常糖化血紅蛋白：13.2%結(jié)核抗體（+）腫瘤標(biāo)志物全套：正常。結(jié)核感染T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)：正常。第三頁(yè)，共23頁(yè)。輔助檢查

血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.28，PO256mmHg，PCO228mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min））氧合指數(shù)：193mmHg外院胸部CT提示：雙肺炎癥伴右肺空洞。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，左房負(fù)荷，左室高電壓。第四頁(yè)，共23頁(yè)。胸部CT（11.7）第五頁(yè)，共23頁(yè)。胸部CT（11.15）第六頁(yè)，共23頁(yè)。初步診斷：1、重癥肺炎I型呼吸衰竭2、肺空洞原因待查:結(jié)核？真菌？細(xì)菌？3、2型糖尿病第七頁(yè)，共23頁(yè)。診療計(jì)劃：1、予氧療、拉氧頭孢抗感染、氨溴索化痰、胰島素降糖、平喘及對(duì)癥支持等治療；2、預(yù)約電子氣管鏡檢查；3、擇期評(píng)估治療效果及預(yù)后。第八頁(yè)，共23頁(yè)。支氣管鏡檢查（11.21）第九頁(yè)，共23頁(yè)。11.211、癥狀：入院抗感染治療3天，患者咳痰、咳痰、胸痛胸悶癥狀無(wú)減輕。2、氣管鏡檢查見(jiàn)大量黃色膿性分泌物；?下一步如何調(diào)整？第十頁(yè)，共23頁(yè)。短期內(nèi)病情進(jìn)展加重，影像學(xué)短期出現(xiàn)空洞，感染？氣管鏡檢查提示氣管內(nèi)感染

11.21停用拉氧頭孢，改美羅培南0.5gQ8h繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖第十一頁(yè)，共23頁(yè)。病原學(xué)結(jié)果痰革蘭氏染色涂片提示：大量G+及G-細(xì)菌真菌涂片：未見(jiàn)菌絲及孢子抗酸染色涂片：未見(jiàn)分枝桿菌痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌BALF培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌G實(shí)驗(yàn)（-），GM實(shí)驗(yàn)（-），第十二頁(yè)，共23頁(yè)。肺泡盥洗液（11.23）第十三頁(yè)，共23頁(yè)。指南推薦重癥肺炎A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）碳青霉烯聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中華結(jié)核和呼吸雜志

2016年39卷4期1-26頁(yè)第十四頁(yè)，共23頁(yè)。指南推薦重癥肺炎B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)中華結(jié)核和呼吸雜志

2016年39卷4期1-26頁(yè)第十五頁(yè)，共23頁(yè)。治療10天后隨訪胸部CT第十六頁(yè)，共23頁(yè)。治療10天后隨訪胸部CT第十七頁(yè)，共23頁(yè)。治療10天后隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查WBC6.56*109/L，N65.9%CRP3.16mg/dL,血?dú)夥治觯篜H7.38，PO2102mmHgPCO241mmHg（室溫、吸氧2L/Min）第十八頁(yè)，共23頁(yè)。銅綠假單胞菌，美平的抗菌活性最高碳青霉烯類(lèi)抗生素的對(duì)3233株綠膿桿菌的抗菌活性JInfectChemother,2005,11:64-70第十九頁(yè)，共23頁(yè)。美羅培南具有更多的臨床證據(jù)支持PUBMED上已發(fā)表的與美羅培南培南相關(guān)的文獻(xiàn)有3439多篇；而比阿培南已發(fā)表的文獻(xiàn)僅200多篇美羅培南1994年上市，至今已積累近20年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)；而比阿培南2002年上市，臨床支持證據(jù)有限/pubmedlastupdated:2013-10-14第二十頁(yè)，共23頁(yè)。朱燕等，第十三次臨床藥理大會(huì)論文匯編，P414美羅培南治療下呼吸道的總有效率、