西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院西安市第五醫(yī)院西安市風濕病研究所醫(yī)聯(lián)體成員單位第一頁，共33頁。

國家臨床重點專科（中醫(yī)風濕?。?/p>

協(xié)作科室第二頁，共33頁。ACR-87標準的制定：不利于早期診斷病例對照研究，262例RA，262例其它風濕病RA平均病程7.7年針對病程長、癥狀典型者OA32%SLE20%其他40%PsA4%Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

第三頁，共33頁。ACR-87標準的制定：不利于早期診斷Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

晨僵>1小時，持續(xù)至少6周

多關節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關節(jié)受累，持續(xù)至少6周

手關節(jié)炎，持續(xù)至少6周

對稱性關節(jié)炎，持續(xù)至少6周

類風濕皮下結節(jié)

類風濕因子陽性

X線提示關節(jié)骨質(zhì)破壞等改變第四頁，共33頁。“RA”是最終的結果，其演變過程是可以阻斷的正常/無癥狀臨床前期可能的未分化關節(jié)炎未分化關節(jié)炎RARA的疾病進展臨床表現(xiàn)人數(shù)評估隊列評價指標基于大規(guī)模人群？？？抗CCP治療人群臨床研究臨床研究生物制劑生物學標記物CCP類風濕因子細胞因子遺傳因素臨床數(shù)據(jù)影像學第五頁，共33頁。識別具有持續(xù)性（慢性）或具有侵蝕性的未分

化關節(jié)炎早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷?/p>

“RA”建立新分類標準的目的第六頁，共33頁。受累關節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關節(jié)0

2-10中大關節(jié)1

1-3小關節(jié)2

4-10小關節(jié)3

>10至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2012年RA診斷標準第七頁，共33頁。2010RA分類標準同ACR87標準的區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件第八頁，共33頁。診斷RA必備的條件：未分化關節(jié)炎關節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MR排除其他疾病所致的關節(jié)炎（未分化炎性關節(jié)炎）例：女，30歲，手多關節(jié)（11個）痛1年，無關節(jié)腫脹和壓痛，查RF和抗CCP均強陽性，CRP和ESR正常第九頁，共33頁。其他注意事項：受累關節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關節(jié)和第一跖趾關節(jié)（1stMTP）中大關節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關節(jié)小關節(jié)指：掌指關節(jié)（MCPs)、近端指間關節(jié)（PIPs）、第一指間關節(jié)（1stIP）

、跖趾關節(jié)2-5（MTP2-5）

、腕關節(jié)第十頁，共33頁。0分1分2分3分5分關節(jié)受累1個中/大的關節(jié)2-10個中/大關節(jié)1-3個小關節(jié)4-10個小關節(jié)＞10個小關節(jié)血清學RF/抗CCP均陰性至少一個陽性，滴度≤3倍正常高值至少一個陽性，滴度＞3倍正常高值滑膜炎持續(xù)時間＜6周≥6周

急性期反應物CRP和ESR均正常CRP或ESR異常每項評估中，取病人符合條件的最高分，例如，患者有5個小關節(jié)和4個大關節(jié)受累，“受累關節(jié)”評分為4分第十一頁，共33頁。滿足兩項必須標準：至少一個關節(jié)滑膜炎+除外其它疾?。ㄎ捶只仔躁P節(jié)炎）有無典型侵蝕改變關節(jié)受累數(shù)

血清陽性CRP/ESR病程新標準使用的流程第十二頁，共33頁。病例：

女，45歲，手PIP、MCP和腕關節(jié)腫痛6周，RF++++，晨僵40分鐘

ANA1:320(+)，抗SSA(+)，有口眼干2年排除其它疾病:未分化關節(jié)炎第十三頁，共33頁。病例：

女，25歲，右腕關節(jié)腫痛2年，RF/CCP(-)，ESR/CRP正常，X光平片腕關節(jié)間隙均勻狹窄典型影像學改變第十四頁，共33頁。病例：

女，30歲，左膝關節(jié)腫痛1年，RF和抗CCP均強陽性，CRP和ESR異常，影像學無骨侵蝕改變？新標準的不足第十五頁，共33頁。1RA治療的時機：RA一經(jīng)診斷就應使用傳統(tǒng)的DMARDs治療。2RA治療的目標：盡可能在較短的時間內(nèi)（一般3-6個月左右）達到臨床緩解或低度活動。如果未能達標，應每1-3月隨診一次，根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案。3對于活動性RA患者，MTX應作為治療方案中首選的DMARDs藥物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作為DMARDs首選的藥物包括來氟米特、生物制劑等。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，2010第十六頁，共33頁。5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物。6糖皮質(zhì)激素可與其它DMARDs藥物聯(lián)合短期應用于初始治療階段。7生物制劑使用（1）：如最初DMARDs方案治療未能達標，或有預后不良因素的患者應考慮加用生物制劑。當預后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng)DMARDs藥物。8生物制劑使用（2）：對MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應加用生物制劑。目前經(jīng)驗首選TNF抑制劑，并與MTX聯(lián)合使用；第十七頁，共33頁。9當一種TNF抑制劑治療無效時，可選用另一種TNF抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。10難治性RA患者并對生物制劑和傳統(tǒng)DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物治療。11盡管有預后不良因素的患者受益更大，但對于每一個RA患者我們都應當采用早期強效的藥物治療策略。第十八頁，共33頁。12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時。13如果病人病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與病人商量，謹慎調(diào)整減量MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs。14有預后不良因素存在的患者，應考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療。15在調(diào)整治療方案時，除疾病的活動情況，還要考慮有無進行性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性等因素。第十九頁，共33頁。達到臨床緩解或低活動度為首要目標MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目標治療（Treat-to-Target）第二十頁，共33頁。第1步診斷RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用來氟米特使用MTX沒有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉(zhuǎn)入第2步否在3-6個月內(nèi)達標是繼續(xù)原方案短期聯(lián)合低或高劑量糖皮質(zhì)激素±±第二十一頁，共33頁。第2步第1步治療失敗單獨使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(±糖皮質(zhì)激素)加用TNF拮抗劑有預后不良因素無預后不良因素第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步無在3-6個月內(nèi)達標是繼續(xù)治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞否在3-6個月內(nèi)達標第二十二頁，共33頁。第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它生物制劑在3-6個月內(nèi)達標是繼續(xù)治療否第3步生物制劑±傳統(tǒng)DMARD第二十三頁，共33頁。藥物選擇-MTX：活動性RA首選之一MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-15mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）療效更好，有細胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量口服療效不佳或胃腸副作用明顯時可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.第二十四頁，共33頁。藥物選擇：其它傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇LEF、SSZ等抗瘧藥，聯(lián)合用藥時抑制骨破壞不肯定雷公藤多甙？JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.第二十五頁，共33頁。MTX+TNFa拮抗劑是治療RA的金標準

（GoldenStandardTherapy）近十年RCT臨床研究：JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumatic