歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.042016年5月份院感質(zhì)量檢查通報時間：2021.02.04創(chuàng)作：歐陽育^科室：根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，本月院感辦對全院各臨床、醫(yī)技科室及院感重點部門進行了檢查及抽查，對檢查及抽查中存在的問題現(xiàn)場反饋給科主任、護士長及陪檢人員，對存在問題進行整改，現(xiàn)將情況通報如下：主要存在問題及得分:科室主要存在問題扣分得分外科醫(yī)療99.5護理1.個別護士進治療室未戴口罩0.5骨科醫(yī)療.院感手冊5月份相關內(nèi)容未記錄.未及時組織院感知識培訓199神經(jīng)外科醫(yī)療0100骨、神經(jīng)外科護理1.上月存在問題整改不到位（加藥后液體未及時蓋瓶口貼）0.599.5內(nèi)一科醫(yī)療1.院感知識培訓簽名不全0.598.5護理.個別護士進治療室未戴口罩.院感手冊4-5月份相關內(nèi)容未記錄1內(nèi)二科醫(yī)療1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599護理1.治療車上未配速干手消毒劑0.5內(nèi)三科醫(yī)療1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599.5內(nèi)四科醫(yī)療1.院感手冊第季度院感知識考核記錄未記錄0.599.5內(nèi)三、內(nèi)四科護理1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599.5中醫(yī)科醫(yī)療99.5護理1.提問含氯消毒劑更換時間、配制方法、濃度等回答不全0.5五官科醫(yī)療1.耳鼻喉科門診電動吸引器污水瓶未及時傾倒0.599護理1.壓脈帶不清潔0.5兒科醫(yī)療1.治療性應用抗生素標本送檢統(tǒng)計不及時0.599護理1.盛放體溫表、壓脈帶方盤超有效期0.5歐陽育創(chuàng)編2021.02.04 歐陽育創(chuàng)編2021.02.04

婦產(chǎn)科醫(yī)療1.門診流產(chǎn)室紫外線燈管消毒記錄不及時0.599.5護理急診科醫(yī)療1.院感手冊5月份相關內(nèi)容未記錄0.598.5護理.感染性醫(yī)療廢物中混有生活垃圾.負壓吸儀器表面有灰塵1手術室.院感手冊中科室醫(yī)院感染管理小組成員名單未填寫.手術間內(nèi)開啟棉球未標注開啟時間199產(chǎn)房1.空氣消毒機表面有灰塵0.599.5血液透析室1.盛放壓脈帶方盤無消毒標識0.599.5供應室1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599.5防保科1.接種室物品多、桌面不清潔0.599.5檢驗科.紫外線消毒記錄不及時.醫(yī)療廢物交接記錄簽名不及時199胃鏡室1.院感自查報表未及時上報0.599.5放射科1.4月份院感報表未及時上報0.599.5超聲科0100心電圖室0100口腔科1.開啟棉簽超有效期0.599.5歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04附表：各科室院感質(zhì)量檢查成績匯總圖院感辦2016年5月31日2016年5月份院感質(zhì)控分析及持續(xù)改進記錄一、本月質(zhì)控重點：1、對4月份存在問題整改情況進行追蹤；2、組織管理：科室院感組織、制度、職責，院感知識培訓3、消毒滅菌與管理4、醫(yī)療廢物管理5、院感專項檢查歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04二、上月存在問題落實整改3月份存在問題32項次，整改31項次，整改落實率97%。整改不到位的科室是骨神經(jīng)外科護理。三、各科室主要存在問題1、院感監(jiān)控組織管理及培訓：各科室重視醫(yī)院感染管理，監(jiān)控小組認真履行職責，定期組織培訓及考試，但部分科室院感小組活動記錄（院感管理手冊）不規(guī)范、不及時，如骨科醫(yī)療、內(nèi)一科護理、內(nèi)四科醫(yī)療、急診科醫(yī)療、手術室；部分科室院感知識培訓不及時，提問相關內(nèi)容回答不全，如骨科醫(yī)療、內(nèi)一科醫(yī)療、內(nèi)二科醫(yī)療、內(nèi)三科醫(yī)療、內(nèi)三內(nèi)四科護理、中醫(yī)科護理、供應室。2、消毒滅菌與隔離：本月不存在含氯消毒劑濃度監(jiān)測不足及監(jiān)測記錄不及時情況；少數(shù)科室個別護士進治療室不戴口罩，如外科護理、內(nèi)一科護理；少數(shù)科室存在物體表面不清潔現(xiàn)象，如急診科護理、五官科護理、產(chǎn)房、防?？疲簧贁?shù)科室存在紫外線消毒記錄不及時、不規(guī)范，如門診流產(chǎn)室、檢驗科；物品超有效期及無消毒標識的科室有兒科護理、血液透析室、口腔科。3、醫(yī)療廢物管理：大部分科室醫(yī)療廢物交接記錄及時，按要求分類包裝，規(guī)范處置，個別科室存在醫(yī)療廢物交接記錄護士簽名不及時現(xiàn)象，生活垃圾與醫(yī)療廢物混放等，如：內(nèi)一科護理、五官科護理、兒科護理。4、院感專項督導檢查：歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04本月繼續(xù)按照《醫(yī)院感染管理專項督導檢查表（縣級醫(yī)院）》相關內(nèi)容及針對3月底市級院感專家來我院督查時存在的問題進行檢查整改。市院感專家督查時反饋的問題：一是血液透析室速干手消毒劑配備不足，未設置窗口期專用透析機；二是口腔科無菌干棉球打開使用時間超過24小時，小型滅菌器生物監(jiān)測每月一次不符合要求；三是內(nèi)窺鏡室清洗消毒與診療工作未分開，未配備高壓水槍；四是產(chǎn)房布局流程不合理，無隔離分娩及隔離待產(chǎn)室；五是手術室手術器械不符合規(guī)范要求，未做到集中供應；六是消毒供應室布局流程不合理。針對以上存在問題進行整改，因條件所限，除內(nèi)窺鏡室存在問題未整改到位外，其他問題全部整改。四、院內(nèi)感染及抗生素使用情況：本月出院病人1001人次，發(fā)生醫(yī)院感染病例0例，感染率0。本月接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者115例，微生物標本送檢39例，標本送檢率34%；本月接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者2例，微生物標本送檢0例，標本送檢率0。本月未檢出多重耐藥菌感染病例。五、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況：5月17日檢驗科、院感辦對醫(yī)院感染重點科室進行了環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，共采樣31份，包括重點科室物體表面（治療室工作臺面、儀器表面等）采樣18份，消毒液采樣1份、滅菌物歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04品（手術器械、腹腔鏡等）采樣6份、消毒后胃鏡1份、透析液入、出口、反滲水、置換液各采樣1份，陰性對照1份，5月19日檢驗科監(jiān)測結(jié)果報告，全部合格，合格率31/31義100%=100%。七、存在問題原因分析:1、部分科室主任、護士長及院感兼職醫(yī)生、兼職護士對科室工作人員要求不嚴格，相關記錄不全或不及時。2、科室因住院病人多，工作繁忙，對院感工作存在制度執(zhí)行不嚴格、不到位的情況。八、整改措施：1、對檢查中存在的問題現(xiàn)場反饋給科主任、護士長及陪檢人員，對能立即整改的問題立即整改，對不能立即整改的限期整改，并形成書面材料下發(fā)科室，進行整改、驗證，使院感質(zhì)量得以持續(xù)改進。2、科室院感質(zhì)控小組按照醫(yī)院感染管理相關制度做好院感質(zhì)控各項工作并做好記錄，加強院感知識學習，每月組織一次，并做好記錄。3、嚴格消毒隔離制度，嚴格無菌技術操作規(guī)程，杜絕差錯事故發(fā)生。4、對存在問題整改不到位的科室，院感辦協(xié)助制定整改措施將存在問題逐步進行整改。5、注意做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，希望各科室從預防院內(nèi)感染最簡單有效地方法一手衛(wèi)生開始重點質(zhì)控，使手衛(wèi)生依從性不斷提高。歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04 歐陽育創(chuàng)編2021.0