起搏系統(tǒng)簡介脈沖發(fā)生器：參數(shù)設(shè)置不當/電路元件故障/導(dǎo)線連接不當電極相關(guān)：絕緣層破裂/電極斷裂導(dǎo)線與心肌接觸問題：導(dǎo)線脫位/接觸不良第一頁，共75頁。病人的心律被加工于時間間期特殊功能參數(shù)設(shè)置“不變”的起搏程序融合成起搏心電圖任何起搏心電圖,雖然表現(xiàn)千變?nèi)f化,但實質(zhì)是起搏心電圖分析第二頁，共75頁。

感知：過感知或感知不良？起搏：無奪獲或無輸出？時間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期）

結(jié)論:假象？故障？(有條件的話,用其他方式再輔助驗證,如X線透視,程控儀測試等)解釋假象或排除故障起搏故障心電圖分析第三頁，共75頁。感知不良VVI/60,VRP310ms-有心臟的除極存在于起搏器的不應(yīng)期外，而未被起搏器所“看見”第四頁，共75頁。VVI/60起搏良好，偶有感知不良和過感知現(xiàn)象感知不良故障原因感知靈敏度設(shè)置不當電極植入急性期電極位置不良絕緣層破裂脈沖發(fā)生器感知元件故障故障排除降低感知靈敏度設(shè)置（使之更靈敏）等待急性期結(jié)束重新放置電極位置重新更換電極更換脈沖發(fā)生器第五頁，共75頁。過感知-非心臟除極的電信號被起搏器所“看見”VVI/70第六頁，共75頁。AAI/90心房起搏良好，間歇性過感知現(xiàn)象心房低限頻率間歇性感知遠場R波后重整過感知現(xiàn)象第七頁，共75頁。心室過感知故障原因感知靈敏度設(shè)置不當肌電干擾電極斷裂絕緣層破裂脈沖發(fā)生器感知元件故障故障排除提高感知靈敏度設(shè)置（使之不太靈敏）改為雙極感知更換電極更換電極更換脈沖發(fā)生器

第八頁，共75頁。感知不良,起搏良好,VOO模式VOO模式第九頁，共75頁。起搏不良-在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟除極的現(xiàn)象VVI/60第十頁，共75頁。VVI/70,VRP330ms

感知良好，起搏間歇性不良，SRS起搏間歇性不良第十一頁，共75頁。心室間歇失奪獲故障原因輸出能量低絕緣層破裂藥物導(dǎo)致電極脫位故障排除重新程控輸出電壓/脈寬在安全倍數(shù)范圍重新連接平衡藥物治療與起搏器輸出能量，必要時調(diào)整治療方案需更換電極位置第十二頁，共75頁。

心房失奪獲故障原因程控輸出過低電極脫位絕緣層破裂藥物影響故障排除增加輸出電壓/脈寬X線影像觀察，必要需更換位置測試電極阻抗，必要時需更換電極平衡藥物治療與起搏器功能，可適當調(diào)整起搏器輸出第十三頁，共75頁。

無心房輸出(DDD)故障原因電極斷裂脈沖發(fā)生器與電極連接不當輸出能量太低元件故障故障排除測量電極阻抗，必要時需更換電極重新連接隨訪并調(diào)整為合適的輸出測試脈沖發(fā)生器，必要時需更換第十四頁，共75頁。下圖中起搏器工作是否正常？AOOmoderate60.第十五頁，共75頁。DDDR70/120，PAV/SAV200/170ms，輸出均為5v/0.5ms心房感知不詳，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；3和4之間的現(xiàn)象為VSP（110ms）第十六頁，共75頁。下圖中起搏器工作是否正常？起搏器工作正常(模式轉(zhuǎn)換)2：1傳導(dǎo)阻滯；縮短PVARP，盡可能保證文氏傳導(dǎo)。第十七頁，共75頁。下圖中起搏器工作是否正常？起搏器工作正常，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象(竇速)必要時調(diào)整PVARP。第十八頁，共75頁。

非競爭性心房起搏（NCAP）

300ms間期第十九頁，共75頁。DDI起搏，沒有心房跟蹤有PAV間期;沒有SAV間期第二十頁，共75頁。文氏現(xiàn)象發(fā)生表現(xiàn)：SAV間期逐漸延長，直至脫落一個P波心房率超過上限跟蹤頻率解決方案：改變不同的上限跟蹤頻率可調(diào)整發(fā)生此現(xiàn)象的情況第二十一頁，共75頁。下圖中起搏器工作是否正常？

您可能想把什么功能設(shè)為On？NormalDDDfunction.PVCissensedandrestartstheV-Ainterval.PVCResponseisnominally.第二十二頁，共75頁。下圖中起搏器工作是否正常？DeviceisprogrammedtoVVI;rate60.第二十三頁，共75頁。雙腔起搏器心電圖分析心房奪獲消失起搏器介導(dǎo)心動過速ＡＲ第二十四頁，共75頁。雙腔起搏器心電圖分析P波未感知第二十五頁，共75頁。雙腔起搏器心電圖分析功能性心室不奪獲

心房心室感知均消失第二十六頁，共75頁。雙腔起搏器心電圖分析心房奪獲消失ARAR第二十七頁，共75頁。問題：患者心房率130bpm，III0AVB，為何AV間期規(guī)律延長？病例1第二十八頁，共75頁。病例1第二十九頁，共75頁。問題：患者心房率130bpm，III0AVB，為何規(guī)律出現(xiàn)AR？

AR:AtrialRefractory心房不應(yīng)期感知病例22：1傳導(dǎo)第三十頁，共75頁。病例2第三十一頁，共75頁。病例1-2答案：上限頻率行為——文氏現(xiàn)象與2:1阻滯第三十二頁，共75頁。怎樣才能使文氏現(xiàn)象首先發(fā)生？確保TARP﹤上限跟蹤頻率間期，通過：縮短房室間期（SAV/PAV）設(shè)定頻率適應(yīng)性房室間期(RA-AV)縮短心室后心房不應(yīng)期（PVARP）

1:1跟蹤文氏現(xiàn)象2:1阻滯

低限頻率 上限跟蹤頻率2:1阻滯點(TARP決定)第三十三頁，共75頁。上限頻率行為---文氏現(xiàn)象和2:1阻滯低限頻率心房率心室率上限跟蹤頻率心室率1:1跟蹤心房文氏點2:1阻滯點第三十四頁，共75頁。PVARP文氏現(xiàn)象上限跟蹤頻率間期低限頻率間期期{ASASARAPVPVPVPTARPSAVPAVPVARPSAVPVARP不應(yīng)期感知，不觸發(fā)心室跟蹤心室起搏受上限跟蹤頻率限制心電圖表現(xiàn)為AV間期延長TARPTARPSAV—感知的AV間期PAV—起搏的AV間期PVARP—心室后心房空白期第三十五頁，共75頁。每隔一個P波都會進入不應(yīng)期且不觸發(fā)心室起搏上限跟蹤頻率間期低限頻率間期期{ASASVPVPARARSAVPVARPSAVPVARPTARPTARP2:1阻滯第三十六頁，共75頁。上限頻率行為產(chǎn)生原理1:1房室跟蹤2:1現(xiàn)象心房率更快，相隔一個P波落入不應(yīng)期，不引發(fā)心室起搏。文氏現(xiàn)象第三十七頁，共75頁。DDD60/120，PAV/SAV150/120ms問題：為何Ap和Vp脈沖之間總會出現(xiàn)QRS波？病例3心室安全起搏VentricularSafetyPacing(VSP)第三十八頁，共75頁。

心室安全起搏（VSP）臨床問題：交叉感知是感知對立心腔傳導(dǎo)的起搏刺激，它會導(dǎo)致不應(yīng)有的起搏器反應(yīng)。例如，假抑制假抑制第三十九頁，共75頁。心室安全起搏（VSP）原理：從心房起搏到心室激動的傳導(dǎo)時間通常長于110ms目的：防止“噪音”干擾引起的抑制如何工作：在一個心房起搏后，會開啟一個110毫秒的心室安全起搏窗口，若起搏器感知到心室事件，起搏器就會第110毫秒發(fā)放一個心室起搏脈沖。PAV110ms第四十頁，共75頁。VSP的心電圖特點PVARPAVPVARPPVARPAV110ms

心室感知心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏起搏房室間期PAV為110ms切記：VSP一定是有心房脈沖發(fā)放下才會運作的功能。第四十一頁，共75頁。問題：1、為何出現(xiàn)快速的心室起搏？

2、為何AR（P波感知）后會出現(xiàn)AP?病例4起搏器介導(dǎo)心動過速干預(yù)(PacemakerMediumTachyIntervention)第四十二頁，共75頁。病例4第四十三頁，共75頁。

起搏器介導(dǎo)心動過速發(fā)生機制第四十四頁，共75頁。起搏器介導(dǎo)心動過速干預(yù)(PMT)

起搏器介導(dǎo)的心動過速是一種起搏節(jié)律，通常較快，它是由心室事件逆?zhèn)鹘o心房產(chǎn)生的。起搏器介導(dǎo)的心動過速可由下面導(dǎo)致房室失同步的事件引起：室性早搏心房感知不良心房過感知第四十五頁，共75頁。起搏器介導(dǎo)心動過速干預(yù)(PMT)

設(shè)計阻斷起搏器介導(dǎo)的心動過速:在連續(xù)8個Vp-As的間期(即VA<400ms)自動將PVARP延長到400ms1次，使逆?zhèn)鞯腜波落入不應(yīng)期，不引發(fā)心室跟蹤起搏。DDD/60/120VA<400msVA=400ms第四十六頁，共75頁。起搏器介導(dǎo)性心動過速心電圖特征

1、突發(fā)快速、整齊的心室起搏，心室率常在90～130次/分。2、可能由房性期前收縮、室性期前收縮等因素誘發(fā)。3、可突然停止，恢復(fù)雙腔起搏心電圖。4、心室起搏后的逆?zhèn)鱌波常落入心室起搏的波群中而被掩蓋。植入雙腔起搏器患者，在規(guī)律的雙腔起搏/自主心律時，突然發(fā)生規(guī)律、整齊的心室起搏心電圖，應(yīng)高度懷疑起搏器介導(dǎo)性心動過速，該心電圖的主要特征如下：第四十七頁，共75頁。問題：為何不規(guī)律出現(xiàn)PAV間期顯著減少(不等于程控值)？病例5非競爭性心房起搏(Non-CompetitiveAtrialPacing)第四十八頁，共75頁。病例5第四十九頁，共75頁。非競爭性心房起搏(NCAP)不應(yīng)期感知心房事件會觸發(fā)300ms的NCAP間期;將心房起搏推后300ms;為維持相對穩(wěn)定的心室率，PAV

間期被縮短DDDR/60/120NCAP“ON”300ms第五十頁，共75頁。

病例6女性患者，一周前植入KD701，出院前Holter顯示心電圖異常，我們能從圖中得到哪些信息？A：心房感知不明確，起搏間歇性不良；V：心室感知良好，起搏偶爾有脫落；另可觀察到Search-AV的一種運作過程，原先搜索成功，但由于有>8/16VP發(fā)生，因此AV間期回到默認值。第五十一頁，共75頁。病例6還是這位女性患者，在重新放置心房導(dǎo)線后，第二天又作了Holter，心電圖似乎又出現(xiàn)了異常情況？心室閾值管理測試搜索過程，每三次支持事件后會測試一次；Ap后，跟隨TestVp及BackupVp；TestVp與BackupVp相距110ms。之所以會有如此多的測試失奪獲，可能之前VCM后的閾值較低，起搏器在較低輸出或2.5v，但此次搜索時心室導(dǎo)線脫位，造成每次LOC后均要增加一檔，直至5v。第五十二頁，共75頁。自動閾值搜索過程 前面三個支持事件（程控設(shè)置的電壓&脈寬）；測試脈沖為當前測試的電壓&脈寬；備用脈沖在程控的PAV間期；測試脈沖在備用脈沖提前110ms.SupportEventsTestPaceBackupPace第五十三頁，共75頁。特殊治療功能A、頻率滯后B、頻率驟降反應(yīng)功能C、模式轉(zhuǎn)換D、睡眠功能第五十四頁，共75頁。心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限頻率間期-60ppm

滯后可在感知自身搏動后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下滯后頻率-50ppm第五十五頁，共75頁。

頻率滯后

打開滯后功能會允許感知事件之后發(fā)生較低頻率，目的是：鼓勵自身心律。下限頻率70ppm滯后頻率50ppm第五十六頁，共75頁。噪聲轉(zhuǎn)換心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪聲低限頻率間期VVI/60

連續(xù)的不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或傳感器驅(qū)動的頻率起搏第五十七頁，共75頁。單腔噪聲轉(zhuǎn)換示意圖第五十八頁，共75頁。雙腔噪聲轉(zhuǎn)換示意圖

第五十九頁，共75頁。

噪音轉(zhuǎn)換第六十頁，共75頁。

磁鐵作用

放置磁鐵引起以設(shè)計的磁鐵頻率非同步起搏第六十一頁，共75頁。磁鐵頻率發(fā)生表現(xiàn)：起搏器上放置磁鐵時發(fā)生舊款起搏器會一直持續(xù)磁鐵頻率，直至拿開磁鐵目前大多起搏器在磁鐵放上后會持續(xù)幾跳的磁鐵頻率起搏，然后自動終止解決方案：拿開磁鐵第六十二頁，共75頁。雙腔起搏器特殊功能心電圖1，心室安全起搏2，模式轉(zhuǎn)換/帶傳感器改變心室后心房不應(yīng)期的DDIR3，起搏器介導(dǎo)心動過速的干預(yù)4，室性早搏反應(yīng)5，非競爭性心房起搏6，神經(jīng)介導(dǎo)性昏厥（頻率驟降反應(yīng)）7，竇性優(yōu)勢8，睡眠功能第六十三頁，共75頁。交叉感知

交叉感知是感知對立心腔傳導(dǎo)的起搏刺激，它會導(dǎo)致不應(yīng)有的起搏器反應(yīng)，例如，假抑制DDD/70/120第六十四頁，共75頁。

模式轉(zhuǎn)換

適應(yīng)于患IIIoAVB的病人當檢測到房性心律失常時，模式將從跟蹤模式(DDDR,DDD)轉(zhuǎn)換到DDIR（非跟蹤模式）心室起搏與心房事件分離，但頻率適應(yīng)性起搏要與新陳代謝的需要相匹配第六十五頁，共75頁。

模式轉(zhuǎn)換

設(shè)備通過將間期不斷地與設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換檢測頻率相比較來檢測房性心律失常DDD/60/120模式轉(zhuǎn)換ON第六十六頁，共75頁。起搏器介導(dǎo)的心動過速的干預(yù)，啟動PMT治療

起搏器抗PMT功能：在連續(xù)8個AS-VP工作模式之后，起搏器將測定VP-AS間期，若測得的VA<400ms,起搏器將在第9個VP之后將PVARP延長到400msDDD/60/120400ms第六十七頁，共75頁。

室性早搏反應(yīng)

起搏器對室性早搏的定義：之前沒有心房起搏/感知事件的心室感知為室性早搏起搏器的對策：

-PVC之后，PVAR