演示文稿中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及波形分析現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期六（優(yōu)選）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及波形分析現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期六探討的內(nèi)容：1、CVP的定義及置管途徑。2、CVP的適應(yīng)征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義。4、影響CVP的因素。5、CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)。6、CVP的測(cè)量。7、CVP的臨床護(hù)理要點(diǎn)。8、CVP波形分析?，F(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期六中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（centralvenouspressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg~8mmHg1cmH2O=0.75mmHg1mmHg=1.36

cmH2O現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期六常用的穿刺部位：1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期六適應(yīng)證1、急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。2、需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)。3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）?，F(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期六禁忌證局部破損、感染。有出血傾向者?，F(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期六注意事項(xiàng)1．如測(cè)壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測(cè)，這是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。2．如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．導(dǎo)管留置時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時(shí)間，一般不超過5天，時(shí)間過長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義：

Cvp監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對(duì)臨床指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值，特別是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化更具有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析具有很高的參考價(jià)值。現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義:過高：CVP>15-20cmH2O補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義:過低CVP<4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：分布性休克、膿毒血癥現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP與BP變化的關(guān)系及處理：中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期六補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全?，F(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期六影響中心靜脈壓的因素：右心室的順應(yīng)性，三尖瓣回心血量：血管張力胸腔的壓力：氣胸、胸腔積液/血、縱隔氣腫；正壓機(jī)械通氣，高PEEP；現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)：不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。干擾因素較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。必須結(jié)合臨床，不能完全依賴。漂浮導(dǎo)管、連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可彌補(bǔ)不足，用以判斷左心功能和肺水腫的情況。從而指導(dǎo)臨床輸液現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP的測(cè)量開放式測(cè)量法封閉式測(cè)量法現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期六開放式CVP測(cè)量法準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等?，F(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期六開放式CVP測(cè)量法嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期六開放式CVP測(cè)量法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。零點(diǎn)位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期六開放式CVP測(cè)量法測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期六開放式CVP測(cè)量法轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，將生理鹽水注入測(cè)壓管內(nèi)，注意液體不能從測(cè)壓水柱上端管口流出?，F(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期六開放式CVP測(cè)量法

調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動(dòng)在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值?，F(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期六封閉式CVP的測(cè)量用物準(zhǔn)備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測(cè)壓模塊?，F(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期六封閉式CVP的測(cè)量評(píng)估：深靜脈管道置管深度穿刺點(diǎn)有無腫脹、滲出現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期六封閉式CVP的測(cè)量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水（500ml)（一般肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期六封閉式CVP的測(cè)量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期六封閉式CVP的測(cè)量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期六封閉式CVP的測(cè)量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期六臨床護(hù)理要點(diǎn)：校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側(cè)第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測(cè)壓前要重新校零現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期六臨床護(hù)理要點(diǎn)：管道護(hù)理：防止空氣栓、保持測(cè)壓管道通暢預(yù)防感染：在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2－3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期六臨床護(hù)理要點(diǎn)：準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣使用PEEP，CVP↑,測(cè)壓時(shí)病情許可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)?，F(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期六臨床護(hù)理要點(diǎn)：雙腔深靜脈輸液辦法：

主腔側(cè)腔↙↘↙↘CVP輸注補(bǔ)液血管活性藥物其他泵入

藥物現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期六中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a、c、vc

波可能看不見，a

波通常是最大的波，h波見于竇緩?，F(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期六中心靜脈壓波形與ECG的相關(guān)性a

波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c

波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v

波–在T波后出現(xiàn)現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期六融合波和額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動(dòng)過速，舒張期縮短—y段縮短v、a波融合。心動(dòng)過緩，各個(gè)波都更清晰，出現(xiàn)分離的x、x’段，舒張中晚期平臺(tái)波—h波（在y段后，a波前）現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP波形對(duì)診斷的作用1、心律失常（1）心房纖顫特點(diǎn)：a波消失，c波明顯。（因?yàn)槭鎻埬┢诤褪湛s早期心房容量更大）現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP波形對(duì)診斷的作用1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點(diǎn)：高大的a波。在這些情況下，發(fā)現(xiàn)CVP高大的a波比發(fā)現(xiàn)ECG的P波消失更容易?，F(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期六

CVP波形對(duì)診斷的作用

特點(diǎn)：

C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP波形對(duì)診斷的作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點(diǎn)：a波突出，y段變緩。[其他原因（肺高壓等）使右室僵硬時(shí)，a波突出，但y段不變緩。]現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期六3、右室缺血或梗塞：CVP波形對(duì)診斷的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明顯。當(dāng)合并右房梗塞時(shí)，a波變鈍，心排量降低。現(xiàn)在是43頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP波形對(duì)診斷的作用4、心包縮窄特點(diǎn)：a、v波突出，x、y段變陡，成M或W形舒張?jiān)缙趛段變短出現(xiàn)舒張中期平臺(tái)或h波，這種凹陷和平臺(tái)（也稱方根征）是心包縮窄時(shí)心室壓力波的特征也可在CVP波形中看到現(xiàn)在是44頁\一共有48頁\編輯于星期六CVP波形對(duì)診斷的作用5、心包填塞特點(diǎn)：CVP波形呈單相，x段明顯變陡，y段縮短或消失。心包縮窄心包填塞現(xiàn)在是45頁\一共有48頁\編輯于星期六呼吸對(duì)CVP波形的影響吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟