查房?jī)?nèi)容病例介紹應(yīng)用循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理循證護(hù)理在CVS中的應(yīng)用循證護(hù)理在藥物治療中的應(yīng)用第一頁(yè)，共42頁(yè)。病例介紹男性患者，55歲，2013.6.17入院。患者主因入院前22小時(shí)突發(fā)頭痛、非噴射性嘔吐數(shù)次，為咖啡色胃內(nèi)容物，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸淺促，予呼吸機(jī)輔助呼吸，CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血，行腦室外引流術(shù)后轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)患者GCS評(píng)分7分（刺痛無(wú)睜眼、無(wú)發(fā)聲、刺痛定位），Hunt-Hess分級(jí)IV級(jí)。急診行前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置中心靜脈。給予抗炎、促醒、預(yù)防腦血管痙攣治療。6.19患者出現(xiàn)GCS評(píng)分5分（刺痛無(wú)睜眼、無(wú)發(fā)聲、刺痛屈曲），查CT較術(shù)后無(wú)明顯變化。復(fù)查造影，示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈多發(fā)痙攣，并于術(shù)中給予大腦前動(dòng)脈A1段尼莫同2mg稀釋后緩慢推注。術(shù)后給予腦室外引流、尼莫同靜脈泵入及血液動(dòng)力學(xué)治療。第二頁(yè)，共42頁(yè)。前言循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策和過(guò)程，以提高護(hù)理質(zhì)量，為病人提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理途徑。

1提出循證問(wèn)題：腦血管痙攣（cerebralvasospasm,CVS）2查閱循證資料，尋求循證支持3循證應(yīng)用第三頁(yè)，共42頁(yè)。循證資料第四頁(yè)，共42頁(yè)。腦血管痙攣即“顱內(nèi)動(dòng)脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)”是神經(jīng)外科的常見(jiàn)臨床問(wèn)題，其基礎(chǔ)和臨床研究是目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，特別是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致死、致殘的重要原因。第五頁(yè)，共42頁(yè)。1927年Moniz首次進(jìn)行臨床病人腦血管造影1937年Dandy首次實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1949年Robertson首先發(fā)現(xiàn)了SAH后動(dòng)脈管徑縮小的現(xiàn)象。1951年Ecker詳細(xì)描述了腦血管造影圖像中的CVS表現(xiàn)。

2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)》第六頁(yè)，共42頁(yè)。病因蛛網(wǎng)膜下腔出血（主要原因）顱腦手術(shù)或血管內(nèi)介入治療結(jié)核性和化膿性腦膜炎偏頭痛高血壓性腦病第七頁(yè)，共42頁(yè)。動(dòng)脈瘤手術(shù)的感性認(rèn)識(shí)（手術(shù)視頻）第八頁(yè)，共42頁(yè)。aSAH后早期即有55.4%的患者已經(jīng)了發(fā)生節(jié)段性血管痙攣，血管直徑可減小75.1%

Neurosurg,2003.52(6):1307-1317第九頁(yè)，共42頁(yè)。病生理機(jī)制

—鈣離子超載：CVS的核心環(huán)節(jié)第十頁(yè)，共42頁(yè)。改善預(yù)后從早期防治CVS開(kāi)始！第十一頁(yè)，共42頁(yè)。應(yīng)用循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理年齡－影響CVS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，是CVS的獨(dú)立高危因素高血糖高血壓術(shù)中低血壓SAH后意識(shí)喪失持續(xù)的時(shí)間入院時(shí)是否發(fā)生急性腦水腫吸煙第十二頁(yè)，共42頁(yè)。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。癥狀性CVS風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)第十四頁(yè)，共42頁(yè)。癥狀性CVS風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)確認(rèn)高危人群第十五頁(yè)，共42頁(yè)。診斷依據(jù)：臨床癥狀及腦血管造影

第十六頁(yè)，共42頁(yè)。治療具體治療措施的原則：改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)、恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制、維持有效血容量、保持有效腦灌注、控制顱內(nèi)壓及預(yù)防腦水腫一般性防治措施的核心環(huán)節(jié)：血壓和液體（血容量及電解質(zhì)平衡）的管理病因治療藥物治療：鈣離子拮抗劑、鎂劑、罌粟堿及其他藥物血管內(nèi)治療血液動(dòng)力學(xué)治療第十七頁(yè)，共42頁(yè)。循證應(yīng)用第十八頁(yè)，共42頁(yè)。意識(shí)

循證如出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，或出現(xiàn)昏迷—清醒—昏迷現(xiàn)象，考慮再出血、CVS、腦疝。措施急性期每15-30分鐘觀察一次，病情平穩(wěn)后每小時(shí)觀察一次，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀況。第十九頁(yè)，共42頁(yè)。瞳孔

循證病側(cè)瞳孔早期縮小，或忽大忽小，為腦疝形成的先兆；病側(cè)瞳孔逐漸擴(kuò)大超過(guò)6mm，邊緣不整，對(duì)光反射遲鈍或消失是小腦幕切跡疝的形成；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，為腦干損傷或小腦扁桃體疝；雙側(cè)瞳孔縮小固定，形狀規(guī)則，對(duì)光反射消失，可能是SAH波及腦橋所致。措施急性期每15-30分鐘觀察一次，病情平穩(wěn)后每小時(shí)觀察一次，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)瞳孔狀況。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。肢體活動(dòng)

循證

GCS評(píng)分肌力分級(jí)

措施每小時(shí)觀察一次，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肢體活動(dòng)狀況。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。血壓

循證1999年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦出血性卒中治療指南：在出血3天內(nèi)不要將血壓降至140/90mmHg。收縮壓>200或舒張壓>110mmHg時(shí)應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次，高血壓病史者M(jìn)AP控制在130mmHg以下，術(shù)后者M(jìn)AP控制在110mmHg。因此SAH的血壓治療方案隨著病人住院的不同時(shí)期而變化，不能一味降壓，造成腦灌注不足，加重腦血管痙攣，嚴(yán)重影響預(yù)后。措施嚴(yán)密觀察血壓變化，應(yīng)用藥物將血壓控制在基礎(chǔ)血壓的80%左右。第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。中樞性高熱循證出現(xiàn)中樞性高熱時(shí)，腦組織耗氧量增加，缺血缺氧而導(dǎo)致腦組織損害加重。

措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，采用物理降溫方法，體溫低于38.5℃，采用溫水擦浴或酒精擦??；38.5-39℃時(shí)可用冰袋降溫；>39℃時(shí)應(yīng)使用亞低溫治療，保護(hù)腦組織。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。保持呼吸道通暢循證呼吸道梗阻易使患者顱內(nèi)壓逐漸升高，呼吸中樞受到抑制，造成腦組織缺氧和碳酸增多，繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和腦水腫形成，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，高顱壓又使腦血流量減少，加劇呼吸抑制和腦缺氧，形成惡性循環(huán)。措施氣管切開(kāi)，持續(xù)低流量吸氧，抬高床頭，翻身、扣背或震動(dòng)排痰力度適中，及時(shí)清除分泌物，動(dòng)作輕柔；預(yù)防誤吸。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。保持大便通暢

循證病人長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，引起便秘，而用力大便，可致血壓升高，誘發(fā)腦血管痙攣，進(jìn)一步誘發(fā)再出血。措施給予營(yíng)養(yǎng)科配方飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如六味安消膠囊；禁忌灌腸，以免腹壓突然增加，病人煩躁不安加重出血；后期給予富含粗纖維、維生素食物。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。體位循證要求臥床安靜休息4-6周。措施重癥監(jiān)護(hù)或安靜病房，限制探視，避免顱內(nèi)壓增高的因素，保持環(huán)境安靜。第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)循證早期補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)SAH病人病情恢復(fù)有很大幫助。措施留置空腸管，遵醫(yī)囑應(yīng)用配方飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的全面供應(yīng)。第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。

3H療法循證維持高血壓、高血容量、高血液稀釋度，是目前公認(rèn)為預(yù)防和治療CVS的有效方法。但須用于動(dòng)脈瘤已夾閉及顱內(nèi)壓不太高的病人?？捎枚喟桶飞邏核?；擴(kuò)血容量用乳酸林格液或生理鹽水，也可適當(dāng)加用人體白蛋白或血漿。要求維持收縮壓160mmHg，血細(xì)胞比容33%，肺動(dòng)脈楔壓14mmHg。措施進(jìn)行液體管理，嚴(yán)格控制出入量，CVP10-12cmH2O，監(jiān)測(cè)生命體征、水電解質(zhì)情況，防止大量補(bǔ)液造成腦水腫、心功能損害及水中毒。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。CVS的護(hù)理措施安全護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理早期康復(fù)訓(xùn)練第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。尼莫地平的應(yīng)用通過(guò)阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來(lái)降低CVS頻度臨床常用的防治CVS的方法,療效確切常用的鈣通道阻滯劑:尼莫地平易透過(guò)血腦屏障,選擇性作用于腦血管,對(duì)心血管影響小,增加腦血流量的同時(shí),不增加腦代謝,無(wú)盜血現(xiàn)象。第三十頁(yè)，共42頁(yè)。用藥效果不滿意護(hù)士患者管理藥物原因分析使用時(shí)間長(zhǎng)，耐受性差頭痛、應(yīng)用藥物導(dǎo)致的疼痛疾病、臥床等原因煩躁、焦慮24小時(shí)維持輸液，限制活動(dòng)用藥反應(yīng)觀察不及時(shí)不了解藥物特性年輕護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑心理護(hù)理不到位與醫(yī)生、護(hù)士缺乏溝通藥理知識(shí)、用藥培訓(xùn)不足護(hù)理理念落后酒精溶媒藥物副作用療程長(zhǎng)第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。使用原則早期全程足量安全第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。早期:自發(fā)性SAH病人入院后應(yīng)盡早開(kāi)始給予尼莫地平,建議靜脈輸注。Neurosurg上發(fā)表的薈萃分析證明,aSAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡。全程：腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2~3周,因此尼莫地平維持治療至少需14~21天。《尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)》(YoumansNeurologicalSurgery)第5版中明確指出,處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的一個(gè)重要原則是使用尼莫地平,療程為21天。建議尼莫地平靜脈給藥14天,后改為口服序貫治療。第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。足量：尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70kg或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量為0.5mg/h,如耐受良好,2h后可增加至1mg/h;

體重大于70kg的病人:起始劑量為1mg/h,如耐受良好,2h后可增加至2mg/h。每天靜脈給藥劑量為24~48mg。尼莫地平半衰期約1.5h,靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度?？诜扑]劑量為60mg,每4小時(shí)1次。

第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。安全：2007年Cochrane中心薈萃分析結(jié)果證明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率。國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明,尼莫地平對(duì)顱內(nèi)壓的影響與安慰劑相似。

第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。藥物應(yīng)用避光靜脈泵入。熟悉藥物性能：對(duì)腦血管有較強(qiáng)的選擇性作用，可有效地穿透血腦屏障。主要作用是阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的慢通道，阻斷病理狀況下的鈣離子過(guò)度內(nèi)流，造成細(xì)胞損害的過(guò)程，從而達(dá)到治療目的。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理疼痛與皮膚發(fā)紅循證本品含23.7%乙醇，對(duì)血管刺激大，常會(huì)引起皮膚發(fā)紅及劇烈疼痛。措施使用前詢問(wèn)酒精過(guò)敏史，酒精過(guò)敏者禁用?？刂票盟伲瑴p少對(duì)血管的刺激，減輕疼痛及靜脈炎的發(fā)生，向患者及家屬解釋清楚，使其有足夠的心理準(zhǔn)備。第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。血壓下降

循證尼莫地平有擴(kuò)血管作用，可使血壓明顯下降。措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制好泵速。開(kāi)始2h可按2.5ml/h泵入，如無(wú)明顯血壓變化，患者耐受性好，可增至5ml/h；如出現(xiàn)不良反應(yīng)或收縮壓<90mmHg，應(yīng)適當(dāng)減量、減速甚至停藥。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。配伍禁忌循證尼莫地平與其他降壓藥有協(xié)同作用，如異搏定、心痛定、硫氮唑酮及α-甲基多巴；同時(shí)使用氨基甙類抗生素、頭孢霉素、速尿等腎毒性藥物時(shí)，可導(dǎo)致肝腎功能障礙。措施盡量避免與上述藥物合用，避免血壓過(guò)度降低；使用過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，注意用藥效果與不良反應(yīng)的觀察，必要時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。第三十九頁(yè)，共42頁(yè)。使用過(guò)程中可能出現(xiàn)發(fā)熱感、頭暈、頭痛、胃腸不適、多汗、心動(dòng)過(guò)速或