內(nèi)科護(hù)理學(xué)急性胰腺炎第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三

急性胰腺炎是指胰腺及胰周圍組織被胰腺分泌的消化酶（胰酶）自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床分類：急性水腫型和急性出血壞死型。前者占90%左右，以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)，預(yù)后良好。后者占10%左右，除上述表現(xiàn)外，還可以出現(xiàn)休克、腹膜炎等并發(fā)癥，病情重，死亡率高。

第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（一）病因及發(fā)病機(jī)制1、膽道疾?。涸谖覈懙兰膊槌Ｒ姴∫?，占50％以上。原因有：（1）膽道結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素Oddi括約肌水腫、痙攣→膽總管、胰管壺腹部出口梗阻→膽汁或胰液的排出受阻→膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（2）膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染→Oddi括約肌松弛→十二指腸液反流入胰管→急性胰腺炎。（3）膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過度旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，使胰液排出受阻，造成急性胰腺炎的發(fā)生。3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等→胰管阻塞→內(nèi)壓過高→胰管小分支和胰腺腺泡破裂→胰液外溢到間質(zhì)激活胰酶→急性胰腺炎。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4、其他：腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、藥物、感染等。

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制未完全闡明，但均有共同的發(fā)病過程，即胰腺所分泌的消化酶被激活，導(dǎo)致胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。正常情況下，胰消化酶原是沒有活性的，膽汁或十二指腸液可激活消化酶，被激活的消化酶溢出到胰腺間質(zhì)，造成胰腺自身消化，發(fā)生化學(xué)性炎癥。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三

（二）病理急性胰腺炎根據(jù)病理組織學(xué)變化，分為：急性水腫胰腺炎:以胰腺水腫為主，間質(zhì)充血，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。急性出血壞死型胰腺炎：胰腺實(shí)質(zhì)出血脂肪組織壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（三）臨床表現(xiàn)急性水腫型胰腺炎癥狀較輕，預(yù)后較好，有自限性，一般病程3～5天。急性出血壞死型胰腺炎病情重，死亡率高，少數(shù)病人甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生猝死。第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三1．癥狀（1）腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（2）惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（3）發(fā)熱：多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（4）低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2.體征（1）急性水腫胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（2）急性出血壞死型胰腺炎（重癥急性胰腺炎）：病人常有急性病容，脈速、呼吸急促、血壓降低。上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三Grey-Turner征第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三Cullen征第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三3．并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎的病人。（1）局部：胰腺周圍膿腫：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢常可捫及上腹部腫塊。第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（2）全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移。（2）淀粉酶測定：

血清淀粉酶一般在起病后6～12小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎，淀粉酶可正?；虻陀谡?。尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。急性出血壞死型胰腺炎腹水及胸水中中淀粉酶明顯增高。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（3）血清脂肪酶測定：常在病后24～72小時(shí)升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L時(shí)有意義。（4）C-反應(yīng)蛋白（CRP）：出血壞死型胰腺炎明顯升高。（5）其他生化檢查:血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH及甘油三酯增高。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查

①腹部B超：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助②腹部x線平片：有腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。③腹部CT:對急性胰腺炎的診斷、鑒別、判斷嚴(yán)重程度有重要價(jià)值、CT增強(qiáng)時(shí)確定胰腺壞死最好的方法。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三假性囊腫第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三

（四）治療原則治療原則：減少胰液分泌、減輕腹痛、防治并發(fā)癥。1、減少胰液分泌：①采用禁食1-3天及胃腸減壓。②抑酸治療：H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁?；蛸|(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，抑制胃腸分泌，降低胃酸，抑制胰腺分泌。生長抑素：奧曲肽靜脈注射

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、山莨莨堿肌注，嚴(yán)重腹脹慎用。疼痛劇烈可用哌替啶肌注，嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，禁用！3、抗感染：急性胰腺炎是化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要。我國急性胰腺炎發(fā)生與膽道疾病有關(guān)，常習(xí)慣用。如氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4、抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。5、抗休克和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。積極靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。重癥病人及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、新鮮全血或血漿代用品。休克病人，應(yīng)抗休克治療（…）。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三6、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)：可用于膽道減壓引流及去除膽石梗阻。適用于老年人、不易手術(shù)者。7、防治并發(fā)癥：急性腎衰→血液透析；ARDS→氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸；8、外科治療：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（一）護(hù)理評估1、健康史詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾??；有無酗酒和暴飲暴食等誘因。2、身體狀況：

1）癥狀

2）體征

3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、心理-社會狀況：產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（二）護(hù)理診斷1、急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。3、有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（三）護(hù)理目標(biāo)腹痛緩解，體溫恢復(fù)，補(bǔ)足血容量，情緒穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（四）護(hù)理措施1、休息與體位：絕對臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。2、禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對禁食1—3天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000—3000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。

第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三3、對癥護(hù)理⑴解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，可配合使用哌替啶以緩解疼痛。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。⑵腹痛觀察：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、加重或緩解的因素，觀察鎮(zhèn)痛效果。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4、維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的入量常需達(dá)到3000ml以上，故應(yīng)迅速建立靜脈通道，輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)心低血鉀、和低血鈣，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)糾正。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三5、防治低血容量性休克：注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救：A、迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等B