水立方夜景

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心羅平

概況體液的含量和分布正常人體體液及其組成部分的波動范圍很小，以保持內(nèi)環(huán)境的相對恒定。新生兒占體重的75%~80%，成人為55%--60%，男性比女性略高5％。細(xì)胞膜將體液分為細(xì)胞內(nèi)液(約占體重的35%--40%)和細(xì)胞外液(約占體重的20%--25%，其中包括血漿占體重的4％--5％，組織間液占體重的15%--20%)

正常人機(jī)體每日水的排出和攝入是平衡的。成人每日需水量約1500—3000ml(生理需要量1500ml)，或30—40ml/kg體重，或按每日攝入熱量估算1ml/kcal。體液成分體液中的溶質(zhì)分電解質(zhì)和非電解質(zhì)。細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要為Na＋、Cl－、HCO3－；其中Na+含量約為142mmol/L。細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)主要為K＋、HPO42－；其中K+含量約為150mmol/L。液體滲透壓血漿滲透壓mOsm/L或mOsm/(kg.H2O)=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮(單位均為mmol/L)正常范圍：280~310mOsm/L。Na+是維持血漿滲透壓平衡的主要因素水的攝入：神經(jīng)調(diào)節(jié)水的排出：1、抗利尿激素調(diào)節(jié)

2、醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)

3、腎臟調(diào)節(jié)

當(dāng)某些原因破壞了機(jī)體的上述調(diào)節(jié)機(jī)制或超過了調(diào)節(jié)范圍時，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常。即內(nèi)環(huán)境紊亂綜合征

水、鈉代謝失常

失水(waterloss)是指體液的丟失，造成體液容量不足。病因1、高滲性失水：攝入不足；丟失過多(經(jīng)腎丟失、腎外丟失、水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi))。2、等滲性失水：經(jīng)消化道丟失；經(jīng)皮膚丟失；組織間液積臨床表現(xiàn)高滲性失水：輕度：相當(dāng)體重的2%~3%中度：相當(dāng)體重的4%~6%重度：相當(dāng)體重的7%~14%口渴、皮膚干燥、彈性下降。尿量減少、尿比重增高、心率加快、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、休克。血鈉>145mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L。超過15%時低血容量休克等等滲性失水和低滲性失水：等滲性失水時，有效循環(huán)血容量不足，嚴(yán)重者發(fā)生休克血漿滲透壓<280mmol/L。低滲性失水臨床上常根據(jù)缺鈉程度大致分為：輕度失水130mmol/L中度失水120mmol/L，血壓可下降，尿中無鈉重度失水110mmol/L診斷和鑒別診斷：病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查。防治：補(bǔ)液總量已丟失及繼續(xù)丟失已丟失量估算根據(jù)失水程度：體重的5％；15％根據(jù)體重減少量：根據(jù)血鈉濃度：適用于高滲性失水丟失量(ml)＝現(xiàn)體重＊K＊(實(shí)測血清鈉－正常血清鈉)K系數(shù)男為4，女為3。根據(jù)血細(xì)胞比容：適用于低滲性失水丟失量(ml)＝(實(shí)測血細(xì)胞比容－正常血細(xì)胞比容)／正常血細(xì)胞比容*體重*200**男0.48女0.42

水過多和水中毒概念：水在體內(nèi)過多潴留；過多水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。病因和發(fā)病機(jī)制臨床多為水調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引起。一、抗利尿激素(ADH)代償性分泌增多特征是毛細(xì)血管靜水壓升高或／和膠體滲透壓下降，有效循環(huán)容量減少，體液積聚在“第三間隙”，呈浮腫性疾病。臨床常見于：右心衰、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞；腎病綜合征、低蛋白血癥；肝硬化；二、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征三、原發(fā)性腎排水功能障礙四、腎上腺皮質(zhì)功能減退五、重建滲透閾：如孕婦在妊娠六個月后。六、醫(yī)源性ADH用量過多臨床表現(xiàn)和診斷：病因、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血漿滲透壓、血清鈉降低；血液稀釋：血漿蛋白、血紅蛋白、血細(xì)胞比容濃度降低等。本病尿鈉一般大于20mmol/L。防治原發(fā)病治療；嚴(yán)格記錄24小時出入水量；急重癥時，以保護(hù)心、腦功能為目標(biāo)，以脫水和／或糾正低滲為目的?？煞e極采用血液超濾低鈉血癥<135mmol／L高鈉血癥>145mmol／L

攝入不足排出過多1.胃腸道失鉀2.經(jīng)腎失鉀3.其它途徑失鉀轉(zhuǎn)移性低鉀血癥1.使用大量葡萄糖；2.代謝性或呼吸性堿中毒，酸中毒恢復(fù)期；3.周期性麻痹；4.使用葉酸、維生素B12治療貧血；5.急性應(yīng)急狀態(tài)，導(dǎo)致腎上腺素分泌增多，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；6.反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細(xì)胞；7.人為的低體溫；8.棉籽油、氯化鋇中毒。稀釋性低鉀血癥臨床表現(xiàn)和診斷缺鉀性低血鉀血清鉀<3.5mmol/L丟鉀10%以上一、神經(jīng)-肌肉癥狀軟弱、乏力；肢體軟癱，甚至呼吸困難、窒息。二、循環(huán)系統(tǒng)癥狀多源性期前收縮，房、室性心動過速，室撲、室顫，心臟驟停。三、代謝紊亂代謝性堿中毒四、中樞神經(jīng)癥狀反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷。五、消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹。六、泌尿系統(tǒng)癥狀腎損害轉(zhuǎn)移性低血鉀主要為發(fā)作性軟癱或稱周期性癱瘓。突然起病，以雙下肢為主，一般可自行緩解。稀釋性低鉀血癥一般癥狀不明顯防治補(bǔ)鉀量輕度：鉀<3.5mmol/L補(bǔ)氯化鉀鉀8.0g，K+100mmol/L。中度：鉀<3.0mmol/L補(bǔ)氯化鉀鉀24g，K+300mmol/L。重度：鉀<2.5mmol/L補(bǔ)氯化鉀鉀40g，K+500mmol/L。一般補(bǔ)鉀速度1.5g/h(氯化鉀)，15g/日為宜。補(bǔ)鉀種類注意：嚴(yán)禁靜脈推注鉀?。?！補(bǔ)鉀時，尿量應(yīng)>700ml/日或>30ml/h；病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時，在嚴(yán)密監(jiān)控下，濃度可提高60mmol/L，應(yīng)選大靜脈或中心靜脈插管；靜脈輸入的鉀,進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢,平衡時間約15小時,應(yīng)防止一過性高血鉀；注意補(bǔ)鈣；

高血鉀癥高血鉀癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度升高>5.5mmol/L。一.病因、分類和發(fā)病機(jī)理鉀過多性高鉀血癥：腎排鉀減少；攝鉀過多。轉(zhuǎn)移性高鉀血癥：細(xì)胞破壞；細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙。濃縮性高血鉀癥二.臨床表現(xiàn)及診斷輕度5.5～6.5mmol/L；中度6.5～7.5mmol/L；重度大于7.5mmol/L。主要是對心肌的抑制作用三.防治對