抗高血壓藥

(antihypertensivedrugs)

1又稱(chēng)降壓藥1998年美國(guó)高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告定義：

理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130～139/85～89mmHg

高血壓：≥140/90mmHg（18.7/12.0kPa)21999年世界衛(wèi)生組織、國(guó)際高血壓聯(lián)盟將高血壓定義為：理想血壓：收縮壓<130mmHg舒張壓<85mmHg

正常高限：收縮壓<130-139mmHg

舒張壓<85-89mmHg

高血壓：收縮壓>140mmHg（18.7kPa）舒張壓>90mmHg

（12.0kPa)

Ⅰ期高血壓：收縮壓為140-159mmHg

舒張壓為90-99mmHg

Ⅱ期高血壓：收縮壓<160-179mmHg

舒張壓為100-109mmHg

Ⅲ期高血壓：收縮壓>180mmHg

舒張壓>110mmHg

（1kPa=7.5006mmHg

）

3

原發(fā)90%,亦稱(chēng)高血壓病繼發(fā)10%，腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等疾病的一種表現(xiàn)。靶器官：心(左室增厚）、血管（管壁增厚）高血壓可分為輕度、中度、重度及高血壓危象?？垢哐獕核幍哪康模航笛獕旱耐瑫r(shí)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。高血壓4理想的抗高血壓藥的要求

高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、不良反應(yīng)少，可延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量；基因治療是治療高血壓的新途徑，如轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)藥通過(guò)阻抑ＡngⅡ基因的表達(dá)而發(fā)揮抗高血壓作用。5血壓形成的條件1.基本因素心輸出量（每搏輸出量，心率）、外周血管阻力、循環(huán)血量。2.調(diào)節(jié)

壓力感受器（頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓）化學(xué)感受器（頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體）交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)內(nèi)皮素6影響血壓的環(huán)節(jié)1、外周阻力

2、血容量

3、心輸出量

4、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

5、交感神經(jīng)系統(tǒng)78抗高血壓藥作用

影響上述某一個(gè)血壓調(diào)控系統(tǒng)，降低外周血管阻力、減少心排出量或減少循環(huán)血量，降低血壓。9影響動(dòng)脈血壓的因素影響動(dòng)脈收縮壓的主要是心輸出量影響動(dòng)脈舒張壓的主要是外周阻力。1、博出量：心博出量增加，收縮壓升高。收縮壓主要反映每博輸出量的多少。10

2、外周阻力：主要與血管口徑有關(guān)。小A、微A口徑小（阻力血管）

3、循環(huán)血量和血管容積的比例循環(huán)血量減少：如利尿藥，血壓下降。血管容積改變：如擴(kuò)血管藥，血壓降低。

4、大動(dòng)脈管壁的彈性：可緩沖動(dòng)脈血壓如：老年人高血壓（彈性、口徑影響）11一、抗高血壓藥的分類(lèi)一.利尿藥氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥硝苯地平三.β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾四.抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥氯沙坦3.腎素抑制藥雷米克林WHO推薦的抗高血壓一線藥12五.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂(lè)定、甲基多巴2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明、樟磺咪芬3.去甲腎上腺素神經(jīng)末梢阻滯藥利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥酚妥拉明（2）α1受體阻斷藥哌唑嗪（3）α、β受體阻斷藥拉貝洛爾13六.血管擴(kuò)張藥1.直接擴(kuò)張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開(kāi)放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺、酮色林14利尿藥：氫氯噻嗪α受體阻斷劑：哌唑嗪ACEI（血管緊張素酶Ｉ抑制劑）：卡托普利AT（血管緊張素受體）阻斷藥：氯沙坦β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等

抗高血壓的臨床一線用藥15一、利尿藥（降壓基礎(chǔ)藥）

單用有抗高血壓作用，可使患者血壓平均降低約10%左右。（一）.降壓機(jī)制

1.早期：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液和血容量2.長(zhǎng)期應(yīng)用①排鈉，降低動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，減少Na+-Ca2+交換，減少胞內(nèi)Ca2+量②降低血管平滑肌對(duì)血管收縮劑NE的反應(yīng)性③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)1617（二）.臨床應(yīng)用

輕度高血壓首選藥

一線藥：中效利尿藥（氫氯噻嗪）。與其他降壓藥合用治療各類(lèi)高血壓。

高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥（三）.不良反應(yīng)（1）電解質(zhì)紊亂：K+Na+Mg2+

、Cl-

（2）血糖升高、尿酸升高：糖尿病、痛風(fēng)患者禁用。（3）脂質(zhì)代謝紊亂TCTGLDL（4）腎素活性,與β受體阻斷藥合用避免不良反應(yīng)。18缺鉀促發(fā)兩種室性心律失常：

尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常

心室顫動(dòng)

β受體阻滯劑19二、鈣拮抗藥（鈣通道阻滯藥）

（-）心臟（-）血管1、阻斷鈣通道，降低細(xì)胞（血管）內(nèi)鈣含量2、負(fù)性頻率和負(fù)性肌力作用，減少心肌的耗氧,對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用3、可有效逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚降壓同時(shí)可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮。BP機(jī)制：2021優(yōu)點(diǎn)：降壓時(shí)不減少腎血流量，有腎臟保護(hù)作用可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)；與傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥相比，不易致水鈉潴留不引起脂質(zhì)和糖代謝異常，有抗動(dòng)脈硬化作用。（區(qū)別利尿藥）

缺點(diǎn)：短效制劑易產(chǎn)生體位性低血壓擴(kuò)血管反應(yīng)2223常用藥第一代：硝苯地平（穩(wěn)定性差，有反射性心率加快）第二代：尼群地平、尼莫地平、非洛地平（波依定）、尼卡地平（穩(wěn)定性好，高度血管選擇性）第三代：氨氯地平、普尼地平（無(wú)反射性交感神經(jīng)興奮、半衰期長(zhǎng)，作用持久）24硝苯地平特點(diǎn)：擴(kuò)張小A，降壓作用強(qiáng)、快。(控釋劑)

降壓時(shí)伴反射性心率加快，心輸出量增加，腎素活性增高。臨床：各型高血壓。單用或與利尿藥、β受體阻斷劑、ACEI合用。（增強(qiáng)療效，降低不良反應(yīng)）

25

建議：用緩釋劑或控釋劑（減少血藥濃度波動(dòng)，降低不良反應(yīng)，延長(zhǎng)作用時(shí)間）不良反應(yīng)：頭痛、心悸、踝部水腫（毛細(xì)血管擴(kuò)張引起，非水鈉潴留所致）

短效制劑：加重心肌缺血（心率加快使冠脈灌注時(shí)間減少，且耗氧增加），伴心肌缺血的高血壓慎用。26

尼群地平：似“硝苯地平”，作用強(qiáng)

氨氯地平

(絡(luò)活喜)第三代，長(zhǎng)效（t1/2長(zhǎng)，40-50小時(shí)），起效緩和。每日一次。血管擴(kuò)張引起的反射性作用?。▋?yōu)于硝苯地平）防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；臨床：用于各型高血壓。27三、腎上腺素受體阻斷藥一、β受體阻斷藥

普萘洛爾

機(jī)理（5點(diǎn)）：心輸出量減少（β1）、腎素釋放減少（β1

）、降低外周交感神經(jīng)活性（前膜β2

）、中樞性降壓（中樞β

受體）、促前列還素的生成（與腎素抑制有關(guān)）

降壓作用緩慢（連續(xù)2周才有作用）

28降壓機(jī)制（-）心臟β1受體心率心縮力心輸出量（-）腎臟β1受體腎素分泌RAAS（-）中樞β受體外周交感張力（-）交感突觸前膜β2受體正反饋NE分泌

改變壓力感受器的敏感性

增加PGI2的合成（擴(kuò)張血管）缺點(diǎn)引起脂質(zhì)代謝紊亂TCTGHDL有支氣管收縮作用2930

臨床（掌握）

：輕度、中度高血壓尤適合伴心輸出量偏高、高腎素的年輕高血壓患者及伴有心動(dòng)過(guò)速、心絞痛等高血壓者。不易引起體位性低血壓。禁忌癥：心衰（晚期）、支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯者。（掌握）31【不良反應(yīng)】（掌握）

誘發(fā)、加重哮喘心臟抑制（禁用于嚴(yán)重左心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心動(dòng)過(guò)緩）反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期應(yīng)用禁止突然停藥，誘發(fā)心絞痛血脂代謝異常（高脂血癥）

32

選擇性β1受體阻斷藥

美托洛爾/阿替洛爾

對(duì)心臟β1–R選擇性高，對(duì)支氣管β2-R影響較小。

α、β受體阻斷藥

拉貝洛爾：阻斷β受體和α1受體，降壓。

用于高血壓伴心絞痛者。不良反應(yīng)：體位性低血壓（α1），

頭皮有麻辣感（該藥的特殊反應(yīng)）。3334

卡維地洛（阻斷β受體和α受體）：降壓作用強(qiáng)于心得安，適用于輕、中度高血壓或伴腎功能不全、糖尿病患者。（有舒張血管作用））35四、抑制RAAS藥物（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利（captopril）:開(kāi)博通依那普利（enalapril）:悅寧定雷米普利（ramipril）:瑞泰賴(lài)諾普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施達(dá)36血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素抑制藥

ACE

糜蛋白酶

(心肺)緩激肽失活肽ACEIAT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體（AT1）（—）（—）腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)及其抑制藥的作用環(huán)節(jié)血管收縮、促交感神經(jīng)釋放NA、促醛固酮分泌、抑制排鈉利尿、細(xì)胞增殖（心室、主動(dòng)脈肥厚。心血管重構(gòu)）37ACEI的作用收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少3839血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

藥理作用及機(jī)制1.抑制循環(huán)RAS

初期降壓

直接作用：血管、腎

間接作用：影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及減少醛固酮的分泌2.抑制局部組織RAS

長(zhǎng)期降壓與組織ACE結(jié)合較持久

403.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解促EDHF（血管內(nèi)皮超極化因子）和NO（內(nèi)皮舒張因子）釋放：擴(kuò)血管及抑制血小板聚集粘附

促PGI2合成：增加擴(kuò)血管效應(yīng)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

藥理作用及機(jī)制41ACEI的作用收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少42ACEⅠ作用特點(diǎn)（掌握）

1.降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排血量無(wú)明顯影響。（硝苯地平可使心率加快）

2.可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥厚和心肌重構(gòu)（特點(diǎn)）。

3.能增加腎血流（擴(kuò)血管），保護(hù)腎臟。

4.改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂肪代謝改變（區(qū)別β受體阻斷藥）。）

5.

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率不易產(chǎn)生耐受性。43ACEI臨床應(yīng)用用于各型高血壓+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等。

對(duì)伴心衰或糖尿?。苣I病患者首選44卡托普利

原理：抑制ACE（掌握）１、減少AngⅡ生成．２、減少醛固酮的分泌，促進(jìn)水、

特異性擴(kuò)張腎血管作用

鈉排泄３、減少緩激肽降解（ACE又稱(chēng)激肽酶Ⅱ，能降解緩激肽），促進(jìn)NO和PGI2的生成，擴(kuò)血管。45ACEI的作用收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少46卡托普利臨床應(yīng)用（掌握）

用于各型高血壓，對(duì)腎素活性高的高血壓療效較好。適用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗塞的高血壓患者。重型和頑固型高血壓可和利尿藥及β受體阻滯藥合用。47適用于糖尿病腎病患者：

理由：

抑制重構(gòu)，可推遲或防止糖尿病腎病的發(fā)展，降低腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感裕鼓虻鞍诇p少，腎功能改善。

改善胰島素抵抗48ACEI不良反應(yīng)（掌握）低血壓：開(kāi)始劑量過(guò)大，可致低血壓?？人裕壕徏る募扒傲邢偎氐鹊木鄯e所致。

高血鉀：因?yàn)闇p少醛固酮分泌，排水、排Na+，留K+

。胎兒：持續(xù)應(yīng)用有致畸作用其他：血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損、血鋅降低禁用：孕婦（致畸）、高血鉀49（二）、AT1受體阻斷藥AT1：血管平滑肌、心、腦

AT2：神經(jīng)系統(tǒng)

在受體水平抑制RAAS與ACEI相比的優(yōu)點(diǎn)：選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)，不良反應(yīng)少。（掌握）血管緊張素Ⅱ受體50常用藥有：氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦【臨床應(yīng)用】

氯沙坦可單獨(dú)口服給藥，合并應(yīng)用利尿藥，每天25mg，更適合于老年人、肝硬化或腎功能損害的患者。長(zhǎng)期用可促進(jìn)尿酸排泄。有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)功能無(wú)ACEI引起的咳嗽等不良反應(yīng)。51（三）腎素抑制劑機(jī)理：抑制腎素活性，抑制血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素I。新型抗高血壓藥，應(yīng)用有限。代表藥：雷米吉林優(yōu)點(diǎn)：降壓同時(shí)增加腎血流量，不宜用ACEI的患者可用。52五.抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)藥物（一）中樞性抗高血壓藥α2RNEβR

NE交感負(fù)反饋交感正反饋咪唑啉I1RCNS交感53可樂(lè)定(clonidine)咪唑類(lèi)衍生物1.降壓作用機(jī)制：A.激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感張力。B.激動(dòng)中樞α2受體興奮抑制性神經(jīng)元C.激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體（負(fù)反饋抑制NE釋放）D.降低腎素和醛固酮水平E

促內(nèi)源性阿片肽的釋放（擴(kuò)張血管，鎮(zhèn)痛）54作用特點(diǎn)：A.舒張小A，抑制心臟B.不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率C.減少腎素分泌D.抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)（阿片樣作用）臨床應(yīng)用中、重度高血壓，尤其適用于伴潰瘍者或腎性高血壓。戒毒（影響內(nèi)源性阿片肽的釋放），可消除戒斷癥狀。55嗜睡、便秘等停藥反應(yīng)（反跳）：心悸、出汗、BP驟升等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象。

反跳機(jī)制：突觸前膜α2-R下調(diào)，NE過(guò)多釋放，再用可樂(lè)定或用酚妥拉明取消。

莫索尼定：用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)低于可樂(lè)定（主要激動(dòng)Ⅰ1咪唑啉受體，α2激動(dòng)作用不明顯）。無(wú)停藥反應(yīng)。

可樂(lè)定不良反應(yīng)56(二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥競(jìng)爭(zhēng)N1受體美卡拉明：作用廣泛，副作用多，基本不用。（三）NE神經(jīng)末梢阻滯藥利舍平（reserpine）降壓靈機(jī)理：抑制囊泡攝取NE、DA，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭。作用緩慢持久，不良反應(yīng)多，已不單獨(dú)使用。復(fù)方制劑中加入。57四、α1受體阻斷藥——

哌唑嗪(prazosin)

藥理作用：

1.選用選擇性α1受體阻斷劑，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，（對(duì)α2受體無(wú)影響）

2.增加患者血漿的高密度膽固醇，降低低密度膽固醇，甘油三酯和總膽固醇，減少冠脈病變；(對(duì)高血壓伴高脂血癥者有益).3.緩解前列腺增生病人的排尿困難。58臨床：輕、中度高血壓及伴腎功能障礙者。重度高血壓需聯(lián)合用藥（利尿藥或β受體阻斷劑）。

高血壓伴前列腺肥大者、高血壓伴高脂血癥者，可選用。59

不良反應(yīng)

首劑現(xiàn)象----部分病人首次給藥后0.5~1h，出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。（掌握）首劑減半用0.5mg臥位或睡前服，可避免。用藥數(shù)次后可消失。60六.擴(kuò)血管藥

擴(kuò)張小A，降低外周阻力，伴反射性交感肼屈嗪

直接擴(kuò)張小A、V

硝普鈉

缺點(diǎn)：

1.激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧，誘發(fā)心絞痛

2.增強(qiáng)腎素和醛固酮分泌，使血壓升高；

3.久用易耐藥

掌握：

+利尿藥及β受體阻斷藥合用，減少不良反應(yīng)。61肼屈嗪(hydralazine)應(yīng)用+利尿藥及β受體阻斷藥，用于中、重度高血壓?？诜涣挤磻?yīng)：誘發(fā)心絞痛(冠心病人慎用)長(zhǎng)期大劑量使用可致風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或紅斑狼瘡樣綜合征。（不良反應(yīng)）62硝普鈉(sodiumnitroprusside)硝基擴(kuò)血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O，是NO的前體藥。

降壓作用

降壓迅速、強(qiáng)大、短暫（維持1-3分鐘），靜滴給藥。

機(jī)制：與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，釋放NO，激活平滑肌及血小板GC，使cGMP增加，激活依賴(lài)于cGMP的蛋白激酶，促進(jìn)肌球蛋白輕鏈去磷酸化，松馳血管平滑肌。

應(yīng)用（掌握）

高血壓危象、難治性心衰、急性心梗、麻醉時(shí)控制血壓

遇光分解，滴注容器須用避光紙包裹

6364（二）鉀通道開(kāi)放藥(potassiumchannelopeners)二氮嗪(diazoxide):強(qiáng)效、速效舒張平滑肌增加腎素分泌抑制胰島β細(xì)胞分泌降壓機(jī)制:

促血管平滑肌ATP敏感性K+通道開(kāi)放，K+外流增加，膜超極化，電壓依賴(lài)性Ca2+通道難激活，胞內(nèi)Ca2+

（外鈣內(nèi)流減少，內(nèi)鈣被結(jié)合增多），血管舒張。6566米諾地爾(minoxidil)、吡那地爾

降壓機(jī)制同前，主要用于輕、中度高血壓，與利尿藥及β受體阻斷藥合用提高療效。67（三）其他擴(kuò)血管藥

酮色林（ketanserin）阻斷5-HT、α1R、H1受體抑制5-HT的血管收縮及血小板聚集作用降低血脂，不影響糖代謝老年患者療效優(yōu)。68（三）其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺（indamide）具有擴(kuò)血管作用的利尿藥排Na+利尿直接舒張小A

促內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF臨床及不良反應(yīng)：

輕、中度高血壓

伴水腫者及高脂血癥者可用吲噠帕胺替代噻嗪類(lèi)大劑量可致低血鉀嚴(yán)重肝腎功能不良慎用降壓機(jī)制69抗高血壓藥物的應(yīng)用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+β受體阻斷藥/ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上藥+米諾地爾等血管擴(kuò)張藥702.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴(yán)重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等β受體阻斷藥合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡<50歲，宜用β受體阻斷藥合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性潰瘍，宜用可樂(lè)定利舍平合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥β受體阻斷藥合并糖尿病，痛風(fēng)者宜用ACEI二氮嗪、噻嗪類(lèi)、713．長(zhǎng)期用藥（維持量）4.個(gè)體化治療治療個(gè)體化：根據(jù)患者的年齡、性別、種族、同時(shí)患有的疾病和接受的治療72高血壓合并痛風(fēng)者降壓藥的選擇

高尿酸血癥是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，長(zhǎng)期高尿酸血癥可引發(fā)痛風(fēng)。高伴高尿酸血癥或痛風(fēng)患者選擇藥物時(shí)，必須考慮到高尿酸血癥及對(duì)腎臟的損害，故建議使用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依鈉普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦）。此類(lèi)患者不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高壓藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑、含噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方制劑（降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片）。73高血壓合并糖尿病者降壓藥的選擇

合并糖尿病的患者，不宜用氫氯噻嗪以及含有氫氯噻嗪成分的復(fù)方制劑。氫氯噻嗪可以干擾糖代謝，長(zhǎng)期服用出現(xiàn)糖耐量異常的比例相當(dāng)高，可加重糖尿病癥狀，還可以使血總膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白及尿酸升高。合并糖尿病的患者也不宜用β受體阻斷藥，尤其是胰島素依賴(lài)型患者，因β受體阻斷藥可掩蓋低血糖癥狀，從而延誤低血糖的發(fā)現(xiàn)。患者可選用對(duì)糖代謝影響小的利尿擴(kuò)血管藥吲達(dá)帕胺，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利(改善胰島素抵抗)，α受體阻滯劑哌唑嗪和四喃唑嗪沒(méi)有明顯的代謝作用，對(duì)血脂也有良好的影響，它能降低總膽固醇與低密度脂蛋白、甘油三脂，適用于糖尿病。74高血壓合并冠心病者降壓藥的選擇

1、高血壓合并心絞痛者

血壓升高可導(dǎo)致心絞痛加重或心梗范圍擴(kuò)大，應(yīng)將血壓逐漸將至正常水平。可選用β受體阻斷藥和鈣離子拮抗劑。因兩均有降壓及緩解心絞痛的作用

。鈣離子拮抗劑、β受體阻斷藥禁用于心動(dòng)過(guò)緩。肼屈嗪能增快心率，增加心肌耗氧量，禁用。

2、高血壓合并心律失常患者

房性心律失常者可選用硝苯地平加維拉帕米，兩者雖都是鈣通道阻滯劑但作用于細(xì)胞膜的部位不同，產(chǎn)生的效果也不一樣，聯(lián)合應(yīng)用不但對(duì)房性早搏及室上速的發(fā)作有效，且具有協(xié)同作用。但維拉帕米不能與普萘洛爾聯(lián)用，兩者聯(lián)用對(duì)心肌收縮和傳導(dǎo)功能造成嚴(yán)重抑制。當(dāng)靜脈應(yīng)用維拉帕米時(shí)一定要查明患者是否用過(guò)普萘洛爾，如6h內(nèi)用過(guò)普萘洛爾，則不能使用維拉帕米，以免發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心臟停搏。對(duì)室性心律失?？蛇x用硝苯地平加心律平或美心律。

75高血壓合并心力衰竭者降壓藥的選擇

高血壓合并心力衰竭者，可選用能減輕心臟負(fù)荷的藥物，如血管擴(kuò)張藥、α1受體阻斷藥、ACEI、利尿劑。β受體阻斷藥臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重，待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，務(wù)必與強(qiáng)心及利尿等常規(guī)抗心衰療法聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重心衰禁用。76高血壓并發(fā)腎功能不全者降壓藥的選擇

長(zhǎng)期高血壓可引起腎小動(dòng)脈硬化，腎功能逐漸受損有效而適當(dāng)?shù)慕祲嚎勺铚I功能惡化。此類(lèi)患者宜選擇甲基多巴、卡托普利等藥物。甲基多巴降壓的同時(shí)能降低腎血管的阻力，而又不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。胍乙啶能減少腎血流量不宜使用。β受體阻斷藥可引起腎血管收縮，可導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降不宜使用。77高血壓合并高脂血癥者降壓藥的選擇

高血壓合并高脂血癥的患者，可首選哌唑嗪。本品在肝臟能可抑制磷酸二酯酶，抑制脂類(lèi)在肝臟的合成，可輕度降低血脂。單用本品不佳時(shí)可加用硝苯地平或卡托普利。不宜用噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻斷藥尤其是普萘洛爾，因這兩類(lèi)藥物均可升高甘油三脂和低密度脂蛋白，對(duì)血脂代謝產(chǎn)生不良影響。78高血壓合并妊娠者降壓藥的選擇

可首選肼屈嗪。因其能降低周?chē)茏枇χ滦妮敵隽康脑黾樱嗫墒棺訉m血流量顯著增加。硝苯地平能抑制子宮收縮。利尿劑可減少胎盤(pán)灌注，影響胎兒生長(zhǎng)。β受體阻斷藥可對(duì)胎兒和新生兒產(chǎn)生不利的影響，尤其是心動(dòng)過(guò)緩，因此