DIC診斷與治療的新概念

精選課件DIC的定義DIC系不同原因所致的獲得性綜合征喪失局限性的血管內(nèi)凝血可來自或引起微血管體系損傷嚴重導致MOFF精選課件

定義強調(diào)微血管體系受損為多疾病與MOFF的中間病理過程未強調(diào)纖溶精選課件微血管體系獨立功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)單核/巨噬細胞與內(nèi)皮細胞構(gòu)成受損短暫、輕微：局限凝血過程→血栓可停止恢復受損嚴重、持久：DIC形成應(yīng)激→自身殺手精選課件MOFF竭力救治，死亡率：50％G－干菌敗血癥：30％—50％顯性DIC100％凝血激活，非顯性DIC？又作為SIRS特征精選課件DIC的分類非顯性（non-overt）DIC代償狀態(tài)DIC顯性（overt）DIC失代償狀態(tài)DIC1、可控型微血管體系暫時受抑2、非控型微血管體系降解、破壞精選課件DIC的實驗診斷評估美國麻省大學醫(yī)學中心列舉的項目與異常標準BPC<130×109/LPT、PTT、TT延長3SFbg<1.5g/LAT<75%PDP>10mg/LD－D>0.25mg/LSC>2%精選課件評價表項目（n）敏感性（％）特異性（％）診斷效率（％）BPC（82）974867PT(82)912757PTT(82)914257TT（43）836670Fbg（71）2210065AT（21）914070FDP（71）1006787D-D（44）916880SC（80）237351精選課件評價表*

復合項目（n）敏感性（％）特異性（％）診斷效率（％）PT+PTT+TT（43）831151PT+PTT+Fbg（71）2210065PT+PTT+FDP（71）917186FDP+D-D（39）919495精選課件HidcoWada(2002)Pre-DIC→DICPT、Fbg

改變不顯著

AT、PPIC、FDP、D－D、SF逐漸升高

BPC逐漸下降

TM變化與預(yù)后相關(guān)精選課件楊保青※（2003）DIC21例項目患者△→△△對照F1+23.21→4.220.69nmoL/LTAT15.60→19.827.89μg/mlPPIC204.2→382.1192.4μg/mlFPA5.11→7.222.11μg/mlD-D1.34→8.750.32μg/ml△高凝疑※血栓與止血學20039（2）：68-69△△低凝疑精選課件DIC診斷標準計分體系顯性DIC

危險性評估（表1）測試全球凝血項目（表2）

SFb/FDP等項目方法、異常異標準自訂累計積分＞5診斷＞2＜5可能為非顯性每日測定一次，進行動態(tài)觀察精選課件表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤實體瘤骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾患產(chǎn)科不幸羊水栓塞胎盤早剝血管異常Kasabach－Merrit綜合癥大血管動脈瘤嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應(yīng)蛇咬傷recreational藥物輸血反應(yīng)移植物排期斥精選課件表2顯性DIC計分診斷方案1.危險估計：患者有無導致顯性DIC的基礎(chǔ)疾?。坑袆t按此表施行，無則棄去此方案2.進行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)bg，sFb，F(xiàn)DPs）3.記分*BPC（＞100=0；＜100=1；＜50=2）□Fb相關(guān)產(chǎn)物標記物升高(sFb/FDPs)（無=0；中度增加=2；明顯增加=3）□PT延長（＜3s=0；＞3s＜6s=1；＞6s=2）□Fbg水平（＞1.0g/L=0；＜1.0g/L=1）□4.總記分□5.如≥5為顯性DIC，每日重復記分1次；如＜5為提示（非肯定性）為非顯性DIC，每1-2日重復計分1次。*(×109/L)精選課件Hideowoda(2002)1284例DIC(包括Pre-DIC)ISTH※與日本診斷標準符合率67.4％

2％DIC日本診斷標準陰性

ISTH陽性※

用顯性DIC標準計分>5精選課件非顯性DIC

危險性評估全球凝血項目測定特殊項目測試AT、PC、F1+2TAT、PPIC

累計積分每日或隔日重復1次精選課件表3非顯性DIC計分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：病人有無導致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0□2.主要標準*BPC＞100＜100升高穩(wěn)定下降（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）□□+□□□□PT＜3s＞3s（=0）（=1）□□+□□□□sFb正常升高（或FDPs（=0）（=1）□□+□□□□3.特殊標準AT正常=-1降低=1□□□PC正常=-1降低=1□□□TAT正常=-1降低=1□□□其它4.總分□*(×109/L)精選課件DIC治療原則：處理原發(fā)病維持生命體征調(diào)整促炎癥－抗炎平衡抗凝治療替代治療精選課件KyungSoonSong（2002）敗血癥DIC特征中毒性休克40％～70％SIRS多見：體溫↑↓、心率↑↓、白細胞↑↓代謝性酸中毒、中毒性腦病無尿、缺氧、低血壓等。綜合治療抗炎、抗凝。維持生命體征，糾正代謝的紊亂。精選課件產(chǎn)科DIC特點：①發(fā)病機制較單一；②臨床發(fā)病急驟，進展迅速，出血癥狀明顯；③原發(fā)病較易控制；④病前患者身體健康。治療病因處理、替代治療為主精選課件肝素抗凝的幾個問題：適應(yīng)證的范圍敗血癥羊水栓塞其它無禁忌證時種類SH、LMWH誰優(yōu)SH、顯性DICLMWH非顯性DIC精選課件劑量中大（>20000u/d、>30000u/d）微?。?lt;5000u/d、10000～20000u/d）國人認為小劑量為優(yōu)：1、不增加出血量2、不需監(jiān)測3、為效果不理想可再增加劑量4、療效并不比中、大劑量差精選課件肝素療效不佳的問題劑量不恰當

AT<75％

肝素與成纖維細胞生長因子等結(jié)合，加速某些病理過程信息傳遞肝素使TFPI從血管內(nèi)質(zhì)細胞表面脫落，從而有損血管內(nèi)質(zhì)細胞的功能。精選課件凝血－炎癥網(wǎng)絡(luò)炎癥因子（TNFαIL7）誘導微血管體系與炎癥細胞表達TF、PAI－1等，損傷內(nèi)皮抗凝系統(tǒng)。絲氨酸蛋白酶（ⅡaⅢaⅨaⅩaⅪa）通過PAR、EPR加強炎癥反應(yīng)。精選課件AT