CBP在非腎臟病領(lǐng)域中的應(yīng)用

精選課件連續(xù)性血液凈化的演變1960年，Scribner等提出連續(xù)性血液凈化治療理念1977年，Kramer等在德國(guó)率先提出并實(shí)現(xiàn)CAVH1979年，Bischoff采用了CVVH1998年，Geelen采用了CVVHDF經(jīng)過(guò)50余年發(fā)展，派生出一系列CBP治療方式。精選課件2000年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）。CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，體外膜氧合（膜肺，ECMO）

，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）。但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)。CBP的命名精選課件臨床常用的CBP技術(shù)連續(xù)性動(dòng)脈–靜脈血液濾過(guò)（CAVH）1977連續(xù)性靜脈–靜脈血液濾過(guò)（CVVH）1979連續(xù)性動(dòng)脈–靜脈血液透析（CAVHD）1987-1989連續(xù)性靜脈–靜脈血液透析（CVVHD）1984-1985連續(xù)性動(dòng)脈–靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF）1987-1989連續(xù)性靜脈–靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）1987-1989緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）

1980連續(xù)性高通量透析（CHFD）1995高容量血液濾過(guò)（HVHF）

1992連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）

1998枸櫞酸抗凝（CAC）1999精選課件CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)利于營(yíng)養(yǎng)支持精選課件CBP常用治療模式參數(shù)的比較精選課件CVVH連續(xù)性血液濾過(guò)精選課件CVVHD連續(xù)性血液透析精選課件CVVHDF連續(xù)性血液透析濾過(guò)精選課件SCUF緩慢持續(xù)超濾精選課件CBP設(shè)備血泵置換液泵透析液泵廢液泵置換液袋透析液袋廢液袋加熱器顯示屏精選課件CBP血管通路CBP血管通路精選課件頸內(nèi)靜脈置管精選課件鎖骨下靜脈置管精選課件股靜脈置管精選課件CBP早期應(yīng)用于重癥急性腎衰竭?，F(xiàn)在CBP已走出腎臟替代治療的局限性，成為危重病例的重要器官支持療法，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）地位同樣重要。

CBP的臨床應(yīng)用精選課件1、SIRS、Sepsis等各種高炎癥因子血癥2、充血性心力衰竭、腦水腫等3、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療5、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)前、中與術(shù)后CBP在非腎臟病領(lǐng)域的適應(yīng)征精選課件6、嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫7、擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥8、腫瘤溶解綜合癥9、藥物過(guò)量或中毒10、重癥急性胰腺炎11、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷CBP在非腎臟病領(lǐng)域的適應(yīng)征精選課件12、乳酸酸中毒13、器官移植

14、甲亢危象

15、急性呼吸窘迫綜合征16、重癥感染導(dǎo)致的高熱17、自身免疫性疾病……CBP在非腎臟病領(lǐng)域的適應(yīng)征精選課件MODS：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過(guò)程中，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能損傷，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。CBP在MODS中的應(yīng)用精選課件MODS在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，MODS是監(jiān)護(hù)病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%

單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55%3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80%4個(gè)以上器官衰竭很少存活MODS的流行病學(xué)精選課件致病因素激活機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)致炎因子——抗炎因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷免疫功能紊亂微循環(huán)衰竭免疫麻痹MODSMODS的發(fā)病機(jī)制精選課件CBP在MODS治療中的作用清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件精選課件全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。精選課件細(xì)菌毒素：內(nèi)毒素、外毒素細(xì)胞因子：TNF-α、IL-1、4、6、8、10、TGF-β粘附分子：ICAM-1、VCAM-1炎癥介質(zhì)：C3a、C5a血管活性因子：白三烯、前列腺素、內(nèi)皮素、NO急性期反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白、α-抗胰蛋白酶其他：心肌抑制因子、組織因子、激肽、熱休克蛋白參與SIRS的致病介質(zhì)精選課件對(duì)流：清除分子量小于30KD的炎性介質(zhì)吸附：清除分子量大于30KD的炎癥介質(zhì)CBP清除炎癥介質(zhì)機(jī)制精選課件清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件CBP在MODS治療中的作用精選課件CBP能持續(xù)地控制氮質(zhì)血癥，不僅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素。精選課件清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件CBP在MODS治療中的作用精選課件清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件CBP在MODS治療中的作用精選課件清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件CBP在MODS治療中的作用精選課件清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件CBP在MODS治療中的作用精選課件清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件CBP在MODS治療中的作用精選課件CVVHDF與CVVH相比提高AKI的存活率？危重癥AKI用CVVH治療（超濾率1~2.5L/h）102例，CVVHDF（加透析液1~1.5L/h）治療104例。3個(gè)月存活率CVVH組34%，CVVHDF組59%，P=0.0005。Bellomo對(duì)此篇文章評(píng)價(jià)：?jiǎn)沃行?、非設(shè)盲研究，不具備普遍意義；標(biāo)本小，隨機(jī)不平衡，CVVH組心源性休克比CVVHDF組多1倍，腎毒性AKI占1/2；劑量計(jì)算不準(zhǔn)確；置換液不標(biāo)準(zhǔn)（碳酸鹽、乳酸鹽）；稀釋方法（前、后），前稀釋法降低清除率8~14%。SaudanKI2006,70：1312精選課件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎（SAP）Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ≥8分占急性胰腺炎癥例的20%死亡率20~30%精選課件1990年以前，普遍采用早期手術(shù)；目前SAP的治療趨勢(shì)是非手術(shù)的綜合性治療。SAP治療精選課件(1)明確有膽道梗阻存在；(2)胰腺壞死合并感染；(3)急性腹腔間隙綜合征；(4)胰腺膿腫或假性囊腫形成。SAP的手術(shù)指征精選課件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件精選課件近年來(lái)的研究肯定了SIRS在SAP發(fā)病機(jī)制中的作用。采用CRRT清除有關(guān)炎性介質(zhì)，可以減輕和阻止SAP的進(jìn)展。

CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件胰酶激活或進(jìn)入血液循環(huán)是引起機(jī)體血管通透性改變、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)、白細(xì)胞過(guò)度激活及器官結(jié)構(gòu)和功能損害的一個(gè)重要機(jī)制。CBP可以清除血淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、彈性纖維酶、磷脂酶等。CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件CBP可以有效地清除血漿中的內(nèi)毒素，改善內(nèi)臟器官的氧供和氧的利用，減輕組織水腫，維持和改善腸道屏障功能，減少腸腔毒素的吸收和細(xì)菌移位。CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件CBP不僅能清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)抗炎與致炎因子間的平衡。CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CBP輔助治療重癥急性胰腺炎精選課件輔助治療急性呼吸窘迫綜合征ARDS是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等引起的以進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為臨床表現(xiàn)，以廣泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成為病理生理基礎(chǔ)的急性呼吸衰竭，是MODS的重要組成之一，死亡率50%以上。精選課件輔助治療急性呼吸窘迫綜合征改善肺水腫清除炎癥介質(zhì)降低氧耗調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡精選課件輔助治療急性呼吸窘迫綜合征ARDS的病理實(shí)質(zhì)是肺間質(zhì)水腫胸片表現(xiàn)為肺實(shí)變，即“濕肺”CBP通過(guò)緩慢、持續(xù)的超濾，可有效地減輕肺水腫精選課件改善肺水腫清除炎癥介質(zhì)降低氧耗調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡輔助治療急性呼吸窘迫綜合征精選課件感染、創(chuàng)傷、休克等全身性性炎癥反應(yīng)綜合征肺泡上皮/內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加肺組織間液增加、白蛋白滲出增多肺泡換氣障礙急性呼吸窘迫綜合征SIRS在ARDS中的作用精選課件改善肺水腫清除炎癥介質(zhì)降低氧耗調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡輔助治療急性呼吸窘迫綜合征精選課件改善肺水腫清除炎癥介質(zhì)降低氧耗調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡輔助治療急性呼吸窘迫綜合征精選課件CBP在頑固性心衰中的應(yīng)用CBP方案：緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性血液濾過(guò)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好。精選課件

心臟手術(shù)需心-肺旁路替代心肺功能，可能引起術(shù)后MODS：1、血液稀釋?zhuān)?、激活炎癥反應(yīng)，甚至達(dá)到感染性休克水平；3、旁路后綜合征，由細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)介導(dǎo)，接近于高動(dòng)力型感染性休克。CBP在心外科的應(yīng)用精選課件1、術(shù)前應(yīng)用打破患者“心-腎惡性循環(huán)”2、糾正CPB后血液稀釋?zhuān)岣呒t細(xì)胞壓積水平，改善心功能、凝血參數(shù)、增加術(shù)后氧合功能；3、調(diào)節(jié)水、酸堿電解質(zhì)平衡，恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)4、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。CBP在心外科的應(yīng)用精選課件5、營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持；6、清除多種導(dǎo)致心肌功能不全的細(xì)胞因子、內(nèi)毒素片斷、β內(nèi)啡肽、緩激肽、前列腺素、血栓素和白三烯；7、促進(jìn)重要臟器功能恢復(fù)，如心、腎、肺8、清除炎性介質(zhì)，避免術(shù)后過(guò)度炎性反應(yīng)。CBP在心外科的應(yīng)用精選課件CBP治療擠壓綜合征精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件1、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者肢體腫脹，出現(xiàn)“第三間隙異?！?，組織大量破壞，代謝產(chǎn)物聚集，毒素吸收，血管擴(kuò)張，通透性增加，加之創(chuàng)面大量滲血、滲液導(dǎo)致低血容量和中毒性休克，常有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，液體出入平衡常常難以掌握。擠壓綜合征患者的臨床特點(diǎn)精選課件2、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂突出的電解質(zhì)紊亂為致死性高鉀，由肌肉細(xì)胞壞死釋放所致，這種高血鉀有時(shí)教頑固，內(nèi)科處理難以奏效；部分患者早期低鈣，隨著病程的延長(zhǎng)，血鈣恢復(fù)正常甚至出現(xiàn)高血鈣，主要原因是鈣從損傷的肌肉釋放入血，AKI導(dǎo)致輕度甲旁亢及不明原因活性維生素D增加。擠壓綜合征患者的臨床特點(diǎn)精選課件3、凝血系統(tǒng)的異常嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)急性凝血功能紊亂，顯著增加患者的死亡率。這種凝血功能紊亂有別于傳統(tǒng)的DIC，稱為創(chuàng)傷誘導(dǎo)的血管內(nèi)凝血。擠壓綜合征患者的臨床特點(diǎn)精選課件4、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激使一些影響代謝的激素、細(xì)胞因子以及免疫介質(zhì)產(chǎn)生增加，促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖和脂肪分解以及糖異生；同時(shí)抑制蛋白質(zhì)合成，增加尿素氮形成和外周胰島素抵抗。出血滲出導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)快速丟失。擠壓綜合征患者的臨床特點(diǎn)精選課件5、SIRS和MODS

創(chuàng)傷本身或合并感染后可激活多種免疫細(xì)胞，釋放過(guò)敏毒素（如C3a）、蛋白溶酶、氧自由基、組胺、凝血因子、細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6等）等活性因子，引起SIRS和MODS。擠壓綜合征患者的臨床特點(diǎn)精選課件1、保持血液動(dòng)力血穩(wěn)定2、調(diào)節(jié)水、酸堿、電解質(zhì)平衡3、縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間及防止并發(fā)癥4、清除肌紅蛋白，減輕腎臟損害

CBP治療擠壓綜合征的主要作用精選課件5、清除炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，如補(bǔ)體片段、緩激肽、前列環(huán)素、血栓素、白三烯等，防治SIRS和MODS6、持續(xù)緩慢的超濾減輕擠壓傷局部腫脹7、保障血液制品、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入

CBP治療擠壓綜合征的主要作用精選課件CBP的并發(fā)癥

臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除；抗凝。血栓感染和敗血癥生物不相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量精選課件CBP的并發(fā)癥

技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡精選課件是背道而馳還是殊途同歸？期待IVOIRE的研究結(jié)果？Ronco2000LancetSaudan2006KidneyIntATN2008NEJMRENAL2009NEJM

CRRT治療A