呼吸道感染細菌耐藥及其對策精選課件呼吸道感染細菌耐藥及其對策目前呼吸道感染治療面臨著諸多挑戰(zhàn)；微生物間的抗生現(xiàn)象；細菌耐藥分類；細菌耐藥性機制；下呼吸道感染常見致病菌及其耐藥趨勢；耐藥性產(chǎn)生的原因；防耐藥對策。精選課件目前呼吸道感染治療面臨著諸多挑戰(zhàn)新病原體的出現(xiàn)，混合感染日趨增多；細菌耐藥日趨嚴重；老年患者比例增加；抗菌藥物的不合理應用；病死率沒有改善。精選課件微生物間的抗生現(xiàn)象

自然界微生物所產(chǎn)生的抗生素是一種抗生物質(zhì)；抑制自身的蛋白質(zhì)合成和酶功能活動，以降低生長期那種迅速、旺盛的代謝過程，節(jié)約能量消耗，為進入靜止期做好準備；同時也用它來殺滅其他微生物以保證自己的生存；為不被其他微生物所產(chǎn)生的抗生物質(zhì)進入與殺滅，其不斷加強自身耐受這些抗生物質(zhì)的能力。精選課件微生物間的抗生現(xiàn)象

致病菌和條件致病菌接觸到的抗生素不但多而且花樣翻新，不得不加強生物合成工廠，改變生物合成路線，加強防御機能來抵抗外來侵犯；人類為了對付愈來愈難治的耐藥致病菌引起的感染，也加強抗生素的研究，建造更多更新的藥廠；由人類制造的抗生素與抗菌藥參加的微生物抗生現(xiàn)象，使耐藥菌愈來愈多，并出現(xiàn)多重耐藥菌；點青霉產(chǎn)生的青霉素抑制葡萄球菌生長，而葡萄球菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶破壞青霉素產(chǎn)生耐藥。精選課件細菌耐藥分類

固有耐藥獲得性耐藥精選課件細菌耐藥性機制產(chǎn)生滅活酶，滅活抗生素;細菌改變細胞外膜的通透性，阻止抗生素進入菌體抵達靶位;改變靶位蛋白，降低靶蛋白與抗生素親和力;將抗菌藥從菌細胞中泵出;細菌糖蛋白復合物形成，細菌被膜阻止抗菌藥的作用.精選課件細菌耐藥性機制

產(chǎn)生滅活酶，滅活抗生素β--內(nèi)酰胺酶分為染色體介導酶與耐藥質(zhì)粒介導酶兩大類；以其主要水解對象，可分為青霉素酶、頭孢菌素酶、廣譜酶和超廣譜酶四種；質(zhì)粒介導的β--內(nèi)酰胺酶用等電聚焦法分型有TEM型(TEM—1,TEM—2)，OXA型(OXA—1,OXA—2,OXA—3),PSE型(PSE—1,PSE—2,PSE—3,PSE—4),SHV—1,HMS—1等標準酶；廣譜抗生素上市后，耐藥的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生了超廣譜β--內(nèi)酰胺酶如CTX(TEM—3)、CAZ—1(TEM—5)、TEM—10、MJ—1、RHH—1等；院內(nèi)感染病人中可以分離到對頭孢菌素超耐藥(hyper-resistant)陰溝腸桿菌，其耐藥性主要是由于其染色體DNA有個叫ampC的基因可產(chǎn)生頭孢菌素酶，導致細菌耐藥；陰溝腸桿菌中ampC基因表達可被誘導，在用藥過程中，ampC基因表達失控而產(chǎn)生過多的頭孢菌素酶。精選課件細菌耐藥性機制

--改變細胞外膜的通透性細菌外膜的屏障作用使有的抗生素不能通過外膜抵達靶位;細菌細胞外膜的這種屏障作用與外膜的porin蛋白有關;細菌可通過改變外膜porin蛋白組成或數(shù)量而改變其通透性，從而對抗生素產(chǎn)生耐藥性。精選課件細菌耐藥性機制

--改變靶位蛋白

β--內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用靶位—青霉素結合蛋白(penicillin-bindingproteinsPBPs)質(zhì)和量的改變而產(chǎn)生耐藥;耐甲氧苯青霉素金葡菌(MRSA)比敏感金葡菌多產(chǎn)生了一個獨特的PBP2’(PBP2a)可取代其它PBPs功能而不被抗生素殺滅。精選課件下呼吸道感染常見致病菌及其耐藥趨勢

社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要病種是急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、結構性肺?。ǚ文倚岳w維化和支氣管擴張）伴發(fā)感染以及社區(qū)獲得性肺炎;常見病原體主要由傳統(tǒng)的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金黃色葡萄球菌等和越來越多的非典型病原體組成。精選課件社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見致病原體數(shù)據(jù)來自10個國家26項前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998精選課件AECOPD主要病原菌ObajiA,SethiS.DrugsandAging,2001;18:1-11精選課件呼吸道感染趨勢-多種病原體的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體5%慢性支氣管炎急性發(fā)作精選課件

最近103例CAP病原體調(diào)查結果(北京)

肺鏈流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌陽性率11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9% 可疑陽性率3.9%呼吸道感染趨勢-多種病原體的混合感染注：支原體、衣原體、嗜肺軍團菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體PCR陽性，而血清抗體未達到4倍的變化。精選課件呼吸道感染病原體中國大量研究證實

非典型病原體與肺炎鏈球菌等是社區(qū)獲得性呼吸道感染的主要病原體。精選課件Community-acquiredpneumoniainEurope*OrganismCommunityHospitalICUStudies,n92313Streptococcuspneumoniae19,325,921,7Haemophilusinfluenzae3,34,05,1Legionellaspp1,94,97,9Staphylococcusaureus0,21,47,6GNB0,42,77,5Mycoplasmapneumoniae11,17,52Chlamydiapsittaci1,51,91,3Viruses11,710,95,1NoPathogenidentified49,843,841,5*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27精選課件BacteriologyofHospitalizedCAPWoodheadMA,1998Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries精選課件EtiologyofHospitalizedCAPMarstonetal,ArchInternMed1997;157:1709精選課件細菌流行病學對抗菌治療的啟示肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體）可能為我國呼吸道感染的主要病原體?；旌透腥境Ｒ姡?0％－30％）。選擇能夠同時有效覆蓋這些病原體的抗菌藥物，成為治療成功的關鍵。多國社區(qū)獲得性肺炎治療指南經(jīng)驗性治療推薦：單用新氟喹諾酮；或-內(nèi)酰胺抗生素＋大環(huán)內(nèi)酯。精選課件呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達50％以每年5％的速度增長細菌耐藥擴散的速度已遠遠超過抗生素的研制速度Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40精選課件國家 青霉素

I+R 紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢:Alexander監(jiān)測42thICAAC,2002,9.27,SanDiego精選課件中國PISP＋PRSP的發(fā)生率作者 地區(qū) 98(株數(shù)) 00,IR 01,I

R王輝 北京,上海,廣州, 14.3％(244) 13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93) 成都、沈陽 12.1%,1.7%(471)

張秀珍 4地區(qū) 11%,8.4%(155)汪復 上海 11%(300) 26.9%,1.6%(186)楊永弘 北京 9％(190) 12.7%,1.9%(103) 40.4%,1.9%(104)(兒童) 上海 34.7%,1.0%(100) 49%,6%(130) 廣州 54.4%,5.3%(57) 40%,10%(100)精選課件地區(qū) 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

總數(shù) PenR/I% 總數(shù) 酶% 總數(shù) 酶%北京協(xié)和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3浙醫(yī)附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9中國醫(yī)大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80武漢同濟附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0廣州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0北京幼兒園 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6合計 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.42002-2003年全國監(jiān)測結果精選課件2002年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性％精選課件2002年5地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性％精選課件阿齊霉素對414株肺炎鏈球菌的MIC分布MIC(mcg/L)%SIR精選課件氟喹諾酮耐藥的肺炎鏈球菌1995-1996,在加拿大多倫多16例COPD感染FQ-耐藥的肺炎鏈球菌CiproMIC:9株4ug/ml;7株16ug/ml

CID2001,33:517FQ-R最高: 香港左氧氟沙星

R%: 13.3%,部分交叉耐藥: 莫西,克林,司帕,格帕.

JAC2001,48:659在香港發(fā)現(xiàn)2個耐藥克隆的傳播，其他地區(qū)還無克隆傳播(2001-2002全球監(jiān)測) 42thICAAC,2002,9.27,SanDiego精選課件細菌耐藥性日益成為威脅治療成功的因素PRSP（青霉素耐藥的肺炎鏈球菌）在全球的發(fā)生率越來越高，個別地區(qū)高達50%。中國的PRSP越來越多，趨勢顯著。在中國MRSP（紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌）已經(jīng)成為治療呼吸道感染的主要障礙。社區(qū)獲得性呼吸道感染的治療面臨挑戰(zhàn)，需要新的藥物選擇。精選課件我國院內(nèi)感染致病菌臨床雖然G+菌有所增加，但院內(nèi)感染致病菌仍以G-菌為主;G-菌感染主要為腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌、克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬的陰溝腸桿菌；非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加。精選課件耐藥性產(chǎn)生的原因

抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因

抗生素使用過于廣泛使用不敏感的抗生素中途停藥精選課件AssociationofFluoroquinoloneExpenditures

withPseudomonasaeruginosaResistance

BenchmarkingStudyof174USHospitals

IncreaseIncreaseinPsA $300/OBResistance p Ofloxacin 5.4% 0.0001 Levofloxacin 5.4% 0.036 Ciprofloxacin1.2% 0.22anietal.AmSocHealth-SyBhavnsPharm2003;60:1962-1970精選課件CiprofloxacinResistantPseudomonasaeruginosa

PetersonQuin.Agents1993;Bhavnanietal.AmJHealth-SysPharm2003;60:1962-1970nor&cipofloxlevo精選課件LinkBetweenQuinoloneUseand

P.aeruginosaResistance:ProjectICARE

Hilletal.ClinInfectDis.2001;33:1173,Abstract495SignificantincreaseofFQ-RPsAfrom

1996-7to1998-9ExaminedinrelationshiptoDDDofCip,Ofl,LevoResults:NocorrelationwithCip/OfluseCorrelationwithLevouse(p=0.006)CorrelationwithtotalFQuse(p=0.019)精選課件FluoroquinoloneUseand

PseudomonasaeruginosaResistanceLevofloxacinUse(DDD/1000patient-days)CorrelationtoCiprofloxacin-resistantP.aeruginosa(R2)pvalue1999Community0.560.0012000Hospital0.380.00062000Community(10miles)0.280.0042001Hospital+Community0.390.0008Totalfluoroquinoloneusewasassociatedwithciprofloxacin-resistantP.aeruginosa(p=0.0009),ciprofloxacinusewasnot(p>0.05)Polketal.ClinInfectDis2004;39:497-503

精選課件2

in1billion200

in1million20

in

200millionSelectiveAmplificationofResistantMutantsWild-typecellsResistantmutantsCompromised

immunesystem

HealthyImmunesystemClearanceofinfectionSpreadOutbreakMIC精選課件防耐藥對策合理使用抗生素;研究開發(fā)能夠防止耐藥發(fā)生的抗感染藥物;關閉和縮小突變選擇窗.精選課件合理使用抗生素制定合理使用抗生素的政策；合理選藥及合理給藥：熟悉致病菌所致疾病的臨床特點、耐藥性變遷，熟悉抗感染藥的抗菌作用及藥理作用特點。精選課件研究開發(fā)能夠防止耐藥發(fā)生的抗感染藥物如拜復樂優(yōu)化分子結構中7位阿扎環(huán)可減少由于肺炎球菌、金黃色葡萄球菌的主動外排引起的耐藥精選課件關閉和縮小突變選擇窗

以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”;為防止突變株出現(xiàn)和進而被選擇形成耐藥菌群，在新喹諾酮類藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌