引言在過去的四十年里，航運(yùn)業(yè)致力于通過加強(qiáng)船舶結(jié)構(gòu)和提高設(shè)施系統(tǒng)的牢靠性，以降低事故，提高效率和生產(chǎn)率。今日的海運(yùn)業(yè)的技術(shù)先進(jìn)，牢靠性高，但海上事故率還是居高不下。造成這種狀況的緣由是船舶結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)的牢靠性只是平安因素中相對小的一部分,而人為失誤在海上事故中占有舉足輕重的地位。1人的失誤的概念人的失誤是指在某一特定系統(tǒng)中的操作人員在完成任務(wù)的過程中因意識，推斷或行為等消失晞忽，從而不能依據(jù)當(dāng)時的環(huán)境和狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?，最終致使其無法正確處理面臨的狀況而發(fā)生系統(tǒng)運(yùn)行的失常。從通俗的意義而言，它就是通常人們認(rèn)為的該做的未做，不該做的卻做了。在這種所謂的失誤中，也存在著操作人員水平不高和缺乏必要的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練等因素。1.1失誤鏈與大事鏈實(shí)踐證明，海上事故或?yàn)?zāi)難很少是由一種人的失誤或單一大事所造成的，它們幾乎都是由一系列不嚴(yán)峻的失誤或大事疊加、互為因果導(dǎo)致的。也就是說，這些事故或?yàn)?zāi)難都是失誤鏈或大事鏈進(jìn)展的最終結(jié)果。換言之，一系列的失誤鏈或大事鏈的連續(xù)進(jìn)展，將導(dǎo)致事故或?yàn)?zāi)難的發(fā)生。這些失誤鏈或大事鏈可能是挨次地進(jìn)展，也可能是無序地進(jìn)展；它們之間可能有聯(lián)系，也可能沒有聯(lián)系。許多事故證明，在事故發(fā)生前，實(shí)際上已經(jīng)存在了正在不斷進(jìn)展的失誤鏈。從表面上看，許多船舶事故都發(fā)生在船舶航行中與他船會遇或靠、離泊位等作業(yè)的過程中突發(fā)緊急狀況或主機(jī)、輔機(jī)、舵機(jī)等主要設(shè)施發(fā)生故障時的實(shí)際操作之中。實(shí)際上，導(dǎo)致這些緊急狀況和故障發(fā)生的緣由往往是與船舶航行中人為失誤緊密聯(lián)系在一起的?？陀^地講，失誤鏈或大事鏈的進(jìn)展導(dǎo)致最終事故的產(chǎn)生就是一種因果的連鎖反應(yīng)。2人為失誤造成的典型海上事故1999年11月24日的〃大舜”號海難給我們敲響了警鐘，此次事故中雖然有天氣惡劣和貨物綁扎不牢的客觀緣由之外，船長在風(fēng)浪中的操作不當(dāng)失誤是不行忽視的主觀緣由。"大舜號"船長調(diào)整航向時船舶橫風(fēng)橫浪行駛，船體大角度橫搖。由于船載車輛系固不良，產(chǎn)生碰撞，致使起火，船機(jī)失靈。在災(zāi)難行將降落之時，船長也沒有宣布棄船，更沒把船艙里的人叫到甲板上，船翻沉使大多數(shù)人扣在了船艙里?？梢钥闯稣且幌盗械目陀^緣由（如天氣惡劣、貨物綁扎不牢）和船員的操作失誤推斷失誤（船長在大風(fēng)浪中操作嚴(yán)峻失誤）才導(dǎo)致了這場悲劇的發(fā)生。假如當(dāng)時船長能夠依據(jù)狀況作出正確的推斷并且作出正確的操作，不消失任何失誤，那么或許就能夠避開悲劇的發(fā)生，至少能將損失減小到最低。如前所述，在船舶事故所涉及的各種不同因素中，船舶駕駛?cè)藛T的人為失誤往往是導(dǎo)致這類事故發(fā)生的最為主要的因素，由于它們總是直接或間接的與人的因素有著親密的聯(lián)系。因此為了預(yù)防船舶事故的發(fā)生，船舶駕駛?cè)藛T必需充分考慮和結(jié)合自己行為模型中的錯覺和在實(shí)際工作中隊(duì)信息的處理、決策和操作過程中可能產(chǎn)生的失誤及其對本職工作的影響，從思想上全面熟悉人為失誤與船舶事故之間的親密關(guān)系。也就是說，船舶駕駛?cè)藛T在實(shí)際工作中雖然難以避開失誤鏈或大事鏈的發(fā)生，但是可以通過自己的努力準(zhǔn)時發(fā)覺失誤鏈與大事鏈的形成，并實(shí)行有效的措施來中斷它們的進(jìn)展，達(dá)到避開事故的目的。在實(shí)行破斷失誤鏈與大事鏈的行動后，還應(yīng)當(dāng)留意到這些失誤鏈與大事鏈可能會再次產(chǎn)生。因此船舶駕駛?cè)藛T在實(shí)行破斷和終止其進(jìn)展的措施后，還應(yīng)當(dāng)連續(xù)保持高度的警惕，仔細(xì)觀測和推斷所實(shí)行的措施或行動的效果，這樣才能最大限度的削減事故的發(fā)生，才能保證航行的平安。參考文獻(xiàn)[1]付玉慧海事調(diào)