“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊(cè)一臨床組檢查手冊(cè)市中心醫(yī)院臨床組追蹤檢查一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共六人檢查，檢查時(shí)間為三天。（二）檢查范圍：內(nèi)科、外科各二科、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、病案室、介入科、血液凈化中心、康復(fù)科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量處。二、時(shí)間安排（一）時(shí)間自行安排，但是必須包括科室主任匯報(bào)、科室早交班及至少內(nèi)、外各一個(gè)科室三級(jí)醫(yī)師查房。（二）追蹤檢查；（三）撰寫檢查總結(jié)。三、檢查方法（一）臨床科室：1次教學(xué)查房過程。本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。種預(yù)案（包括消防、停電、以及值班人員替代預(yù)案）。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看:急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排1情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況、2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。(5)知情同意和告知情況?手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案?醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三:醫(yī)患糾紛處置:從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單?選擇賠付金額較多的5521活動(dòng)記錄?現(xiàn)場(chǎng)從HIS1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。（二）急診科：（120聯(lián)系協(xié)作情況（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（3）文字材料:相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交3接記錄。追蹤檢查之七：急診急救流程與綠色通道:隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)?候診?診療接待?急診檢查?取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。（四）重癥醫(yī)學(xué)科：（含醫(yī)院感染管理制度現(xiàn)場(chǎng)詢問：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。(4)檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、(5)追蹤檢查之八：重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)?轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄?聯(lián)合查房記錄?危重程度評(píng)分記錄?呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問？呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問?進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施？多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行?尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問？心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問？職4能部門對(duì)ICU(五)介入診療管理：救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備、工作人員健康檔案(佩戴劑量計(jì))。流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。追蹤檢查之九：介入診療管理:隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證?術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)?操作者資質(zhì)？抗菌藥物的使用？知情同意?手術(shù)記錄?病例隨訪資料?相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況?職能部門監(jiān)管記錄。(六)血液凈化管理：急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。5規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測(cè)記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。5(5)血液凈化管理:選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況?調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄?調(diào)閱該病人血液凈化記錄?詢問醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況?查看科室培訓(xùn)記錄?追查相關(guān)制度的落實(shí)情況?查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。(七)病案管理：(1)現(xiàn)場(chǎng)查看:病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等;施等。（病歷書寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借6閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。追蹤檢查之十一：病案管理:從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例?病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息?調(diào)閱該病人的歸檔病歷?檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況？考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況？詢問培訓(xùn)情況?查看培訓(xùn)記錄。（八）醫(yī)務(wù)處和質(zhì)量處追蹤檢查之十二：（申報(bào)人資質(zhì)）？查科室討2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十三：核心制度落實(shí)情況:選取核心制度一項(xiàng):評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性?查相應(yīng)培訓(xùn)資料?查考核記錄?查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況?抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況?查職能部門督查資料?查定期分析反饋資料?查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十四：1無上報(bào)記錄?查危重病例上報(bào)與管理制度?詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率？抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查路徑：4份，42例（1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大111例一?主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）IJ（方案）（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）一?預(yù)防使用抗菌素合理性一?重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況一?手術(shù)記錄及術(shù)后管理記（術(shù)者）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。（十一）康復(fù)科管理追蹤檢查路徑：急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或住院顱腦外傷一?康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃一?康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)一?規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）（4個(gè)方面）記錄一一患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）一?有無獨(dú)立病區(qū)一?有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、8護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本、操作規(guī)范。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生100%（十三）理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查之一:麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理。麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward4嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查之二:麻醉后復(fù)蘇室一?手術(shù)治與復(fù)蘇室床位?3:1,醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備:無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)者有steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。追蹤檢查路徑：924（中級(jí)以上）一?麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）