知同書板用明第版此情意模適于數(shù)和或標(biāo)采類非預(yù)研；模為究提參考情意應(yīng)蓋板黑字標(biāo)的要容括（及色體內(nèi)為示，研者實際況擇寫完后刪。不勵搬文并不所的容適于的究5.6.

請據(jù)己究特，受者于解方撰。填時保格整，體行距一正宋5號字行距1.5

知同書尊敬的

先生女士：我們想邀請您參加一（究題目的究，本研擬已通過鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核與批準(zhǔn)。本知情同意書將向您介紹該研究的目的、步驟、獲益、風(fēng)險、不便以及您權(quán)益等，請仔細(xì)閱讀后慎重做出是否參加研究的決定。當(dāng)研究人員向您說明和討論知情同意書時您可以隨時提問并讓他她向您解釋您不明白的地。您可以與家人、朋友以及您的主治醫(yī)師討論之后再做決定。本項研究的項目負(fù)責(zé)人是（姓名科室目來源及研究資金來源是（名稱若為多中心研究，請同時列出組長單位。為么進這研？不過200字）簡要描述本項研究的背景和目的部分需由研究者根據(jù)項目特點通俗易懂的語言作介紹。結(jié)合研究內(nèi)容，緊密圍繞對疾病的認(rèn)識水/斷現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀等簡要介紹研究背景；結(jié)合研究背景和研究題目適當(dāng)解釋研究目的。首次使用的英文縮寫前須有中文注釋。多人將與項究如果是多中心臨床研究，請注明研究機醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)目，沒有則填無。本研究共計劃招募（）受試者，其中我中心將招募（）名受試者。本究包哪內(nèi)？不過500字）描述研究方法，包括需要從何處（如門診病歷或住院病歷）收集哪些數(shù)據(jù)、問卷調(diào)查的內(nèi)容、計劃采集的生物標(biāo)本（收集的時間、頻次、數(shù)量、是利用常規(guī)醫(yī)療和體檢的剩余標(biāo)本還是為了本研究目的而專門采集標(biāo)本明否將檢測結(jié)果（在何時）反饋給受試者。如果是前瞻性研究，描述隨訪計劃、每次隨訪的內(nèi)容。這研究持多？如果是前瞻性研究，告知觀察隨訪期及相關(guān)頻率。參本項究風(fēng)是么（超字（）果研究涉及生物標(biāo)本的采集，請說明可能造成的傷害，如：本研究需要進行靜脈采血，此采血過程與醫(yī)院的常規(guī)采血過程相同，不會帶來額外的風(fēng)險。少數(shù)人針刺點可能有短暫的不適和/或青紫，多經(jīng)短時可自行退。或本研究僅留取剩/廢棄組織標(biāo)本，將不會給您帶來臨

床常規(guī)操作以外的任何風(fēng)險?；蛄羧〗M織標(biāo)本的過程中有可能出現(xiàn)（局部出/穿孔）等。（）果研究僅收集臨床數(shù)據(jù)和信息，為觀察性研究，請說明不會給受試者帶來檢查和治療方面的風(fēng)險。（）果研究涉及調(diào)查問卷，請說明可能占用受試者的時間及可能引起的心理不適，如：問卷中的某些問題可能會讓您感到不舒服，您可以拒絕回答。參本項究獲是么包括受試者個人獲益和社會獲益兩個方面。如果本研究將提供受試者健康咨詢或相關(guān)醫(yī)療保健等服務(wù)，請如實告知。如：您的參與將有助于研究者得到更多可靠的研究數(shù)據(jù)，有益于今后對此類疾病的認(rèn)識或科學(xué)診斷或這項研究的結(jié)果可能有益于今后為您以及同類疾病患者選擇更為科學(xué)的治療方法。是一定參并成項究您是否參加這個研究完全是自愿的。如果您不愿意，可以拒絕參加，這對您目前或未來的醫(yī)療不會有任何負(fù)面影響，醫(yī)生將按照常規(guī)醫(yī)療對您進行診療。即使您同意參加以后，您也可以在何時間改變主意，告訴研究者退出研究，您的退出不會影響您獲得正常的醫(yī)療服務(wù)。原則上，在退出之后，研究者將嚴(yán)密保存已取得的您的相關(guān)信息直至最終銷毀，期間不會繼續(xù)使用或透露這信息。研究期間，一旦出現(xiàn)任何可能會影響您決定是否繼續(xù)參加該項研究的信息，我們會及時告您。參研究費和償什？說明參加本項研究涉及哪些費用（如藥費、具體的相關(guān)檢查費等需受試者承擔(dān)，是否有交通費、誤工費等相關(guān)補償。必要時，說明此研究不承擔(dān)的費用。參該項究試是獲報？根據(jù)實際情況說明。若有報酬，說明數(shù)額及支付方式，以及自行退出和中止時的處理。10.發(fā)研相傷的理如存在研究相關(guān)的侵入性檢查，可能造成身體傷害時，需要說明相關(guān)醫(yī)療處理和相應(yīng)費用的補償情況。原則上，建議如下描述：如果您因參加本研究而受到傷害時，希望您盡早告知研究者，我們會提供必要的醫(yī)療措施。根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)究資方）將承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用及相應(yīng)的經(jīng)濟補償。11.我信會密？請參考以下內(nèi)容，在此處用適合的語言描述相關(guān)內(nèi)容。

如果您決定參加本項研究，您參加研究及在研究中的個人資料均屬保密。從您身上采集的標(biāo)本將以研究編碼而非您的姓名加以標(biāo)識。在未獲得您的許可之前，任何可以識別您身份的信息將會透露給研究小組以外的成員。所有的研究成員和研究相關(guān)方都會按要求對您的身份保密。您的案將保存在有鎖的檔案柜中，僅供研究人員查閱。必要時，政府管理部門或倫理委員會的成員按定可以在研究單位查閱您的個人資料。這項研究結(jié)果發(fā)表時，將不會披露您的任何身份信息。12.如我問或難該誰系如果您有與本