康復治療計劃書寫第1頁/共29頁1968California率先制定物理治療服務法令1979Maryland將相關物理治療文件書寫納入法令80年代聯邦政府/州政府/專業(yè)協會/認證單位/醫(yī)療結構為基準的物理治療文件記錄準則90年代至今發(fā)達國家基本采用美式物理治療文件書寫標準我國三甲醫(yī)院創(chuàng)立標準------明確提出康復治療計劃和康復治療知情同意書為必開展項目第2頁/共29頁文件中的資訊內容資料需要接受醫(yī)療的問題治療計劃或行動記錄目標、功能性治療結果或治療計劃的目的每日或者每周的進展記錄來記載介入的實施治療計劃的成效第3頁/共29頁SOAPSsubjective主觀Oobjective客觀Aassessment評估Pplan計劃第4頁/共29頁資料主觀資料：由患者或患者代表的面談而得到的資訊；醫(yī)療人員被告知的資訊客觀資料：醫(yī)療人員借助檢查所得到的資訊；可由測量、檢測及觀察獲得第5頁/共29頁主觀資料診斷：LCVA物理治療診斷：右上下肢無力，造成行走上的不安全一直無法獨立執(zhí)行日常生活活動（ADL）S：患者表示在沒有做運動，因為怕跌到而沒有外出至教堂及小區(qū)聚會，患者表示她很活躍的而且很希望打麻將，他很喜歡玩麻將并且懷念他的牌友，她們自大小學就是朋友了，她們才剛剛去巴厘島參加完她們的65周年友誼旅行。問題：存在許多多余的資訊！第6頁/共29頁范例一物理治療診斷：L4-5椎間盤突出，造成坐骨神經痛，影響到坐的忍受度。S：患者說他的疼痛延伸至右腿的后方，而且他是在他移動電視機時【突然發(fā)生的】。他希望他能坐著看完巴薩與皇馬的比賽。在接受過牽引治療后，患者表示腿部的疼痛已經消失，只剩下下背的疼痛了。第7頁/共29頁范例二物理治療診斷：彎曲的姿勢，因帕金森氏病而造成拖拽步態(tài)。S：患者表示他腿很僵硬，而且經常容易絆倒。覺得走路時需要握住什么東西。第8頁/共29頁撰寫原則使用動詞，例如：表示、報告、說、描述等。當記錄患者的困惑、否認、對治療的態(tài)度及使用辱罵的言語時，直接引用患者所使用的字句。當資訊是由他人處所得到的時候，要記錄是由誰提供的資訊。第9頁/共29頁客觀資料O：在治療前的15min看見患者常常移動及變換坐姿。患者仰臥于一個枕頭上，給予L4-5部位腰部牽引，25min、30kg，以減少神經的壓迫及降低疼痛。教導患者ADL的人體力學，如何維持腰椎前凸的姿勢，以及解釋造成椎間盤突出的過程。教導患者如何上、下床。教導患者Mckenzic伸張運動。問題：只說了自己在做什么!第10頁/共29頁范例一O：在治療前的15min看見患者常常移動及變換坐姿?；颊哐雠P于一個枕頭上，給予L4-5部位腰部牽引，25min、30kg，以減少神經的壓迫及降低疼痛?；颊弑憩F出可以了解脊柱及椎間盤的解剖結構。同時，也教導患者如何維持腰椎前凸的姿勢，及正確ADL的人體力學，患者在做抬/拿/彎腰/推/拉等動作時，均符合正確的人體力學，也可以在離開牽引臺時，維持腰椎前凸的姿勢。使用腰圍可以做15min不用轉移重心?；颊呖梢澜虒?，做出正確的Mckenzie伸張動作。第11頁/共29頁范例二物理治療診斷：因股二頭肌肌腱斷裂而造成行走時膝蓋無法伸直。S：患者表示他在UStx.（超聲波治療）后覺得行走時比較舒服。O：給與股二頭肌附著處直接接觸US/1MHZ/0.7W/c㎡/5min/CW/低溫，以增加循環(huán)，促使肌腱的愈合。促進剛著地時右膝的伸直。四頭肌、髖屈肌群肌力為5+（初始評估為5）。右膝AROM，在治療前為20-100°，在治療后為15-100°。對四頭肌及髖屈肌群施以徒手阻力強化運動，在最后角度做等長收縮，每個動作10次，維持6S。教導居家運動。以FWB（完全承重）步態(tài)走路，剛著地時右腳跟沒有著地?；颊呖烧_地示范居家動作。問題：混亂！第12頁/共29頁第13頁/共29頁O：患者是以FWB步態(tài)走路，但在剛著地時沒有完全伸直右膝。在超聲波及運動治療后，患者在剛著地時，可以自覺地去增加膝彎曲。給予股二頭肌附著處0.7W/c㎡/5min/CW/低溫，以增加循環(huán)，促進肌腱的愈合及在不太剛著地時增加膝伸直的能力。右側四頭肌、髖屈肌群肌力為5（初始評估為5-）。坐著對右側四頭肌及髖屈肌群施以徒手阻力強化運動，在最后角度做等長收縮，每個動作10次，維持6S?；颊呖烧_示范居家運動，加強四頭肌及髖屈肌群及對小腿后肌群做溫和的拉伸運動以在走路時增加膝蓋伸直的能力。右膝AROM，治療前20-100°，治療后為15-100°。第14頁/共29頁撰寫原則重復在初始檢查時所坐的測驗及評估以記錄患者對治療計劃的反應。記錄結果使讀者很容易地和初始檢查、之前的檢查報告結果相比較。慎選描述患者功能表現的文字使讀者能清楚指導患者功能。使用可描述物理治療師提供的技術性服務。在描述所提供的介入治療時，要有足夠詳細的說明使其他的物理治療師可以重復相同的治療。包含每個治療的目的和患者的反應。此目的有助于找出最有效的治療步驟。包含任何提供給患者的書面資訊副本。第15頁/共29頁評估A：主動組：自理：進食（4），修飾（1），洗澡（1），穿衣（1），穿褲（1），用廁（1）括約肌控制：排尿（1），排便（1）移動：床/椅/輪椅（1），入廁（1），盆浴/淋?。?）行動：輪椅/步行（1），上下樓梯（1），運動組得分（16）認知組：交流：理解（3），表達（2），社會認知，社會交往（1），問題解決（1），記憶（1）認知組得分（8）

Fugl-Meyer運動（62）平衡（2）感覺（22）第16頁/共29頁范例一診斷：右側Colles骨折，已愈合且已拆除石膏物理治療診斷：因手腕ROM受到限制而無法開門，抓握能力受限而在穿衣時無法拉下衣服。S：患者表示今天不需要丈夫的幫助就穿上褲襪且可以轉動浴室的門把手開門。O：患者已做二次物理治療?；颊咦乙宰雷又吻氨?，以收縮牽伸手法，各做5次，以增加旋內、旋外及手腕伸直ROM?；颊哒_地示范加強手指彎曲及伸直、前臂旋內及旋外肌力的居家運動計劃。今天與4-10-06量得的ROM比較：

4-17-064-10-06

右側旋內0-50°0-40°

右側旋外0-70°0-60°

手腕伸直0-30°0-20°

今日抓握力量為20lb，4-10-06為10lb。在治療室內可以由室內旋轉門把手開門，但無法由室外旋轉開門?？梢宰コ由系睦K子并且拽扯，測得3lb的力量，4-10-06為2lb。第17頁/共29頁第18頁/共29頁A：加強肌力及拉張運動有效地增加肌力及ROM，朝向獨立穿衣及能開各種形式門把手的目標進步。P：下次治療日期為4-24-06，將會通知物理治療師在4-31-06做結案評估。下次治療將針對有室外開門做練習。

SallyCitizen.PTA，執(zhí)照號碼5631第19頁/共29頁描述資料的解釋提供資料代表“神馬東東”的答案，預先解釋讀者閱讀資料時可能提出的問題賦予資料意義提供物理治療服務必要的理由列出預期的功能性治療結果和希望達到的目標目標和治療結果：a.描述動作

b.可量評的標準以指導何時才能完成

c.包括預期達成的期限第20頁/共29頁常犯的錯誤有關患者情況或進展的評論是模糊不清的沒有主觀或者客觀資料支持的評論沒有談到患者是朝向目標或功能性治療結果進步第21頁/共29頁范例二診斷：L4椎間盤突出物理治療診斷：右側脊椎旁肌肉痙攣，造成坐的忍受度受限S：患者說他仍無法坐超過10min，他說不斷地走路或是轉移，就會覺得比較舒服。O：在做完冰塊按摩（7min）以抑制痙攣后，可摸到肌肉張力的改變，接著按摩10min（俯臥于一個枕頭上/脊椎L2-S1右旁肌肉/滾法、揉法）以舒展肌肉痙攣，患者做10次伏地挺身運動及俯臥在手肘上5min。10min后患者站起并踏步。坐著忍耐度為10min，和上次治療基本相同。A：治療后肌肉張力沒有改變，坐著忍受度沒有變化，患者可能需要抗炎藥物或是改變物理治療的治療計劃。P：將建議康復醫(yī)師和物理治療師重新評估患者的情形，并且可能需要再轉介給其他專科醫(yī)師。

————AliceAlert,PTA執(zhí)照號碼6240沒有從S和O提取正確信息和可能的影響治療結果因素，所以是模糊不清的第22頁/共29頁范例三物理治療診斷：由于右側四頭肌肌腱斷裂修補而造成行走忍受度下降。S：患者說他及其想用手杖走路。O：治療：低頻電刺激(四頭肌肌腹/仰臥/15min/動作反應/肌肉再教育）?；颊咴谘雠P時，做以下加強肌力的運動三組各15reps（四頭肌組——最終角度膝伸直；AROM髖外展/內收；SLR[直腿抬高]).患者左手使用單端拐杖，給予接觸引導協助以增加安全感及平衡性，由床走到走廊盡頭的瓷磚平地上共走150步。A：四頭肌肌力下降及伸膝運動控制能力下降。在最大嘗試時，膝蓋骨可以移到中間及外側。右四頭肌肌腱疑似結疤及粘連。P：使用單端拐杖，做更多平衡感聯系，繼續(xù)每周3次的治療，將和醫(yī)師和上級物理治療師咨詢有關膝蓋骨問題。患者將在下周和XXX醫(yī)師會面。

——MarySmith,PTA執(zhí)照號碼346沒有可支持的主觀或客觀資料第23頁/共29頁范例四診斷：右側肱骨骨折，石膏于3-3-07拆除物理治療診斷：手肘ROM限制，及無法摸到上面第二顆紐扣、臉及頭發(fā)。S：當患者可以抬起一個裝5lb水的水桶時，他說他手臂似乎變得較強壯。O：手肘ROM治療前治療后彎曲40-115°37-119°

旋外/旋內0-10°二者皆為0-14°

所有其他上肢的ROM為WNL（正常范圍）。在石膏下的皮膚仍然干燥且落屑，顏色為WNL，沒有明確的受壓區(qū)域。WLP（水療）/102°F/20min/RUE（右上肢）用以放松手臂肌肉，改善干燥皮膚及為運動做準備?；颊咴谒械淖詈?0min，指示做A