（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病糖尿病合并癥第一頁，共57頁。糖尿病慢性并發(fā)癥定義：在糖尿病和糖尿病狀態(tài)下發(fā)生的慢性臨床癥狀和體征?；A的病理改變主要是微血管和大血管病變。并發(fā)癥范圍極廣，幾乎可累及全部器官和組織。嚴重影響患者生命質(zhì)量，致殘，致死。第二頁，共57頁。WHO分類：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病眼病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥分類第三頁，共57頁。一、糖尿病合并血脂異常第四頁，共57頁。2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇增加第五頁，共57頁。糖尿病血脂控制目標良好一般不良總膽固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol/L（計算值）<2.52.5-4.0>4.0第六頁，共57頁。血脂異常的治療調(diào)脂治療的選擇

首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖藥物選擇：他汀類、煙酸類、貝特類第七頁，共57頁。二、糖尿病與高血壓第八頁，共57頁。糖尿病合并高血壓的特點1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達50％，心血管疾病死亡的風險也顯著升高

第九頁，共57頁。治療治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生—保護易受高血壓損傷的靶器官—減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命第十頁，共57頁。治療

控制目標—一般控制目標為血壓<130/80mmHg—在老年人應<140/90mmHg—若24小時尿蛋白>1g，血壓應<125/75mmHg—糖尿病人應當從血壓〉130/80mmHg開始干預—開始治療后應密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標第十一頁，共57頁。治療

非藥物治療—戒煙—減重—節(jié)制飲酒—限制鈉鹽—優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)—加強體力活動—緩解心理壓力

第十二頁，共57頁。治療

藥物治療原則—主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量—在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處—避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響

第十三頁，共57頁。治療

目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿利—鈣通道阻滯劑與β阻滯劑—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑—利尿藥與β阻滯劑第十四頁，共57頁。三、糖尿病合并冠心病第十五頁，共57頁。糖尿病合并冠心病的特點

危癥更高的死亡率高達70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現(xiàn)、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同第十六頁，共57頁。糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴重，都屬于中?；蚋呶２∪说谑唔?，共57頁。治療要點

無禁忌癥時服阿司匹林75-300mg/日無禁忌癥時不論有無心肌梗死可應用β-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇>2.6mmol/L，可用他汀類調(diào)脂藥物第十八頁，共57頁。治療要點

舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若β-受體陰滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值第十九頁，共57頁?！?jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇：√糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術(shù)√若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù)治療要點

第二十頁，共57頁。四、糖尿病合并腦血管病第二十一頁，共57頁。糖尿病合并腦血管病的特點

腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發(fā)率較高，病情恢復慢第二十二頁，共57頁。急性期治療策略

第二十三頁，共57頁。早期治療

對重癥患者注意監(jiān)護，保護呼吸道通暢，控制體溫升高，防止感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓的處理應謹慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時以內(nèi)，符合溶栓適應證者，使用重組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預防腦卒中復發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫第二十四頁，共57頁。早期治療

對高血糖的處理—在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報告之前，避免使用含糖液—血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖—治療時注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生第二十五頁，共57頁。糖尿病腦卒中防治原則

循環(huán)醫(yī)學的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖—基礎：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險因素的防治—嚴格控制血壓-益處可能更大—頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低—糾正血脂異常，他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生—抗血小板功能藥物的應用調(diào)整生活方式—合理體重—戒煙第二十六頁，共57頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥的警示如果經(jīng)常出現(xiàn)下列情況，您應該尤其注意密切監(jiān)測您的血糖，并及時與醫(yī)生溝通您的變化：胸痛、胸悶四肢麻木、肢體無力視物模糊性功能明顯下降不明原因的腹瀉和便秘反復不愈的皮膚感染或牙周炎第二十七頁，共57頁。并發(fā)癥第二十八頁，共57頁。糖尿病眼病第二十九頁，共57頁。臨床表現(xiàn)和危害

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變—角膜異常—虹膜新生血管—視神經(jīng)病變—青光眼—白內(nèi)障第三十頁，共57頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖

第三十一頁，共57頁。治療光凝固治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)的發(fā)生和發(fā)展

第三十二頁，共57頁。糖尿病腎病早期糖尿病腎病—糖尿病病史數(shù)年—出現(xiàn)特續(xù)性微量白蛋白尿臨床糖尿病腎病—如果病史更長，尿蛋白陽性，大量蛋白尿及腎病綜合癥第三十三頁，共57頁。糖尿病腎病的預防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用，服藥時間要久第三十四頁，共57頁。腎功能不全時糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用—磺脲類藥：應禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量—格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用—a-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時仍可服用第三十五頁，共57頁。糖尿病腎病的治療對腎功能不全的治療—延緩腎損害進展：限制蛋白質(zhì)入量，每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑—排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物—維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂—應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血—使用活性維生素D治療甲狀旁腺功能亢進及相關(guān)腎性骨病第三十六頁，共57頁。糖尿病腎病的治療對終末腎衰竭的治療—血液透析、腹膜透析及腎移植—注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早—糖尿病腎病開始透析的指征是：√血清肌酐>530μmol/L（6mg/dl）

√肌酐清除率<15-20ml/min第三十七頁，共57頁。糖尿病神經(jīng)病變第三十八頁，共57頁。局部神經(jīng)病變—好發(fā)于老年糖尿病人，皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失--出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視、腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與累蠕動等功能障礙第三十九頁，共57頁。動眼神經(jīng)麻痹第四十頁，共57頁。面神經(jīng)麻痹第四十一頁，共57頁?！诉\動神經(jīng)病變--遠端對稱性多神經(jīng)病變，此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，但患者主觀疼痛劇烈彌漫性多神經(jīng)病變第四十二頁，共57頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療病因治療—糾正高血糖及其他代謝紊亂—已有嚴重神經(jīng)病變的糖尿病人，應采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用對癥治療—止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等—辣椒素膏第四十三頁，共57頁。糖尿病胃腸病第四十四頁，共57頁。臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者—咽下困難和燒心—惡心、嘔吐、惡心、腹瀉、便秘、慢性上腹痛。第四十五頁，共57頁。糖尿病胃腸病的治療要點糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，經(jīng)予動力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁—對因治療；小腸細菌過度繁殖，口服廣譜抗生素—胰酶缺乏：長期補充胰酶—大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓練直腸的感覺糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動力藥，瀉藥第四十六頁，共57頁。糖尿病足潰瘍與壞疽第四十七頁，共57頁。足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是醫(yī)療花費的主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足的危險因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上糖尿病足潰瘍與壞疽第四十八頁，共57頁。糖尿病足病變糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎上合并感染第四十九頁，共57頁。糖尿病足潰瘍和壞疽的原因第五十頁，共57頁。足的檢查所有的糖尿病患者均應該每年至少檢查一次足—評估保護性感覺—足的結(jié)構(gòu)和力學有否異?！蟹裱懿∽儭つw是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪第五十一頁，共57頁。糖尿病足的治療基礎病治療—盡量使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療—矯形鞋子或足的矯形器—潰瘍的換藥和局部用藥—生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。第五十二頁，共57頁。缺血性病變的處理—內(nèi)科治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物—外科治療，血管重建手術(shù)—介入治療—壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢控制感染第