侵襲性真菌感染相關(guān)ICU中真菌感染的檢出率較高ICU中各類真菌感染的檢出率居第二位，達24.1%(n=99)(n=85)(n=77)(n=34)(n=23)(n=23)(n=7)(n=4)朱建一等。臨床檢驗雜志。2004;22(5)。

一項對自2002年1月至2003年3月分離到的352株病原菌進行分析研究，其中檢出革蘭陰性桿菌140株，革蘭陽性球菌127株，各類真菌85株。

精選課件伴有多種基礎(chǔ)疾病的ICU患者易發(fā)生侵襲性真菌感染黃秀玲等。中華醫(yī)院感染學雜志。2006;16(6):633。眾多基礎(chǔ)疾病導致ICU患者易發(fā)生侵襲性真菌感染一項對自2003年1月至2004年6月入住ICU并發(fā)生侵襲性真菌感染的45例患者進行的研究，目的在于分析ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素。(n=15)(n=10)(n=6)(n=5)(n=4)(n=2)(n=2)(n=1)精選課件接受侵襲操作治療的ICU患者易發(fā)生侵襲性真菌感染百分比(%)機械通氣中心靜脈插管留置導尿管動脈導管插入術(shù)全胃腸外營養(yǎng)n=71n=74n=84n=51n=49Guo-HaoXieetal.CriticalCare.2008,12:R5.接受侵襲性操作治療導致ICU患者易發(fā)生侵襲性真菌感染一項由10家醫(yī)院外科ICU參與的，對自2004年12月1日至2005年11月30日的318例重癥患者進行的研究；其中90例患者發(fā)生侵襲性真菌感染。目的在于分析導致ICU患者易發(fā)生侵襲性真菌感染的高危因素。精選課件侵入性操作導致真菌感染的機制侵入性操作(如深靜脈導管放置>2周、氣管插管、氣管切開、留置尿管/胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等)自然、局部機械防御機制被破壞1真菌感染的機會增加操作過程中被污染21.劉雪燕,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2005;15(1):31-322.楊亞梅,等.護理研究.2009;23(6):1631-1632屏障功能受損真菌易在導管壁附著形成生物膜將真菌帶入體內(nèi)2接受抗生素及激素治療的ICU患者易發(fā)生侵襲性真菌感染胡曉峰等。中國急救醫(yī)學。2001;21(10):595-596。使用廣譜抗生素及激素治療的ICU患者侵襲性真菌感染的發(fā)生率分別為100%和31%一項對復旦大學附屬華山醫(yī)院自2003年1月至8月入住ICU的179例患者進行的研究，其中35例患者發(fā)生真菌感染。目的在于分析ICU中真菌感染的高危因素，使用廣譜抗生素使用激素百分比(%)n=35n=11(n=35)(n=144)n=112n=7P<0.01P<0.01精選課件廣譜抗生素的應用易致真菌感染的機制廣譜抗生素的長時間應用可導致人體內(nèi)菌群失調(diào)，促進真菌繁殖廣譜抗生素應用后中性粒細胞釋放過氧化物酶減少，不能有效破環(huán)真菌菌絲細胞壁，導致人體抗真菌能力下降機制廣譜：可覆蓋革蘭陽性菌，革蘭陰性菌及厭氧菌廣譜抗生素應用≥4d長期聯(lián)合使用兩種抗生素腹部大手術(shù)與真菌感染腹部大手術(shù)術(shù)后胃腸減壓管的長期留置對感染抵抗力下降真菌感染機體免疫功能低下侵入性的氣管、腹腔、胃、靜脈及膀胱內(nèi)置管消化道及呼吸道等黏膜損傷，生理屏障功能缺失大量應用抗生素全胃腸外營養(yǎng)(TPN)菌群失調(diào)念珠菌的定植病情危重復雜；侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應用；應用廣譜抗菌藥物；合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床廣泛應用；器官移植廣泛開展；腫瘤化療/放療、HIV感染等導致患者免疫功能低下；ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長………現(xiàn)狀：重癥醫(yī)學科患者侵襲性真菌感染危險因素眾多侵襲性真菌感染(IFI）定義：真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應的病理改變及病理生理過程。病原體可分為兩類：真性致病菌與條件致病菌條件致病菌中念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉是最常見的引起IFI的病原菌。141.致病性酵母菌主要研究對象2.絲狀真菌包括曲霉屬、根霉屬、毛霉屬、鐮刀菌屬等，其中常見煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉。3.雙相真菌包括真性致病菌,以及馬爾尼菲青霉菌、申克孢子絲菌等。234.卡氏(伊氏)肺孢子菌該菌不能用真菌培養(yǎng)方法進行培養(yǎng),原屬囊蟲后發(fā)現(xiàn)其DNA與真菌非常接近,所以列入真菌。侵襲性真菌分類念珠菌約占ICU中真菌感染比例的80%CrucianiMetal.ExpertOpinPharmacother.2008;9(2):175-191.念珠菌是ICU中最常見的致病真菌

念珠菌屬是引起人類IFI最主要的致病性真菌,主要包括白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌等。ABCD62.1%12.7%12.7%12.5%A.

白色念珠菌B.

熱帶念珠菌C.

光滑念珠菌D.

其他不同因素可導致不同部位念珠菌感染白血病或長期粒細胞缺乏接受皮質(zhì)激素治療移植HIV感染頭頸部照射AIDS重度免疫抑(包括腫瘤和器官移植)使用抗生素或皮質(zhì)激素化療血管內(nèi)插管全胃腸外營養(yǎng)近期接受手術(shù)入住ICU惡性腫瘤粒細胞缺乏真菌定植口咽部念珠菌病食道念珠菌病念珠菌血癥及播散性念珠菌病高危因素J.D.Sobeletal.SEMINARSINRESPIRATORYANDCRmCALCAREMEDICINE.2003;24:99-111.如何評估念珠菌感染的危險因素？應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XX評分界定非ICU患者>15分：密切監(jiān)測下考慮經(jīng)驗型用藥>25分：治療性用藥ICU患者經(jīng)驗型用藥閾值酌情放寬至30分>40分：治療性用藥侵襲性真菌感染的分級診斷危險因素臨床特征微生物學組織病理學擬診臨床診斷確診擬診(possible)：僅符合1項宿主因素、1項臨床標準，但不符合微生物學標準臨床診斷(probable):患者需符合1項宿主因素、1項臨床標準和1項微生物學標準確診(proven)：組織病理學檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標準”重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2011;11(2):81-95高?；颊邤M診臨床診斷確診臨床預防和治療侵襲性念珠菌感染的實用策略治療藥物監(jiān)測

預防性治療經(jīng)驗性治療抗真菌治療原則是綜合考慮病原真菌、患者和抗真菌藥特點予以優(yōu)化治療念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2011;11(2):81-95真菌病的治療也要遵循分級治療原則病原治療搶先治療分類1唑類2棘白菌素類3氟胞嘧啶4多烯類預防性抗真菌藥物種類的選擇?精選課件氟康唑：預防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染，通?？诜颠?00mg/d。氟康唑靜脈使用劑量成人為200-400mg/d。伊曲康唑：抗菌譜廣，可以擴展到曲霉和非白念珠菌。預防通常使用口服液400mg/d或靜脈注射液200mg/d。伏立康唑：預防性應用可減少肺移植患者和異基因骨髓干細胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生?？ú捶覂艉兔卓ǚ覂簦河糜贗FI的預防是有效而安全的，通?？ú捶覂艉兔卓ǚ覂舻膭┝繛?0mgivqd。兩性霉素B：一般不用于預防治療。氟胞嘧啶：不作為預防藥物推薦使用。氟康唑?qū)δ钪榫碗[球菌保持高敏感性1.Dataonfile.2.PallerMAetal.JClinMicrob.

2010;

48(4):1366-77.

2009全球ARTEMISDisk研究12009-2010年中國CHIF-NET研究2白色念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌新型隱球菌98.0%91.0%93.2%02040608010097.6%98.3%92.4%敏感性(%)91.4%68.7%62.3%99%93.6%89.6%SDD78.3%88%大扶康口服生物利用度90%以上大扶康的血漿半衰期是30小時禁食條件下，服后0.5-1.5小時血漿濃度達峰值血漿蛋白結(jié)合率僅11-12%首劑加倍后，第二天就可接近穩(wěn)態(tài)濃度的90%真菌性CNS，其濃度約為同時間血漿濃度的80%僅11.4%

在肝臟代謝80%劑量的藥物在尿中以原形排出90300.5-1.5h11-12%8011.4氟康唑的藥代動力學六、重癥患者IFI的治療藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mgq24h400～800mgq24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kgpo

q12h4mg/kgpo

q12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調(diào)整劑量兩性霉素B兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復合體兩性霉素B脂質(zhì)體0.4～1.0mg/kgq12h0.4～1.0mg/kgq12h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h器官功能障礙與抗真菌治療權(quán)威指南及共識對氟康唑的推薦“特殊使用”抗菌藥物須由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥