妊娠生理Pregnancephysiology

婦產(chǎn)科目的和要求

掌握⒈胎盤的結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌功能⒉妊娠期子宮的變化

熟悉

⒈受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床的經(jīng)過及胎兒循環(huán)特點(diǎn)⒉妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)與血液系統(tǒng)的變化了解胚胎及胎兒發(fā)育特征與生理特點(diǎn)

妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。

卵子受精是妊娠的開始。胎兒及其附屬物自母體排除是妊娠終止。妊娠pregnancy胎盤placenta羊水a(chǎn)mniotic胚胎embryo胎兒fetus一、受精：1、定義2、時(shí)間3、部位4、過程二、受精卵發(fā)育及運(yùn)送三、受精卵著床精子獲能精子經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管精子獲能（spermcapacitation）指精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需時(shí)7小時(shí)

一、受精受精：男女成熟的生殖細(xì)胞（精子和卵子）結(jié)合的過程。時(shí)間：發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，需12h。部位：輸卵管壺腹部及峽部交接處。受精開始：已獲能精子穿過次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶受精完成：卵原核與精原核融合透明帶反應(yīng)借助酶作用，精子穿過放射冠和透明帶，發(fā)生頂體反應(yīng)的精子與次級(jí)卵母細(xì)胞融合

精子頭部與卵子表面接觸時(shí)，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結(jié)構(gòu)改變，阻止其他精子進(jìn)入透明帶——保證人類單精子受精二、受精卵的發(fā)育、運(yùn)送

（一）受精卵的發(fā)育受精卵有絲分裂雙細(xì)胞桑椹胚晚期囊胚著床(24-36h)（3天）（4天）（6-7天）桑椹胚（早期囊胚）：12-16個(gè)實(shí)性細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞體積不

晚期囊胚：體積有囊腔，內(nèi)含少量液體

內(nèi)細(xì)胞團(tuán)胚胎

胚泡

滋養(yǎng)層胎盤、絨毛膜胚泡腔

（二）受精卵運(yùn)輸

輸卵管蠕動(dòng)和纖毛擺動(dòng)受精卵輸卵管宮腔

受精卵輸卵管峽部收縮

步驟1、定位：子宮前、后壁，多見于后壁。2、粘著：極滋養(yǎng)層細(xì)胞表面有許多纖毛樣突起，與子宮內(nèi)膜細(xì)胞表面纖毛樣突起犬牙交錯(cuò)。3、穿透：胚泡附著子宮內(nèi)膜，合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲子宮內(nèi)膜，在其表面形成小缺口，胚泡侵入子宮內(nèi)膜。受精后第11~12天子宮內(nèi)膜表面缺口恢復(fù)，著床完成。蛻膜的形成

孕卵著床的刺激使分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變。底蛻膜與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜。發(fā)育成胎盤母體面。包蛻膜覆蓋在囊胚表面的蛻膜。孕12周與壁蛻膜融合。壁蛻膜(真蛻膜）底蛻膜與包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜增厚，血供豐富，腺體分泌旺盛，基質(zhì)中結(jié)締組織細(xì)胞更肥大，糖原更豐富，子宮內(nèi)膜如海綿狀。

4周末：可辨認(rèn)胚盤及體蒂8周末：胚胎初具人形，頭占整個(gè)胎體近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心臟已形成，B型超聲見心臟搏動(dòng)。12周末：胎兒身長約9cm，外生殖器已發(fā)育。

16周末：身長約16cm，體重約110g.可確認(rèn)胎兒性別。開始出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)。皮膚菲薄。20周末：胎兒身長約25cm，體重約320g.開始出現(xiàn)吞咽、排尿功能。能聽到胎心。

24周末：胎兒身長約30cm，體重約630g.各臟器均已發(fā)育，出現(xiàn)眉毛。胚胎發(fā)育特征4周末：可辨認(rèn)胚盤與體蒂8周末：胚胎初具人形，B型超聲見心管搏動(dòng)可辨認(rèn)胚盤與體蒂初具人形，B超可見早期心管搏動(dòng)28周末：胎兒身長約35cm，體重約1000g.眼睛半張開，出現(xiàn)眼睫毛。有呼吸運(yùn)動(dòng)。32周末：胎兒身長約40cm，體重約1700g.出現(xiàn)腳趾甲，睪丸下降，生活力尚可。

36周末：胎兒身長45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好乳房突出。指（趾）甲已達(dá)指（趾）端。40周末：胎兒身長50cm，體重3400g，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)胎兒發(fā)育成熟，雙頂徑＞9.0cm.皮膚粉紅，頭發(fā)長度＞2cm.外觀體形豐滿。男性睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性大小陰唇發(fā)育良好。常用新生兒身長作為判斷胎兒妊娠月數(shù)的依據(jù)。妊娠前5個(gè)月胎兒身長（cm）＝妊娠月數(shù)平方。如妊娠4個(gè)月＝16cm.妊娠后5個(gè)月的胎兒身長（cm）＝妊娠月數(shù)×5.如妊娠7個(gè)月＝7×5＝35cm.20周末：胎兒身長25cm，體重300g，檢查孕婦時(shí)可聽到胎心音24周末：胎兒身長30cm，體重630g開始出現(xiàn)吞咽、排尿功能。用聽診器可聽到胎心音出現(xiàn)眉毛，皮下脂肪開始沉積28周末：胎兒身長35cm,體重1100g32周末：胎兒身長40cm,體重約1800g，出生后注意護(hù)理能存活有呼吸運(yùn)動(dòng)，生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。出現(xiàn)腳趾甲，出生后加強(qiáng)護(hù)理，可以存活28周末：胎兒身長35cm,體重1100g32周末：胎兒身長40cm,體重約1800g，出生后注意護(hù)理能存活有呼吸運(yùn)動(dòng)，生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。出現(xiàn)腳趾甲，出生后加強(qiáng)護(hù)理，可以存活36周末：胎兒身長45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長50cm，體重3400g，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)睪丸已降入陰囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活胎兒成熟，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)，能很好存活胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶臍靜脈末支靜脈導(dǎo)管生后閉鎖為靜脈韌帶臍動(dòng)脈兩條，生后閉鎖與相連的閉鎖腹下動(dòng)脈成為腹下韌帶動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓之間生后閉鎖為動(dòng)脈韌帶卵圓孔生后開始關(guān)閉，生后6月完全閉鎖血液系統(tǒng)紅細(xì)胞生成：卵黃囊、肝臟、骨髓、脾臟造血,壽命約成人的2/3.血紅蛋白生成：胎兒血紅蛋白白細(xì)胞生成：胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細(xì)胞呼吸系統(tǒng)11周出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)

消化系統(tǒng)11周開始消化吸收功能受精后8周，睪丸尚未與中腎分開，腎上腺已發(fā)生，可見膀胱雛形受精后11周，腎、輸尿管及膀胱均已發(fā)生，并與睪丸分開，初具功能胎兒泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能胎兒排尿參與羊水循環(huán)

一、胎盤：是母兒之間物質(zhì)交換的重要器官是胚胎與母體組織的結(jié)合體（一）大體結(jié)構(gòu)：圓形或橢圓形，重450~650克，直徑16~20cm，厚1~3cm，中間厚，邊緣薄

子面羊膜，灰白色，表面光滑臍帶中央或偏心附著，臍A、V從附著處分支向四周放射狀分布，達(dá)胎盤邊緣。母面暗紅色，粗糙由蛻膜隔分成18~20個(gè)胎盤小葉。（二）胎盤形成

羊膜+葉狀絨毛膜+底蛻膜

內(nèi)外1、羊膜是胎盤的胎兒部分，居最內(nèi)層，是附著于絨毛膜板表面、光滑、無V、N、L的雙層透明膜，有彈性。

滑澤絨毛膜+羊膜=胎膜

2、葉狀絨毛膜：胎盤的主要部分，胎盤的胎兒部分

（1）形成分裂增生細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞晚期囊胚著床后細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞一級(jí)絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞中心索胚外中胚層血管長入二級(jí)絨毛三級(jí)絨毛間質(zhì)中心索絨毛膜葉狀絨毛膜：與底蛻膜接觸，營養(yǎng)好，發(fā)育好滑澤絨毛膜：葉狀絨毛膜以外的絨毛缺乏血供，萎縮退化。

3、底蛻膜

是胎盤的母體部分，其表面覆蓋蛻膜板，從此板向絨毛膜方向伸出蛻膜間隔，將母體面分成20個(gè)左右的母體葉。（2）血供

8mmHg

蛻膜靜脈網(wǎng)蛻膜板蛻膜板孕婦子宮螺旋A母體葉

絨毛間隙

60-80mmHg

10-50mmHg胎兒血臍A絨毛毛細(xì)血管臍V每分鐘500~600ml血液流經(jīng)胎盤（三）胎盤的功能1、氣體交換2、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3、排除胎兒代謝產(chǎn)物4、防御功能5、合成功能（一）氣體交換

母體A絨毛間隙胎兒血管

交換前（A）交換后（V）

Po290-100mmHg40-50mmHg20mmHg30mmHgPco232mmHg38-42mmHg48mmHg

（二）營養(yǎng)物質(zhì)交換

母體胎兒

G

高易化擴(kuò)散低

AA

低主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)高電解質(zhì)、維生素低主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)高IgG高易化擴(kuò)散

低（三）排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、尿酸、肌酐、肌酸（四）防御功能：

1、IgG：可通過胎盤，胎兒生后半年內(nèi)有被動(dòng)免疫。2、風(fēng)疹V、巨細(xì)胞V可通過胎盤。3、細(xì)菌、弓行蟲、衣原體、螺旋體等可破壞胎盤。（五）合成功能：

蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺素

激素甾體激素：雌激素、孕激素

酶催產(chǎn)素酶，耐熱性堿性磷酸酶（1）HCG1）分泌：合體滋養(yǎng)細(xì)胞

分泌受精6日開始分泌，1.7~2日1倍孕8~10W達(dá)高峰，持續(xù)1-2W后晚孕為峰值的10%產(chǎn)后2W消失2）結(jié)構(gòu)：α亞基：與TSH、LH、FSH相同

β亞基：HCG特有，受精后10天放免測定。3）功能：1、延長黃體壽命，增加甾體激素分泌，維持妊娠。2、促卵泡成熟,促TSH活性及睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性

3、能誘發(fā)排卵4、抑制LC的免疫性，使滋養(yǎng)層不受母體攻擊。(2)雌激素：

孕早期卵巢妊娠黃體產(chǎn)生雌二醇及雌酮孕10W后，胎盤產(chǎn)生孕末期雌三醇=1000倍非孕婦女雌二醇及雌酮=100倍非孕婦女（3）孕激素：

孕早期卵巢妊娠黃體產(chǎn)生孕8~10W，胎盤產(chǎn)生孕末期189~300nmol/,其代謝產(chǎn)物為孕二醇

（3）人胎盤生乳素（HPL）分泌：

合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，孕5~6W放免測出，孕34~35W高峰（母血5~7mg/L,羊水0.55mg/L)，產(chǎn)后7h測不出。功能：1、與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，產(chǎn)后泌乳。2、促胰島素生成，增加蛋白質(zhì)合成。3、通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以此為能源而抑制母體對G攝取，使G供給胎兒。（4）縮宮素酶

合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，可使縮宮素在胱氨酸分子上發(fā)生裂解，使縮宮素滅活，起到維持妊娠作用。（5）耐熱性堿性磷酸酶

16~20周產(chǎn)后3~6日消失，可作為檢查胎盤功能的標(biāo)志。二、胎膜組成：外層絨毛膜，為平滑絨毛膜內(nèi)層羊膜羊膜腔：14周形成，羊膜與絨毛膜的胚外中胚層相連封閉胚外體腔。功能：1、與甾體激素代謝有關(guān)2、與分娩發(fā)動(dòng)相關(guān)，胎膜含多量花生四烯酸的磷脂。

三、臍帶一端連于胎兒臍輪，另一端連于胎盤胎兒面

長:5020cm（30~70cm）,直徑:1.0~2.5cm

組成：

一條臍V:管腔大，管壁較薄，色紅富含氧氣

兩條臍A：管腔小，管壁較厚，色暗富含二氧化碳華通氏膠：來自胚外中胚層的膠狀胚胎結(jié)締組織，含水量豐富，保護(hù)臍血管

四、羊水（一）定義：羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水（二）來源及吸收：

羊水生成羊水的吸收母體血漿（妊娠早期）吞咽500ml/日

胎膜

臍帶40-50ml/日

泌尿道胎兒尿液（妊娠中晚期）胎膜約占50%

羊水（三）母體、胎兒、羊水間液體平衡

胎膜胎兒消化道、泌尿道

母體

羊水

胎兒400ml/h呼吸道皮膚

胎盤（3600ml/h）（四）羊水量、性狀及成分

1、羊水量：孕8周:5~10ml孕10周:30ml孕20周:400ml孕38周:1000ml足月：800ml2、羊水性狀及成分1)比重：1.007~1.0252)中性或堿性：pH7.23)水占98~99%，1%為無機(jī)鹽及有機(jī)物質(zhì)4）孕早期：羊水無色透明孕晚期：略渾濁，不透明，常懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白、激素、酶等。胎兒缺氧：羊水中含胎糞。

3、羊水功能1）保護(hù)胎兒

保護(hù)胎兒，防止直接受損有利于胎兒活動(dòng)，防止胎體粘連保持宮腔內(nèi)恒溫、恒壓；有利于液體平衡2）保護(hù)母體減少胎動(dòng)所致的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮和陰道破膜后羊水沖洗陰道，避免感染3）羊水監(jiān)測可用于優(yōu)生優(yōu)育、胎兒胎盤成熟度測定等

第三節(jié)妊娠期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化

（一）子宮：變化最大（二）卵巢：1、增大，停止排卵一側(cè)可見卵巢妊娠黃體2、孕10周前由黃體分泌雌激素、孕激素。孕10周后胎盤取代黃體功能孕3~4月黃體開始萎縮妊娠期子宮的變化

非孕期

中孕足月大小7~84~52~3cm352522cm子容量5ml

5000ml重量50克1000克宮肌壁厚1cm2.5cm0.5~1cm子宮A屈曲變直血流量500~700ml/分峽1cm孕12周，逐漸拉長7~10cm部早孕：宮肥大、變軟、紫蘭色頸管變短、鱗柱交界外移頸腺體肥大、頸管黏液假性糜爛

特點(diǎn)：1、孕12周在恥骨聯(lián)合上可觸及；2、宮底增長最快，下段次之，宮頸最少；3、孕12~14周，子宮出現(xiàn)BraxtonHicks收縮,不規(guī)則,可觸及，能感到，稀發(fā)，不對稱，壓力10~15mmHg，無痛感。

（三）輸卵管伸長，肌層不增厚，黏膜呈蛻膜樣改變。（四）陰道

1、黏膜變軟、充血呈紫蘭色2、皺襞增多、伸展性增加3、分泌物增多：白色糊狀4、PH值降低：上皮糖原增加，乳酸增加，

PH值降低，防止感染

（五）外陰

充血、皮膚增厚，色素沉著，伸展性增加。

二、乳房的變化（一）形態(tài)變化1、乳房增大、充血，淺V可見，孕婦自覺乳房發(fā)脹或刺痛。2、乳房堅(jiān)韌，乳頭增大變黑。

蒙氏結(jié)節(jié)：乳暈變黑，乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起。（二）乳汁分泌

雌激素乳腺管發(fā)育胎盤乳房發(fā)育孕激素乳腺泡發(fā)育

垂體生乳素、胎盤生乳素胰島素皮質(zhì)醇甲狀腺素三、循環(huán)系統(tǒng)變化（一）心臟1、膈肌上升，心臟向左、前、上移位，心尖部左移1cm，心濁音界擴(kuò)大。2、心臟容量增加10%，HR增加10~15%。3、心尖部及肺A區(qū)聽到柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。4、EKG左偏。（二）心排出量增加30%，80ml/次。孕早期10周開始增加，32周達(dá)高峰。（三）血壓

孕早、中期Bp偏低，晚期輕度升高。（四）靜脈壓

1、上肢V：無影響。2、股V：孕20周開始，坐位或站立時(shí)升高。

原因：盆腔血下腔V血子宮壓迫下腔V血液回流受阻。

后果：下肢、外陰靜脈曲張和痔瘡。仰臥位低血壓綜合征：孕婦長期平臥位回心血量心排出量血壓四、血液系統(tǒng)改變（一）血容量

1、妊娠6~8周,32~34周達(dá)高峰，約30~45%2、血漿1000ml，紅細(xì)胞500ml血液稀釋。（二）血液成分：兩高兩低：白凝紅蛋白

1、紅系：RBC：3.61012/L，（非孕4.21012/L）

HB：110G/L（非孕1301012/L）HCT：0.31~0.34（非孕0.38~0.47）儲(chǔ)備鐵:500mg或更少,（孕4月~產(chǎn)后6月補(bǔ)鐵）

2、白系：規(guī)律：6~8周輕度，30周達(dá)高峰。

量：10109/L~12109/L,有時(shí)15109/L

成分；中性，淋巴，嗜酸、嗜堿不變。

3、凝血因子

凝血：纖維蛋白原：50%，孕末期4~5克/L，（非孕3克/L）

凝血因子：除11、13因子外，其余。血小板：形態(tài)、功能無改變?；?yàn)：PTKPTTTT無改變。纖溶：纖維蛋白溶酶原，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長。

4、血漿蛋白血漿蛋白：孕中期60-65克/L（N：60-80克/L），白蛋白：35克/L（N：60-80克/L）水腫，

五、泌尿系統(tǒng)：

1、尿量：孕婦及胎兒代謝物腎負(fù)擔(dān)腎增大腎血流量（RPF）35%腎小球?yàn)V過率（GFR）50%尿量且夜尿量>日尿量。2、BUN、CR、肌酸及肌酐3、尿糖：糖濾過腎再吸收不變15%孕婦飯后糖尿。4、尿流速度：孕H、雌H泌尿系統(tǒng)平滑肌張力

管腔擴(kuò)張急性腎盂腎炎，右側(cè)多見（右旋子宮壓迫右輸尿）。六、呼吸系統(tǒng)：自學(xué)

1、胸廓變化：肋膈角增寬，肋骨向外擴(kuò)展胸廓橫徑及前后徑加寬。2、耗氧量10~20%，通氣量40%。3、肺功能變化：肺活量不變；通氣量40%，潮氣量39%；殘余量

20%；肺泡換氣量65%；上呼吸道黏膜充血、水腫，

易感染。七、消化系統(tǒng):自學(xué)1、雌激素牙齦肥厚牙齦炎牙齦出血。2、胃腸平滑肌張力+噴門括約肌松弛胃內(nèi)酸性食物反流燒心感。3、胃排空時(shí)間延長，胃酸及蛋白酶惡心、上腹部飽滿感。4、腸蠕動(dòng)糞便停留時(shí)間延長腹脹、便秘痔瘡或加重痔瘡。5、肝臟：不擴(kuò)大，功能不改變。6、膽囊：排空時(shí)間延長，平滑肌張力松弛膽汁淤積膽石癥。八、皮膚的變化：自學(xué)1、色素沉著：垂體分泌促黑色素細(xì)胞激素+孕H、雌H黑色素乳頭、乳暈、腹白線、外陰色素沉著。面部色素沉著蝶狀褐色斑。2、腎上腺分泌糖皮質(zhì)H

分解彈力F蛋白彈力F變性妊娠

子宮腹壁張力皮膚彈力F斷裂紋九、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化自學(xué)（一）垂體：增生、肥大顯著，前葉增生、肥大1~2倍。嗜酸細(xì)胞肥大、增多稱妊娠細(xì)胞。1、促性腺H分泌：孕H、雌H對下丘腦、垂體負(fù)反饋?zhàn)饔么傩韵貶分泌卵巢不發(fā)育，不排卵。2、催乳素：孕7W開始足月達(dá)高峰，200ug/L。（非孕10ug/L）

不哺乳產(chǎn)后3W內(nèi)降至非孕水平。

哺乳

產(chǎn)后80

~100天或更長時(shí)間降至非孕水平。3、催產(chǎn)素：垂體后葉產(chǎn)生。（二）腎上腺皮質(zhì)：1、雌H腎上腺皮質(zhì)醇3倍。75%與肝臟產(chǎn)生的球pr結(jié)合，15%與白pr結(jié)合，10%是有活性游離皮質(zhì)醇2、醛固酮：球狀帶分泌，鹽皮質(zhì)激素4倍，30-40%有活性。3、睪酮：網(wǎng)球狀帶分泌，陰毛、腋毛。（三）甲狀腺（自學(xué)）甲狀腺均勻增大甲狀腺素結(jié)合型為主，游離型不多孕婦無甲亢。孕婦、胎兒的甲狀腺素均通過胎盤，但抗甲狀腺素藥可通過胎盤。十、新陳代謝變化

1、基礎(chǔ)代謝率：早孕中孕晚孕15~20%。

2、體重：<13W無變化，孕13W始350克/W。>500克/W水腫。孕足月體重平均12.5Kg。

3、糖代謝：胰島素功能旺盛，胰島素分泌孕婦空腹血糖；胎盤產(chǎn)生胰島素酶破壞胰島素，孕婦空腹血糖；孕婦有糖尿病，則胰島素用量大。4、脂肪代謝：胃腸道吸收脂肪血脂脂肪積聚糖原儲(chǔ)備若能量消耗大量脂肪血酮體酮血癥5、蛋白質(zhì)代謝：需量，正氮平衡。6、水代謝：妊娠期平均水分7L，組織間隙可增加1~2L。7、礦物質(zhì)：鈣：胎兒體內(nèi)含25克，孕末2月積累。所以至少于妊娠后3月補(bǔ)充維生素D及鈣。鐵：孕婦儲(chǔ)鐵不足，需補(bǔ)鐵，孕4月~孕3月補(bǔ)充。十一、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶1、骨質(zhì)無變化，若妊娠次數(shù)多且不補(bǔ)鈣骨質(zhì)疏松癥。2、孕婦腰骶部疼痛及肢體疼痛不適松弛素使骨盆韌帶、關(guān)節(jié)松弛。

妊娠診斷

（cyesiognosis)

目的要求

掌握早、中、晚期妊娠的診斷方法2.胎產(chǎn)式、胎先露和胎方位的定義及判斷

概述妊娠全過程為40周（280天）分三個(gè)時(shí)期：妊娠12周末以前早期妊娠妊娠第13~17周末中期妊娠妊娠第28周及以后晚期妊娠第一節(jié)

早期妊娠的診斷一、

概述二、

診斷依據(jù)癥狀體征輔檢

妊娠試驗(yàn):免疫學(xué)凝集抑制試驗(yàn)超聲波：B超超聲多譜勒基礎(chǔ)體溫測定宮頸黏液檢查

二、診斷（一）癥狀

1.

停經(jīng):最早最重要癥狀。月經(jīng)周期規(guī)則的育齡婦女，月經(jīng)過期》10天，首先考慮妊娠。月經(jīng)不調(diào)或哺乳期婦女，月經(jīng)尚未規(guī)律者除外。注意：哺乳期及月經(jīng)不規(guī)則者可能無明確停經(jīng)史。停經(jīng)不一定就是妊娠。孕卵植入性出血：妊娠后在應(yīng)屆月經(jīng)期仍有月經(jīng)，量少、時(shí)間短，來1次或2次。2．早孕反應(yīng)

60%婦女于停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、嗜酸性食物、偏食、流涎、乏力、困倦、嗜睡、頭暈等，多發(fā)生于清晨空腹時(shí)，稱為早孕反應(yīng)。原因—可能與HCG增多、胃酸分泌減少、胃排空時(shí)間延長有關(guān)。能耐受，于妊娠12周左右自行消失。妊娠劇吐—早孕反應(yīng)重者嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，尿酮體呈陽性反應(yīng)，甚至酸中毒，需住院治療。注意是否合并有肝炎或糖尿病。3．尿頻、便秘：妊娠后子宮增大，前位子宮——壓迫膀胱致尿頻，后位子宮——便秘。妊娠12周后子宮上升出盆腔，上述癥狀消失

4．乳房脹痛：約孕8周，乳房漸增大，乳房微脹及乳頭疼痛，初孕婦較明顯,哺乳期乳汁分泌減少。

（二）體格檢查1、乳房變化：乳房增大，乳頭、乳暈深褐色。

蒙氏結(jié)節(jié)乳頭周圍皮脂腺開口隆起形成深褐色小結(jié)節(jié)。2、生殖器官檢查：

外陰：色素沉著，

陰道：局部靜脈淤血，分泌物增加，陰道壁柔軟紫蘭色；

宮頸：變軟、充血呈紫蘭色，腺體肥大，宮口粘液栓堵塞，鱗狀上皮厚，柱狀上皮生長超過外口而在宮頸外口表面，呈宮頸糜爛樣

子宮峽部

孕6周左右，子宮峽部極軟，使宮頸與宮體似不相連---黑格征Hegar’ssign子宮體增大變軟，前后徑變寬，略飽滿孕5~6周時(shí)宮體球形孕8周=非孕期子宮的2倍孕12周=非孕期子宮的3倍孕12周子宮體超出骨盆腔，恥骨聯(lián)合上方觸及。（三）輔助檢查1、妊娠試驗(yàn)2、超聲檢查3、宮頸黏液檢查4、基礎(chǔ)體溫測定1、妊娠試驗(yàn)

利用孕卵著床后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG原理測定孕婦血、尿中HCG含量，以診斷早期妊娠。免疫學(xué)試驗(yàn)（1）酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)（ELISA法）：最常用。①膠體金早早孕診斷試條：

用膠體金交聯(lián)抗β-HCG單克隆抗體與尿液中HCG結(jié)合，形成雙抗體夾心一步法，優(yōu)點(diǎn)：快速、簡便、靈敏、特異、準(zhǔn)確、可靠，最理想的方法。靈敏度25miu/L，準(zhǔn)確率99.8%，臨床符合率100%。方法：孕婦尿液（晨尿最好），測試條有標(biāo)志線一端插入裝有尿液標(biāo)本的容器中，3秒后取出，5分鐘內(nèi)2條紅色帶懷孕；1條紅色帶未懷孕。注意：試條插入尿液時(shí)插入深度不可超過標(biāo)志線。②HCG酶標(biāo)雙抗體夾心法：單克隆與酶標(biāo)技術(shù)，雙抗體+HCG兩個(gè)位點(diǎn)。方法：1抗+HCG+2抗（與酶聯(lián)結(jié)抗HCG單抗）+顯示底物結(jié)果：標(biāo)本有HCG，酶使底物顯色呈陽性。優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高，可達(dá)25miu/L。特異性強(qiáng)，操作簡便，迅速準(zhǔn)確，需2滴尿液，15分鐘獲結(jié)果。受孕第7天可診斷。易與LH發(fā)生交叉反應(yīng)，出現(xiàn)假陽性。（2）

放射免疫測定法：原理：用放射性同位素標(biāo)記抗原和非標(biāo)記抗原對特異抗體的競爭結(jié)合定量測定血清

中β-HCG。其抗血清含抗β-HCG抗體，不與LH抗原發(fā)生交叉反應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)：HCG達(dá)5~10miu/L以上，即為陽性，受精第7~8天，血中可測出HCG，靈敏度高，正確率達(dá)100%。2、超聲檢查（1）B超：

陰道超聲：孕5周宮內(nèi)羊膜囊的圓狀光環(huán)，腹部B超：6周可見孕囊，孕6周可出現(xiàn)胚芽，孕7周見胎心搏動(dòng)，孕8周胚芽顯示率100%。

（2）超聲多普勒檢查：孕7~8周，單一高調(diào)胎心音,150~160次/分。

3、宮頸黏液檢查堿性，PH7~8.5,質(zhì)稠、成行排列成橢圓形

4、基礎(chǔ)體溫測定：雙相型，體溫升高后，未使用任何孕激素，黃體期體溫升高持續(xù)超過3周，確定為妊娠。

（四）鑒別診斷

1.子宮肌瘤2.卵巢囊腫3．閉經(jīng)4．假孕：想象妊娠

5．充盈膀胱6、腹水7、肥胖、宮腔積血、腎下垂和異位腎、膀胱腫瘤、乙狀結(jié)腸糞塊

注意：需綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查才能確診早期妊娠。停經(jīng)：月經(jīng)不調(diào)早孕反應(yīng)：肝炎尿妊娠試驗(yàn)：假陽性或假陰性不是唯一的診斷依據(jù)。增大子宮：子宮肌瘤、卵巢囊腫。B超：不提倡早孕時(shí)B超常規(guī)檢查。多普勒胎心率：母親血管雜音。第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷一、

概述

孕中期以后，胎兒和子宮增大腹部可捫及胎兒，聽到胎心音

孕4個(gè)月左右，可自覺胎動(dòng)，B超見到胎兒

妊娠12周，孕婦面部出現(xiàn)棕色蝴蝶狀斑點(diǎn)，臍恥之間皮膚黑白線色素加深腹部、大腿外側(cè)、乳房周圍出現(xiàn)妊娠紋（系組織伸展皮下彈性纖維斷裂所致）注意：定期產(chǎn)檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種孕期異常情況如胎兒畸形，雙胎，胎盤、羊水、臍帶情況

二、診斷（一）

臨床表現(xiàn)停經(jīng)已達(dá)3個(gè)月以上，有早期妊娠經(jīng)過，下腹部隨停經(jīng)月份逐漸增大，妊娠18周左右感胎動(dòng)。（二）體征：1.子宮增大：自20周可測量宮高、腹圍估計(jì)孕周數(shù)及胎兒生長情況，但宮高、腹圍常因胎方位、胎頭是否入盆，雙胎、羊水量、腹壁厚度、孕婦臍恥間距離不同而不同

表2不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長度妊娠周數(shù)手測宮底高度尺測恥上子宮長度12周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指16周末臍恥之間20周末臍下1橫指18（15.3——21.4）cm24周末臍上1橫指24（22.0——25.1）cm28周末臍上3橫指26（22.4——29.0）cm32周末臍與劍突之間29（