第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第九章感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

學(xué)時數(shù)：1學(xué)時1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理

講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者，草綠色鏈球菌最常見人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生4.細(xì)菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌

二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀二、心臟雜音80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點②脂（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎2.細(xì)菌性動脈瘤多見于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗已用過抗生素者，停藥2～7天后采血

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標(biāo)準(zhǔn)IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；◆主要標(biāo)準(zhǔn)（一）血培養(yǎng)陽性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）?！舸我獦?biāo)準(zhǔn)（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）發(fā)熱，體溫>38℃；（三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；（六）排除超聲心動圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑

外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病

預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等