心力衰竭

heartfailure陳杰中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部左心房左心室主動脈二尖瓣肺動脈右心房三尖瓣右心室腸肝胃脾腎肺左心室左心房右心室右心房一、循環(huán)系統(tǒng)生理學(xué)基礎(chǔ)體循環(huán)：動脈血從左心室→主動脈→全身動脈→毛細(xì)血管網(wǎng)→各級靜脈→上、下腔靜脈→右心房肺循環(huán)：靜脈血從右心室→肺動脈干及其分支→肺泡毛細(xì)血管→動脈血經(jīng)肺靜脈→左心房氣體交換含氧豐富的動脈血各組織物質(zhì)和氣體交換2023/4/42中山一院臨床藥師血液循環(huán)------心臟“泵”的作用泵右心靜脈回流舒縮功能肺全身組織器宮心臟的作用是推動血液流動，向器官、組織提供充足血流量，供應(yīng)氧和各種營養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝終產(chǎn)物如二氧化碳、尿素等，使細(xì)胞維持正常代謝和功能。2023/4/43中山一院臨床藥師容量負(fù)荷（前負(fù)荷）：前負(fù)荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負(fù)荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負(fù)荷或壓力就是前負(fù)荷。壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）：后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負(fù)荷。射血阻抗后負(fù)荷舒張期容量前負(fù)荷2023/4/44中山一院臨床藥師1主動脈的順應(yīng)性2外周血管阻力3血液粘度4循環(huán)血容量

二、心力衰竭定義

心力衰竭是各種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能變化導(dǎo)致心臟收縮和/或舒張功能障礙下降

心輸出量絕對或相對下降心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要器官、組織血液灌注不足

同時(shí)伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的臨床綜合癥肺循環(huán)/體循環(huán)淤血心肌肥厚擴(kuò)大

心肌重構(gòu)

2023/4/45中山一院臨床藥師心排血量下降心肌收縮力前負(fù)荷（容量負(fù)荷）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢三、病因：基本病因各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全代償性肥大和擴(kuò)大心力衰竭2023/4/46中山一院臨床藥師三、病因：誘因感染和勞累內(nèi)毒素心率快耗氧增加發(fā)熱呼吸道感染加重心臟負(fù)荷削弱心肌收縮功能治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥等過度勞累2023/4/47中山一院臨床藥師三、病因：誘因各種快速心律失常：心房顫動多見心率快，耗氧量增加，舒張期短，充盈和冠脈灌注期短，心肌缺血。血容量增加：妊娠分娩、輸液過多過快、攝人鈉鹽過多妊娠時(shí)血容量多；心率快，心搏出量多，容量負(fù)荷重分娩時(shí)交感系統(tǒng)興奮，靜脈回流增加，外周阻力增加，壓力負(fù)荷重，原有心臟病加重或并發(fā)其他疾?。汗谛牟“l(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕活動合并甲亢或貧血等。2023/4/48中山一院臨床藥師四、發(fā)病機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑4.體液因子的改變。心鈉肽和腦鈉肽(ANP,BNP)，精氨酸加壓素（AVP），內(nèi)皮素(ET)2023/4/49中山一院臨床藥師增加心臟前負(fù)荷，回心血量增多，心室舒張末期容積增加，增加心排血量及心臟做功。當(dāng)心房壓、靜脈壓升高到一定程度，出現(xiàn)肺充血。1、代償機(jī)制——Frank-Starling機(jī)制

四、發(fā)病機(jī)制2023/4/410中山一院臨床藥師2、代償機(jī)制——心肌肥厚主要針對后負(fù)荷增加，心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重心肌肥厚，心室擴(kuò)張心肌收縮力加強(qiáng)、心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低。四、發(fā)病機(jī)制2023/4/411中山一院臨床藥師代償機(jī)制——神經(jīng)體液機(jī)制1.交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)

心衰→心搏血量↓→交感神經(jīng)興奮性↑→NE↑→心率↑心肌收縮力↑→心排血量↑心肌耗氧量↑、后負(fù)荷↑心臟排血量不足，心室舒張末壓增高時(shí)四、發(fā)病機(jī)制2023/4/412中山一院臨床藥師交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用ＣＮＳ交感輸出心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性β１受體β

２受體α１

受體

心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留2023/4/413中山一院臨床藥師2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活心衰心搏血量↓腎缺血RAS被激活代償機(jī)制——神經(jīng)體液機(jī)制醛固酮分泌↑鈉水潴留心臟前負(fù)荷↑心肌收縮力↑四、發(fā)病機(jī)制2023/4/414中山一院臨床藥師心衰時(shí)的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原非ＡＣＥ腎素ＡＣＥＩ緩激肽徑路血管緊張素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ失活片斷

醛固酮ＡＴ１受體ＮＯ螺內(nèi)酯ＰＧｓ

Na+潴留血管收縮血管擴(kuò)張心肌纖維化血管肥大生長抑制血管損傷心肌肥大、纖維化抗增生血管功能失調(diào)血管保護(hù)交感神經(jīng)激活腎保護(hù)

2023/4/415中山一院臨床藥師3體液因子的改變⑴心鈉肽和腦鈉肽(ANP,BNP)⑵精氨酸加壓素（AVP）⑶內(nèi)皮素(ET)四、發(fā)病機(jī)制2023/4/416中山一院臨床藥師4、心肌損害和心室重構(gòu)

原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重心力衰竭心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)↓及能量利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心室的順應(yīng)性↓重塑加重不可逆終末階段心臟功能受損心室擴(kuò)大或心室肥厚心室重構(gòu)四、發(fā)病機(jī)制2023/4/417中山一院臨床藥師心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括：心肌細(xì)胞:肥大、凋亡胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌纖維細(xì)胞：增殖心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變

(橫徑增加→球狀)Colucciws19982023/4/418中山一院臨床藥師心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)2023/4/419中山一院臨床藥師一、根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭PAH，COPD，肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功能障礙頸靜脈怒張胸腹水肺循環(huán)淤血，心排量降低心梗，高血壓，瓣膜病呼吸困難，肺水腫組織灌流不足臨床表現(xiàn)2023/4/420中山一院臨床藥師左心衰臨床表現(xiàn)癥狀（肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)）程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難（最早）夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫（最重）咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、頭暈、心慌少尿、腎功能損害2023/4/421中山一院臨床藥師呼吸困難肺瘀血水腫順應(yīng)性降低氣道水腫通氣阻力增加肺間質(zhì)水腫勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難迷走緊張性升高中樞敏感性下降平臥位回流增加端坐呼吸回心血量增加舒張期縮短需氧增加回心血量減少血容量降低膈肌下移2023/4/422中山一院臨床藥師急性肺水腫端坐呼吸2023/4/423中山一院臨床藥師左心衰竭臨床表現(xiàn)

2.體征：

原心臟病體征

HR、心臟擴(kuò)大

舒張期奔馬律（特異）

P2亢進(jìn)兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音2023/4/424中山一院臨床藥師右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血癥狀：煩悶不適食欲不振惡心嘔吐腹脹便秘少尿夜尿等。2023/4/425中山一院臨床藥師右心衰竭（體循環(huán)瘀血）靜脈高壓全身水腫通常始于下肢肝腫大肝功損害胃腸瘀血消化功能障礙右心衰臨床表現(xiàn)2023/4/4中山一院臨床藥師頸靜脈體征胸腹水右心衰臨床表現(xiàn)2.體征頸靜脈征：充盈、怒張肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水肝臟腫大紫紺：周圍性右室增大、三尖瓣反流性雜音

2023/4/427中山一院臨床藥師2023/4/428中山一院臨床藥師

全心衰竭1.右心衰繼發(fā)于左心衰2.右心衰出現(xiàn)后，肺淤血的癥狀減輕如果繼發(fā)了右心衰竭，那么右心向肺的射血減少，所以會適當(dāng)?shù)臏p輕肺淤血的癥狀，但上下腔靜脈血液回流受阻，造成淤血，常造成下肢水腫。

3.擴(kuò)心病2023/4/429中山一院臨床藥師

心功能分級及客觀評價(jià)分級功能狀態(tài)客觀評價(jià)I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療（左心室輔助裝置(LVAD)心臟移植）的難治性心力衰竭

美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1964美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會(ACC/AHA)

20052023/4/430中山一院臨床藥師慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、陳舊性心梗等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者31中國慢性心力衰竭指南診斷和治療2014心功能分級：6分鐘步行試驗(yàn)＞450m輕度心衰150~450m中度心衰<150m重度心衰2023/4/432中山一院臨床藥師心衰患者需要完善的檢查超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇中國慢性心力衰竭指南診斷和治療201433BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)34急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml中國慢性心力衰竭指南診斷和治療2014氨基末端腦鈉肽NT-proBNP年齡分層合適界值＜300pg/ml排除急性心衰所有<50歲450pg/ml診斷急性心衰所有50-75歲900pg/ml診斷急性心衰所有>75歲1800pg/ml診斷急性心衰不依照年齡＞2000pg/ml診斷急性心衰可能性大中山一院臨床藥師352023/4/4NT-proBNP

半衰期相對較長（2小時(shí)），濃度相對較穩(wěn)定，有效檢測時(shí)間長；血液中含量相對較高（比BNP約高16～20倍），檢測相對較容易；精密度和敏感度更高，尤其適合早期診斷。BNP半衰期相對較短（18分鐘），檢測血液時(shí)間要求高，穩(wěn)定性不高治療原則1、病因治療：治療心臟原發(fā)疾病2、誘因治療：抗感染等3、病理生理異常治療：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、阻斷RAAS2023/4/436中山一院臨床藥師慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,

現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑中國慢性心力衰竭指南診斷和治療2014一般治療監(jiān)測體重：3日內(nèi)體重突然增加2Kg以上，考慮為液體潴留，應(yīng)調(diào)整利尿劑應(yīng)用調(diào)整生活方式：限鈉：輕度2-3g/d(鈉1g相當(dāng)于氯化鈉2.5);中重度≤2g/d限水：一般為1.5-2.0L/d營養(yǎng)和飲食休息和適度活動氧氣治療中山一院臨床藥師382023/4/4一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物心衰常用藥物藥物治療降低心源性猝死SCD}傳統(tǒng)治療：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心（老3樣）2023/4/4心衰治療的歷史演變

40年代

60年代

80年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異常洋地黃＋利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥的應(yīng)用ACEI＋β受體阻滯劑＋（抗醛固酮）40中山一院臨床藥師利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，

但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持，利尿有效可同時(shí)補(bǔ)鉀不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活，低血壓、氮質(zhì)血癥有水鈉潴留病人的心衰－－“水災(zāi)”，因此首先要排澇，而最為有效作用最快的是利尿劑。2023/4/441中山一院臨床藥師①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全，肺水腫注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：

螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）后面介紹口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類2023/4/442中山一院臨床藥師③新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向中山一院臨床藥師2023/4/42判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。442023/4/4用利尿劑的注意事項(xiàng)密切監(jiān)測尿量、體重、血K等電解質(zhì)稱體重：體重增加1kg＝1升體液儲留早餐前、穿相同的衣服稱，開始用利尿劑時(shí)體重應(yīng)減少0.5-1kg,

天天記尿量：每天尿量增加500－1000ml,

達(dá)目標(biāo)劑量（解除心衰癥狀和體征）限鹽：<3g

限制攝入水量：一般<1000ml/d 45中山一院臨床藥師醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞外基質(zhì)的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后

使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用----注意高血鉀基礎(chǔ)血鉀>5.5mmol/L禁用

副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)（開始治療3d和7d注意監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月測一次,以后每3月測一次，如血鉀＞5.5mmol/L停用）

常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日2023/4/446中山一院臨床藥師適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

47醛固酮受體拮抗劑禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d β受體阻滯劑在心衰中的作用：1心衰長期β受體阻滯劑的治療有如下益處：（有無合并冠心病、糖尿病等）減輕癥狀改善病人的臨床狀況改善生活質(zhì)量降低病死率和住院率2ACEI＋β受體阻滯劑治療心衰的益處能產(chǎn)生疊加作用

2023/4/448中山一院臨床藥師適應(yīng)證

所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類，A級)禁忌證

伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用49受體阻斷劑分類1、高心臟選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛美托洛爾

3、原則：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量β受體阻滯劑

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮適應(yīng)癥:

心功能ⅡⅢ級慢性心衰者,無體液潴留

禁忌癥:

1.支氣管痙攣性疾病2.心動過緩(HR＜60次/分),SSS3.Ⅱ°及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起博器）

4.有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不用2023/4/450中山一院臨床藥師有明顯液體潴留，需前用利尿劑達(dá)干體重，才用，否則引起心功能惡化！-阻滯劑

注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證、可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定

由極小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化等臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑：美托洛爾6.25mg/d，bid;比索洛爾（1選擇性）1.25mg/d,

qd;卡維地洛（β、α受體阻滯劑）3.125mg/d，bid2023/4/451中山一院臨床藥師不良反應(yīng)監(jiān)測低血壓：一般在首劑和加量的24-48h發(fā)生，首先停用血管擴(kuò)張劑液體潴留：治療前確定是否為干體重，3天內(nèi)增加體重＞2Kg應(yīng)加大利尿劑用量心衰惡化：可將劑量漸減或漸停用，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完心動過緩：如心率≤55或伴有眩暈，應(yīng)減量房室傳導(dǎo)阻滯：應(yīng)停用藥物中山一院臨床藥師522023/4/4干體重的定義干體重的定義：在正常平衡條件下的體重,表明患者既沒有水潴留,也沒有脫水時(shí)的體重,也就是血液透析結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的體重。人體正常情況下的實(shí)際體重。如何判斷干體重?1.面容:沒有眼瞼及面部浮腫.2.癥狀:無呼吸困難,無頸靜脈怒張,無肝腫大,雙肺無濕性羅音,無哮鳴音.3.血液透析后血壓基本正常.4.胸部X線片:示心影不大，肺野清晰.無胸水征.5.超聲心動圖示心臟大小正主要用于和水腫情況下的體重情況進(jìn)行鑒別。測量體重是判斷利尿治療的重要指標(biāo)。中山一院臨床藥師532023/4/4用β阻斷劑抗腎上腺能治療

交感活性

β１β

２α１

比索洛爾

美托洛爾普萘洛爾卡維地洛心臟毒性2023/4/454中山一院臨床藥師2023/4/4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對心衰的作用

臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：ACEI＋利尿劑＋/－洋地黃制劑治療心衰能:緩解癥狀改善臨床狀態(tài)降低心衰死亡的危險(xiǎn)降低住院率55中山一院臨床藥師血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體ARB阻斷2023/4/456中山一院臨床藥師血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

注意事項(xiàng)：心衰治療的基石

可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF

（肌酐＞265.2μmol/L即為3mg/L）、妊娠、高鉀（＞5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、有癥狀低血壓＜90mmHg，左室流出道梗阻如主動脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病2023/4/457中山一院臨床藥師緩激肽積聚有關(guān)AngⅡ抑制有關(guān)血管緊張素受體阻滯劑（ARB）機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：

在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN2023/4/458中山一院臨床藥師適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)59ACEI/ARB中國心力衰竭診斷和治療指南2014

ARB的地位進(jìn)一步提升其他藥物正性肌力藥物（洋地黃類、非洋地黃類）血管擴(kuò)張劑鈣拮抗劑2023/4/461中山一院臨床藥師正性肌力藥物洋地黃類西地蘭、地高辛、毒毛旋花子甙K等非洋地黃類

β-腎上腺素能受體興奮劑

多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑（cAMP依賴正性肌力藥）

米力農(nóng)、氨力農(nóng)2023/4/462中山一院臨床藥師洋地黃類藥物機(jī)制

正性肌力：抑制Na＋-K＋-ATP，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)：負(fù)性頻率（減慢心率）

負(fù)性傳導(dǎo)：房室交界區(qū)最明顯2023/4/463中山一院臨床藥師洋地黃適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度AVB）、二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒2023/4/464中山一院臨床藥師適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用65地高辛制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋花子甙K急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?023/4/466中山一院臨床藥師毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速等

ECG：ST-T魚勾改變?

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理

早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵快速心律失常：補(bǔ)鉀、利多卡因、苯妥英鈉緩慢心律失常：阿托品洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理2023/4/467中山一院臨床藥師血藥濃度監(jiān)測地高辛（參考值0.8-2ng/mL），＞2ng/mL出現(xiàn)不良反應(yīng)，也可見于地高辛水平較低，但伴有低鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下者。非洋地黃類正性肌力藥

1.β-腎上腺素能受體興奮劑

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓

多巴酚丁胺：作用于受體2.磷酸二酯酶抑制劑（cAMP依賴正性肌力藥）

米力農(nóng)、氨力農(nóng)：短期(3-5d)應(yīng)用于頑固性心功能不全、心臟移植前、終末期心衰、心臟術(shù)后急性心衰

2023/4/468中山一院臨床藥師多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于慢性心功能不全伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)2023/4/469中山一院臨床藥師適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)此類藥有毒性作用，不主張慢性心衰的長期、間歇靜脈應(yīng)用，禁用葡萄糖溶解；心臟移植前的終末期心衰、心臟術(shù)后因心肌抑制所致急性心衰以及難治性心衰可短期支持應(yīng)用3-5d；僅限于治療急性心衰和慢性心衰急性惡化時(shí)，一般為短期應(yīng)用。不能長期應(yīng)用。2023/4/470中山一院臨床藥師血管擴(kuò)張劑機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前/后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪2023/4/471中山一院臨床藥師適應(yīng)證

1、中重度慢性左心衰竭,無禁忌癥者

2、瓣膜反流性心臟病,室間隔缺損血管擴(kuò)張劑注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑2023/4/472中山一院臨床藥師常用血管擴(kuò)張劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。10μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動、靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光2023/4/473中山一院臨床藥師

鈣拮抗劑長效-非洛地平、氨氯地平：慢性心衰并高血壓可