糖尿病性酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）一、起病特點(diǎn)起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等時(shí)發(fā)生二、病因感染：最常見，呼吸道、消化道和泌尿道感染治療：胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食：不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等三、臨床表現(xiàn)早期：原有的DM癥狀加重；病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛；進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷；嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸加快，有酮味（似爛蘋果味），休克血壓下降四、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時(shí)可達(dá)55mmol/l；血酮高：強(qiáng)陽性，定量>0.5mmol/l以上血PH低>7.2-7.45或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）>7.15-7.2或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）<7.15或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時(shí)伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性，血清淀粉酶升高，血白細(xì)胞升高六DKA時(shí)的腦組織腦功能紊亂和腦水腫糖利用障礙，腦細(xì)胞依靠酮氧化供能酮體引起腦細(xì)胞酸中毒，并對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重，血容量不足，血壓下降會(huì)影響腦功能DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙，引起腦供血供氧不足七DKA的治療補(bǔ)液：注意補(bǔ)充失水量外，尚需補(bǔ)充電解質(zhì)；補(bǔ)液量和速度視失水程度和心功能狀態(tài)確定胰島素治療：治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目的是用胰島素糾正糖和脂肪代謝紊亂，目前采取小劑量胰島素靜脈法?！钊A段療法三階段療法（一）

第一階段：短效胰島素加入NS——小劑量持續(xù)

速度：5u/h靜脈滴注

指標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法（三）第三階段：

當(dāng)血糖穩(wěn)定，

正常規(guī)律進(jìn)食，

酮體消失時(shí)，過渡到常規(guī)治療：胰島素4次，iH八治療中應(yīng)注意的問題糾正酸中毒：輕中度DKA無需補(bǔ)堿當(dāng)PH低于7.1或當(dāng)碳酸氫根低于5mmol/l（即CO2CP在4.5-6.7mmol/l），才可給碳酸氫鈉

——補(bǔ)堿慎重！?。⊙a(bǔ)堿慎重原因CO2通過血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，補(bǔ)堿過多過快易致腦脊液PH反常下降，

加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高，而血細(xì)胞2，3－DPG升高和GHb較慢

加重組織缺氧，加重或誘發(fā)腦水腫補(bǔ)堿過快會(huì)促使K＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

出現(xiàn)反跳性堿中毒治療中應(yīng)注意的問題檢測(cè)血鉀治療前血鉀偏低或正常，應(yīng)立即補(bǔ)鉀。

因DKA患者體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/l，治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度。治療前血鉀高或無尿者，可在第2、3瓶液體后，或尿量增加時(shí)開始補(bǔ)。治療中應(yīng)注意的問題有條件者可予心電監(jiān)護(hù)血鉀異?？梢鹦穆墒С?，合并急性心?；蚬谛牟?，易出現(xiàn)心衰等

——及時(shí)監(jiān)測(cè)并糾正九、護(hù)理中應(yīng)注意的問題

對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。重癥護(hù)理置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時(shí)給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染；注意保持呼吸道通暢：

痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染（吸入性肺炎）；基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格無菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時(shí)搶救皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣——保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床頭翻身卡——杜絕褥瘡的發(fā)生因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

注意保暖，避免燙傷——用溫水泡足，促進(jìn)足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染?？谇蛔o(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護(hù)理保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成藥?kù)o脈輸液的觀察與護(hù)理補(bǔ)液

目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

另一條給予補(bǔ)液：一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：

開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者：可輸膠體溶液血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體對(duì)停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時(shí)：觀察局部皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低經(jīng)常更換注射部位：

防止皮下組織變性萎縮至壞死——胰島素的吸收飲食護(hù)理

基本原則：遵循糖尿病的飲食治療原則據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每天所需的總熱量，按比例3餐或4餐分配制定食譜。

由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等癥狀，為了保證患者每天所需的熱量，護(hù)士應(yīng)協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師改變進(jìn)食形式。

昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食中應(yīng)加菜泥或菜汁。當(dāng)胃管注入不能完成每日總熱量時(shí)，應(yīng)增加靜脈注中的液體量。

神志清楚者：有咀嚼功能者，應(yīng)給予高纖維飲食，防止便秘；

肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應(yīng)控制在3g/日胰島素注射后，適當(dāng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)食。

糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)，可給予適量碳酸氫鈉。補(bǔ)鉀原因：

血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：使鉀喪失不進(jìn)食：鉀得不到補(bǔ)償加重了鉀的缺乏補(bǔ)鉀的時(shí)間及量——根據(jù)血鉀、心電圖、尿量開始時(shí)：可以不必補(bǔ)鉀

早期酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低

基本原則：見尿補(bǔ)鉀尿量>500ml/24h或30～40ml/h，

稀釋液：以等滲鹽水為宜

濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過2～3mmol/kg體重

速度：點(diǎn)滴速度不宜過快

一般不超過9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h）

——

切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：5～15ml/h(6.65～20mmol/h)

如病情需要，可達(dá)20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。做好患者教育和指導(dǎo)內(nèi)容：本病的常見誘因合理的飲食控制正確的尿糖測(cè)定胰島素注射的方法降糖藥的服用皮膚清潔和預(yù)防感染的措施

——目的：減少患者自我管理和護(hù)理的難度；患者及家屬積極參與和協(xié)助護(hù)理；鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病的信心，保持良好的情緒中醫(yī)辨證施護(hù)心理飲食生活起居舌脈象的觀察等

制作病人隨身攜帶糖尿病保健卡注明診斷，家庭住址，家屬聯(lián)系電話等以防萬一發(fā)生意外昏迷便于搶救。