糖尿病性視網(wǎng)膜病變

DiabeticRetinopathyDR北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科海浪白云

精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件概述糖尿?。╠iabetes）遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)精選課件概述糖尿病的蔓延與以下是有關(guān)聯(lián)的肥胖、暴飲、暴食缺少運(yùn)動(dòng)高血壓等精選課件概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管精選課件糖尿病的四大并發(fā)癥

心

腦

腎

眼糖尿病精選課件心、腦、腎-------危機(jī)生命糖網(wǎng)病-------失明，生活質(zhì)量下降精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件糖尿病流行病學(xué)我國糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全國13省市調(diào)查：0.6%1978年上海10萬人調(diào)查：1.12%1994年北京25歲以上2萬人：3.44%

2002年3%—--7%2010年預(yù)計(jì)14%2025年,世界DM病人由1995年的1.25億上升到2.99億21世紀(jì)將在發(fā)展中國家流行。（中國、印度和非洲）--中國每年新診斷DM至少100萬精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件糖尿病對(duì)眼部的影響

EyeballissimilartocameraCorneaandlensRetina=film精選課件糖尿病對(duì)眼部的影響

精選課件糖尿病對(duì)眼部的影響結(jié)膜、角膜干眼癥虹膜虹膜炎晶狀體白內(nèi)障玻璃體、視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變眼外肌突發(fā)性麻痹性斜視精選課件糖尿病性視網(wǎng)膜病變對(duì)視力影響最大發(fā)病率最高精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？精選課件長期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重?fù)p害視力精選課件經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家美國、英國、德國、法國、丹麥等

20~60歲有工作能力的成人糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病美國：患糖尿病15年以上

1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明

2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人精選課件中國近20年，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的改善，我國致盲的主要原因已由過去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ蚓x課件對(duì)于糖尿病患者無論經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，還是發(fā)展中國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導(dǎo)致失明的第一原因WHO：糖尿病是導(dǎo)致社會(huì)殘疾人口出現(xiàn)的一個(gè)重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)生不堪重負(fù)的難點(diǎn)問題。精選課件我國的DR發(fā)生情況全國糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：我國住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%糖尿病雙目失明1.1%DM治療的水平提高，人口壽命↑DR致盲↑.精選課件重視不足?。?！30%~50%的糖尿病病人從來不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%精選課件相關(guān)因素病程長短血糖控制明顯相關(guān)精選課件糖尿病的病程——視網(wǎng)膜病變美國：<10年7%10~14年26%>15年63%

30年95%精選課件患糖尿病的病程中國：5~10年10%15年50%25年80~90%精選課件相關(guān)因素高血壓：美國的研究結(jié)果顯示血壓130/80mmHg腎病精選課件無關(guān)因素性別糖尿病類型精選課件

糖網(wǎng)病的高危人群糖尿病病程超過15年發(fā)現(xiàn)時(shí)間，不是患病時(shí)間血糖控制不好同時(shí)伴有高血壓（妊娠促進(jìn)NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號(hào)）高血脂會(huì)引起DM患者硬性滲出沉積一種獨(dú)立損害視力的危險(xiǎn)因素精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼精選課件DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀?。。?/p>

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手?。。⊥砥冢簢?yán)重視力下降（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）精選課件眼底表現(xiàn)---有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離精選課件眼底表現(xiàn)視盤OpticdiscMaculalutesFoveacentralis精選課件分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離增殖前preproliferativebackgroudproliferative精選課件非增殖型病變：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）

微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性滲出hardexudates軟性滲出/棉絨斑cotton-woolspots水腫edema血管改變：毛細(xì)血管閉塞、視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)黃斑病變精選課件NPDR

微血管瘤microaneurysm視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后小動(dòng)脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：點(diǎn)狀高熒光Microaneurysm是DR出現(xiàn)多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展并非糖尿病所特有精選課件NPDR出血出血：位于retina各層小點(diǎn)狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層條狀或火焰狀的出血淺層大片的內(nèi)界膜下出血視網(wǎng)膜前出血FFA低熒光出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜熒光而微血管瘤則多為高熒光精選課件硬性滲出hardexudates機(jī)理：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積眼底表現(xiàn)：邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布FFA：不顯影精選課件NPDR棉絨斑cotton-woolspots機(jī)理：毛細(xì)血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處FFA：毛細(xì)血管非充盈區(qū)的低熒光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的標(biāo)志精選課件水腫edema機(jī)理：血管屏障功能受損，液體滲出（細(xì)胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫FFA：水腫區(qū)可見fluorescein逐漸從毛細(xì)血管中滲出，形成如云片狀的高熒光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窩狀高熒光精選課件毛細(xì)血管閉塞capillaryclosureFFA顯示無灌注區(qū)（低熒光）隨病變加重，由少到多精選課件視網(wǎng)膜血管改變靜脈：擴(kuò)張，粗細(xì)不均動(dòng)脈：變細(xì)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities精選課件NPDR黃斑病變黃斑病變：1）黃斑水腫早期見視網(wǎng)膜增厚2）黃斑缺血3）脂類滲出FFA：毛細(xì)血管無灌注OCT:視網(wǎng)膜增厚中心凹消失等精選課件增殖型病變?cè)鲋称?/p>

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃體積血vitreoushemorrhages視網(wǎng)膜增殖膜proliferativemembrane牽拉性視網(wǎng)膜脫離tractionalretinaldetachment精選課件PDR新生血管neovascularization樹枝狀、網(wǎng)狀位于opticdisc---NVD位于其他視網(wǎng)膜

elsewhere---NVEFFA：迅速大量滲漏熒光素，呈高熒光精選課件糖尿病致盲過程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓終末期（RDNVG）精選課件國際標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)2002年五級(jí)無明顯DR不治療6月--1年查眼底輕度NPDR藥物3-6個(gè)月檢查一次中度治療1-3月檢查一次進(jìn)展激光重度非增殖性糖網(wǎng)?、?/p>

四個(gè)象限任一象限出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②2個(gè)以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變；③1個(gè)以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常立即激光增殖性糖網(wǎng)?、傩律苄纬桑虎诓Ａw內(nèi)出血，③視網(wǎng)膜前出血激光

視網(wǎng)膜脫離玻璃體出血多手術(shù)+激光精選課件檢查手段眼底鏡：簡便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件如何治療？可防、可治精選課件基礎(chǔ)治療---病因治療擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓

精選課件在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上無、Ⅰ期、Ⅱ期—

眼科定期觀察Ⅲ期—

眼底激光治療Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—

激光+手術(shù)藥物治療精選課件眼科治療：激光（門診）臨床使用30年，明確有效的治療針對(duì)：新生血管（預(yù)防、退縮）治療原理：破壞不重要部分的視網(wǎng)膜，使重要部位的視網(wǎng)膜病變減輕—改善視網(wǎng)膜營養(yǎng)供需失調(diào)的狀態(tài)舍車保帥（苦肉計(jì)）精選課件激光治療視網(wǎng)膜周邊新生血管↓療效確定精選課件激光治療局部:封閉滲漏點(diǎn)需FFA50-100μm光斑，0.05-0.1s

能量以使Ma呈白色/變黑為準(zhǔn)綠光最好格柵:治療彌漫ME50-100μm光斑彌漫滲漏區(qū)及毛細(xì)血管非灌注區(qū)黃斑無血管區(qū)外或黃斑中心500μm外光斑由內(nèi)向外平行乳斑束排列2-3排,間隔>1光斑直徑時(shí)間0.05-0.1s

能量以使R呈淺灰或灰色為準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝PRP精選課件PRP原則視盤上下鼻側(cè)距視盤1PD

顳側(cè)上下血管弓以外到赤道光凝斑間隔1-2個(gè)光凝斑每次光凝斑數(shù)300-500個(gè)一般分3-5次完成,間隔1-2周完成PRP后總光斑數(shù)為1500-2000個(gè)激光參數(shù)：光斑:后極100-200μm

中周300-400μm

遠(yuǎn)周500μm以上暴光:0.1-0.3s

輸出:200-500mw,

III級(jí)光凝斑為準(zhǔn)精選課件激光治療要點(diǎn)激光是治療PDR和CSME的有效手段PDR施行PRPCSME：局部或格柵樣光凝有PDR和CSME：黃斑局部或格柵樣光凝+PRP不嚴(yán)重的PDR要權(quán)衡激光對(duì)視力的益處和損害激光治療后定期復(fù)查,如高危特征沒有減退或再次進(jìn)展,需補(bǔ)充光凝精選課件眼科治療：手術(shù)（住院）現(xiàn)代玻璃體－視網(wǎng)膜手術(shù)玻璃體出血增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離等巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離等精選課件眼科治療：手術(shù)（住院）

玻璃體切割+視網(wǎng)膜修復(fù)術(shù)針對(duì)：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢精選課件玻璃體手術(shù)目的去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織解除牽引，防止黃斑水腫、網(wǎng)膜脫離破壞NV生長的支架防止玻璃體內(nèi)的血液對(duì)視網(wǎng)膜的毒性形成液體腔，便于操作、眼內(nèi)填充加速玻璃體積血的吸收精選課件手術(shù)指征濃重VH看不清眼底累及黃斑的TRD伴有裂孔的TRD進(jìn)行性纖維血管性增殖虹膜紅變VH影響光凝治療血影細(xì)胞青光眼濃厚黃斑前出血由于黃斑前玻璃體收縮引起的ME精選課件手術(shù)時(shí)機(jī)玻璃體積血，6-8周未吸收

PRP1-3月立即手術(shù)牽引性黃斑脫離對(duì)側(cè)眼的視力很差，進(jìn)展的虹膜新生血管,B牽網(wǎng)或NBV長入玻璃體精選課件

手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)三切口防止術(shù)后NV新生，保留晶體低吸引力、高頻率分離視網(wǎng)膜前新生血管膜，解除牽引周邊孔，鞏膜外加壓術(shù)、冷凝、環(huán)扎眼內(nèi)填充精選課件PDR玻璃體切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)易出血膜剝除不強(qiáng)求徹底松解牽引,切除,分割防止發(fā)生醫(yī)源孔尋找間橋切斷與VB聯(lián)系容易發(fā)生術(shù)后高眼壓精選課件玻璃體切割術(shù)PDR是玻璃體手術(shù)的主要適應(yīng)癥之一玻璃體手術(shù)PDR

切實(shí)可行收效迅速減緩和防治失明精選課件針對(duì)黃斑水腫的治療困難局限性：激光治療（格柵樣光凝）

彌漫性：激光（療效？）藥物治療——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃體腔內(nèi)注射）玻璃體切除+內(nèi)界膜剝離術(shù)精選課件藥物治療目前缺乏明確有效的藥物TAAvastin維生素＼胰激肽酶＼導(dǎo)生明\多貝斯（羥苯磺酸鈣）精選課件4個(gè)附加要點(diǎn)白內(nèi)障：是普遍導(dǎo)致視力差的疾病治療效果良好應(yīng)該先治療黃斑白內(nèi)障手術(shù)有的可能惡化黃斑病變精選課件同時(shí)患有白內(nèi)障如何治療？白內(nèi)障

輕

中重先手術(shù)

糖網(wǎng)病

眼底為主酌情后眼底精選課件4個(gè)附加要點(diǎn)青光眼：新生血管性青光眼很難治療光凝法、冷凍法小梁切除術(shù)引流閥預(yù)后差精選課件4個(gè)附加要點(diǎn)足部并發(fā)癥：可以避免，避免潰瘍和截肢心臟：70%DM死于心臟病發(fā)作長期觀察心功能精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述眼部影響糖尿病流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件小結(jié)DR是嚴(yán)重影響視力的DM微血管并發(fā)癥非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，cottonwoolspots，IRMA增殖型：neovas