手足口病個(gè)案調(diào)查表編號(hào)：調(diào)查單位：一、一般情況姓名性別出生日期年月日（陰/陽(yáng)歷）職業(yè)①散居兒童②幼托兒童③學(xué)生④其他工作單位（就讀學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)）家長(zhǎng)姓名家庭住址省市地市縣區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）村（居）號(hào)家庭電話：二、發(fā)病及就診情況1．發(fā)病日期年月日2．初診日期年月日；初診單位單位級(jí)別：①省級(jí)②市級(jí)③縣級(jí)④鄉(xiāng)級(jí)=5\*GB3⑤村級(jí)初步診斷3．住院治療（是/否），如住院，則：所住醫(yī)院，入院日期年月日，入院診斷。出院日期年月日，出院診斷。病程天。4．預(yù)后：痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他；后遺癥（有，；無(wú)）5．病例分類①重癥②普通三、臨床情況（一）臨床癥狀如有請(qǐng)打“√”1．發(fā)熱（有，℃/無(wú)）；2．皮疹（有，主要部位：/無(wú)）3．口腔炎：口腔粘膜上出現(xiàn)紅色潰瘍型皰疹是□否□4．呼吸系統(tǒng)：流涕□咳嗽□咽痛□其他：消化系統(tǒng)：惡心□嘔吐□腹痛□腹瀉□其他：神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛□噴射狀嘔吐□精神異?！跏人跻庾R(shí)障礙□昏迷□驚厥□心血管系統(tǒng)：心律失常：有□無(wú)□（二）體征1．頸項(xiàng)強(qiáng)直：有□無(wú)□；巴氏癥：有□無(wú)□；克氏癥：有□無(wú)□；布氏癥：有□無(wú)□2．腱反射：正?！蹩哼M(jìn)□減弱□；肌張力：正?！蹩哼M(jìn)□減弱□（三）輔助檢查1．血象：有，無(wú)。有則：WBC（×104/L），N（%），L（%）2．腦脊液：壓力（Pa），外觀（正常/異常），細(xì)胞記數(shù)（個(gè)），蛋白（）糖含量（）3．X線檢查結(jié)果：有□，表現(xiàn)為，無(wú)□4．心肌酶譜：肌鈣蛋白酶肌紅蛋白酶四、流行病學(xué)資料（一）患兒發(fā)病前7天內(nèi)與其他手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等患者的接觸史：無(wú)□，有□。有則填寫下表：患者姓名性別年齡與患兒關(guān)系發(fā)病時(shí)間臨床診斷住院是否備注備注：1.與患兒關(guān)系，指本調(diào)查患兒發(fā)病前與相關(guān)患者的關(guān)系。包括（填寫）家人、親戚、同班、同校、同村或其他等關(guān)系。2．臨床診斷填寫：手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等。（二）患兒的密切接觸者密切接觸者姓名性別年齡與患兒關(guān)系發(fā)病是否發(fā)病時(shí)間住院是否臨床診斷備注：1.密切接觸者與患兒關(guān)系，填寫家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2.臨床診斷填寫：手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等。（三）發(fā)病7天前是否到過(guò)手足口病流行地（是，時(shí)間，地點(diǎn)/否/不詳）。（四）發(fā)病前7天飲食（水）史：1.外出就餐：有□（時(shí)間，地點(diǎn)）；無(wú)□；不詳□；2.飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源類型，地點(diǎn)。五、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況1.是否采樣，否□，是□2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：標(biāo)本類型采樣日期檢測(cè)日期檢驗(yàn)結(jié)果核酸檢測(cè)病毒分離RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2備注：標(biāo)本類型可填寫咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等2.如檢