鼻腔/鼻旁竇癌放射治療蘇勇目錄一、解剖二、流行病學(xué)三、病因四、病理五、臨床表現(xiàn)六、診斷七、分期八、治療選擇原則九、放射治療技術(shù)十、IMRT舉例鼻腔/副鼻竇解剖鼻腔、副鼻竇關(guān)系密切，發(fā)生的腫瘤多相互侵犯，至晚期時往往不能區(qū)分具體起源部位而籠統(tǒng)稱為鼻腔、副鼻竇癌一、鼻腔/副鼻竇解剖各副鼻竇開口額竇開口子中鼻道蝶竇的開口于蝶篩隱窩篩竇的前、中小房開口于中鼻道篩竇的后小房開口于上鼻道上頜竇開口于中鼻道鼻腔、上頜竇淋巴引流鼻腔前部淋巴管匯入頜下淋巴結(jié)鼻腔后三分之二的毛細淋巴管向后匯入咽淋巴管叢，歸集于咽后淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)上頜竇淋巴與鼻腔淋巴匯合引流到咽后、頷下和頸深上淋巴結(jié)二、流行病學(xué)發(fā)生于鼻腔/副鼻竇的惡性腫瘤較為少見，在我國的發(fā)病率約為0.8/10萬，北方比南方多見天津市腫瘤醫(yī)院資料，其占頭頸腫瘤患者的11.8%，占全身腫瘤患者的1.5%中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料，占頭頸腫瘤患者的1.44%，占全身腫瘤患者的0.58%男性多于女性（約為2倍）在國外，以南非的班圖發(fā)病率最高，發(fā)病率為4.3/10萬，占全身腫瘤的6%鼻腔、副鼻竇惡性腫瘤中，上頜竇癌的發(fā)病率最高，約占鼻竇癌的80%，是鼻腔癌的兩倍，篩竇癌和蝶竇癌較為少見三、病因鼻腔/副鼻竇惡性腫瘤的病因尚未明確，目前較公認的因素有在木屑粉塵污染、塑料工業(yè)、鎳粉或鉻粉污染的環(huán)境中工作，經(jīng)常吸入刺激性化學(xué)氣體如雙氯甲醚、異丙基磷酸酰胺、異丙基油及芥子氣等吸煙、特別是吸鼻煙（南非班圖）有人認為上頜竇癌與慢性上頜竇炎有關(guān)四、病理鼻腔、鼻竇癌以高分化鱗癌居多（約占75%以上）其他的鱗癌類型還有疣狀癌，肉瘤樣鱗癌和淋巴上皮癌腺癌以腺樣囊性癌最為多見，還有粘液表皮樣癌未分化癌惡性黑色素瘤嗅神經(jīng)母細胞瘤惡性淋巴瘤軟組織肉瘤五、臨床表現(xiàn)---癥狀鼻腔的血性或膿性分泌物鼻阻塞。為最常見癥狀，早期一般為單側(cè)嗅覺障礙面頰部腫脹或麻木等疼痛?？杀憩F(xiàn)為鼻內(nèi)痛、偏頭痛等其他。如腫瘤壓迫鼻淚管引起流淚，侵犯眼眶引起眼球移位、復(fù)視，侵犯齒槽引起牙齒松動、侵犯咽旁顱底可有張口困難等五、臨床表現(xiàn)---體征鼻腔可見腫物鼻或面頰部外形改變、眼球移位或活動受限頸部淋巴結(jié)腫大，就診時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為：3-25%，約15%為雙側(cè)，多見于分化差的癌和晚期病變以頸深上淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)腫大多見顱神經(jīng)受侵體征遠處轉(zhuǎn)移癥狀及體征除惡性黑色素瘤外，較少出現(xiàn)遠地轉(zhuǎn)移部分病側(cè)可出現(xiàn)有肺、肝、骨等處轉(zhuǎn)移六、診斷早期鼻腔/鼻竇癌起病隱匿凡有原因不明的鼻阻塞、鼻腔血/膿性分泌物或上述癥狀體征的患者，均必須詳細檢查以排除CT及MRI檢查可較準(zhǔn)確了解腫瘤的部位、大小及擴展范圍對腫物進行活檢，可明確病理診斷惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)較明顯時，也可不進行活檢，以免因擠壓腫瘤而引起轉(zhuǎn)移七、T分期區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移分期N分期．

No：局部淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移

N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤3cm

N2a:同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm<最大直徑≤6cm

N2b:同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中最大直徑≤6cmN2c:雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其申最大直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞6cmM分期

Mo：無明顯遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移

Mx：有無遠處轉(zhuǎn)移無法判斷AJCC鼻腔副鼻竇TNM分期7th八、治療手段的選擇鼻腔、鼻竇高分化鱗癌

早期(T、T2)單純放療和手術(shù)治療的5年生存率相近T3、T4病變，放射治療+手術(shù)綜合治療的5年生存率較單純放療或手術(shù)治療明顯提高低分化鱗癌和未分化癌對放、化療較敏感，應(yīng)予單純放療或放、化綜合治療早期鼻腔、鼻竇高分化鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，不需要進行選擇性頸部淋巴結(jié)的治療，晚期或低分化癌患者應(yīng)行頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射八、治療手段的選擇腺癌以手術(shù)治療為主部分早期腺樣囊性癌單純放射治療和手術(shù)的療效相近中、晚期病變應(yīng)采取手術(shù)+放射治療早期內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)是首選的治療方法。中、晚期病變應(yīng)采取手術(shù)+放射治療惡性黑色素瘤以放射治療+手術(shù)+化療或免疫治療綜合治療為主鼻腔NK/T八、化療的選擇

除低分化鱗癌或未分化癌患者，鼻腔、鼻竇癌的化療目前尚無肯定的結(jié)果多采用順鉑為主的藥物或聯(lián)合化療方案行局部動脈灌注化療或經(jīng)靜脈全身化療對于晚期腫瘤，特別是侵及眶內(nèi)，如需或預(yù)期保留眼球者，除術(shù)前放療外，也可選擇誘導(dǎo)化療九、放射治療放療前的準(zhǔn)備療前經(jīng)組織病理學(xué)確診療前增強CT或MRI檢查，分期部分患者須上頜竇開窗引流口腔處理：包括拔除殘根，填充齲齒等放療中注意放療過程中應(yīng)盡量保護角膜和晶體外，還應(yīng)注意眼睛的護理，鼻、眼粘膜干燥/糜爛的防治放療并發(fā)癥防治鼻腔癌常規(guī)放療射野圖示上頜竇癌常規(guī)放療布野上頜竇癌常規(guī)放療劑量鼻腔、副鼻竇腫瘤IMRT靶區(qū)定義和勾畫首先須掌握鼻腔/鼻旁竇的解剖，及其與腫瘤局部、區(qū)域侵犯擴散特點的關(guān)系IMRT舉例舉例

1.

鼻腔癌根治性IMRT黃XX,男，63歲?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻根部腫脹，伴輕度疼痛。3年前間斷性出現(xiàn)鼻腔出血，量少，暗紅色。未行特殊治療。3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左耳鼻腔腫物。病理結(jié)果我院會診示：低分化鱗狀細胞癌，形態(tài)符合為未分化型非角化性癌。我院CT檢查結(jié)果示：左側(cè)篩竇、左側(cè)鼻腔、左側(cè)鼻翼、鼻根部腫物，結(jié)合病史，符合鼻腔癌。例1.鼻腔癌根治性IMRT

化療前影像：左側(cè)篩竇、左側(cè)鼻腔、左側(cè)鼻翼、鼻根部腫物常見頭頸部腫瘤——鼻腔、副鼻竇癌SharePoint文檔庫II：簽出全解例1.鼻腔癌根治性IMRT四程化療后復(fù)查影像四程化療后復(fù)查影像常見頭頸部腫瘤——鼻腔、副鼻竇癌例1.鼻腔癌根治性IMRT靶區(qū)勾畫

GTVCTV1CTV2

GTVnd-L例1.鼻腔癌根治性IMRTSharePoint文檔庫II：簽出全解例1.鼻腔癌根治性IMRT劑量處方分布圖舉例2.上頜竇癌術(shù)后放療局部解剖與腫瘤侵犯擴散ＭＲＩ上頜竇解解剖與腫瘤侵犯擴散手術(shù)局限和放療指征例2

上頜竇癌術(shù)后調(diào)強放療腫瘤殘留切緣陽性切緣安全距離不足放療靶區(qū)勾畫ＧＴＶＣＴＶ１ＣＴＶ２例2上頜竇癌術(shù)后調(diào)強放療放療靶區(qū)勾畫ＧＴＶＣＴＶ１ＣＴＶ２例2上頜竇癌術(shù)后調(diào)強放療放療靶區(qū)勾畫ＧＴＶＣＴＶ１ＣＴＶ２例2上頜竇癌術(shù)后調(diào)強放療放療計劃優(yōu)化和劑量分布例3.上頜竇腫瘤術(shù)后IMRT

黃X，男，38歲?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)右上牙痛，伴右側(cè)鼻塞流涕。病理示：右上頜竇腫物考慮為低度惡性肌纖維母細胞肉瘤。例3.

上頜竇腫瘤術(shù)后IMRT術(shù)前影像例3.上頜竇腫瘤術(shù)后IMRT例3.上頜竇腫瘤術(shù)后IMRT例3.上頜竇腫瘤術(shù)后IMRT術(shù)式：右上頜骨部分切除+右上頜竇肉瘤擴大切除術(shù)+篩竇、蝶竇開放術(shù)+鈦網(wǎng)修復(fù)術(shù)術(shù)后病理：1（右上頜竇腫物）鏡下：結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，符合肌纖維母細胞源性腫瘤。2（鼻中隔粘膜）未見腫瘤。3（篩竇粘膜）未見腫瘤。4（篩