胃癌術(shù)前放化療的

研究進(jìn)展張玉晶中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科

2016.04胃癌是我國高發(fā)病種One-halftheglobaltotalnewcasesfromEastAsia(42%inChina)INCHINA:Incidencethe2rd;Motalitythe3rd多數(shù)患者預(yù)后差：我院2500例生存資料：

局部晚期不可手術(shù)切除者（T4NxM0），可考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年版）

衛(wèi)生部胃癌放射治療臨床路徑（2012年版）

適用對象：

1.無法切除的局部晚期胃癌；2.。。。放射治療方案的選擇：

1.術(shù)前化放療：T2以上或者N+的局部進(jìn)展期病灶，術(shù)前放化療可能降低分期提高手術(shù)切除率。2.。。。局部晚期患者的轉(zhuǎn)化性放化療?可手術(shù)患者的新輔助放化療？?已完成和進(jìn)行中的三期臨床研究

術(shù)前化療研究：

以MAGIC研究為代表的數(shù)十項(xiàng)II/III期研究

術(shù)前化療2-4周期，pCR率約為3%-10%，

聯(lián)合放療時(shí)，pCR率可提高至20%-31%影像學(xué)緩解率，約30%-50%聯(lián)合放療時(shí)，可提高至70%-90%術(shù)前化療的作用有待改進(jìn)胃癌術(shù)前放化療I-II期研究文獻(xiàn)手術(shù)率手術(shù)死亡率pCR率pR率R0切除率MDACC的284例結(jié)合部癌術(shù)前放化療，DT45Gy/25f-50.4Gy/28fclinCR：內(nèi)鏡活檢+PET（-），77%

pCR：31%臨床/病理緩解可能改善生存CheedellaNK,etal.ANNONCOL.2013,24(5):1262-1266.1978.1-1989.5,370例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分組：術(shù)前放療(R+S)或單純手術(shù)(S)其中，171例接受術(shù)前放療，199例接受單純手術(shù)

采用8MV光子線或鈷60外照射進(jìn)行術(shù)前放射治療，使用前后平行對穿照射野，40賁門、下段食管、胃底、小彎和肝胃韌帶Dt40Gy的照射劑量。照射結(jié)束后休息2至4周進(jìn)行手術(shù)。胃癌的術(shù)前放療:北京研究ZhangZX,

etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.術(shù)前放療和單純手術(shù)患者的5年和10年生存率分別為：

30.10%and19.75%,20.26%and13.30%,respectively.在9年的時(shí)間內(nèi)，兩組的生存曲線有明顯的差異(p=0.0094).近期指標(biāo)：手術(shù)切除率分別為89.5％和79.4％（P<0.01）;切除后病理分期T2比例為12.9％和4.5％（P<0.01），T4比例為40.3％和51.3％性（P<0.05），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率64.3％和84.9％（P<0.001）;手術(shù)死亡率為0.6％和2.5％;胸腔內(nèi)瘺的發(fā)生率分別為1.8％和4.0％。失敗的原因是：局部未控和復(fù)發(fā)38.6％與51.7％性（P<0.025），區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54.6％與38.6％（P<0.005），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為24.3％與24.7％。結(jié)論：術(shù)前放療可以改善賁門部胃癌患者的手術(shù)療效。

胃癌的術(shù)前放療:北京研究ZhangZX,

etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.及早地控制區(qū)域和遠(yuǎn)處的微轉(zhuǎn)移病灶局部晚期腫瘤“降期”，提高R0切除率抑制腫瘤細(xì)胞的活性，減少發(fā)生術(shù)中種植播散的幾率腫瘤對術(shù)前放化療的病理反應(yīng)為后續(xù)治療提供重要信息患者對術(shù)前放化療的耐受性優(yōu)于術(shù)后治療減少輔助治療的強(qiáng)度和毒副作用胃癌的術(shù)前放化療的優(yōu)勢胃癌/EGJ癌術(shù)前放化療研究RTOG9904：AjaniJA,WinterK,OkawaraGS,etal.

PhaseIItrialofpreoperativechemoradiationinpatientswithlocalizedgastricadenocarcinoma(RTOG9904):qualityofcombinedmodalitytherapyandpathologicresponse.JClinOncol.2006;24(24):3953-8.

德國POET研究：StahlM,WalzMK,StuschkeM,etal.PhaseIIIcomparisonofpreoperativechemotherapycomparedwithchemoradiotherapyinpatientswithlocallyadvancedadenocarcinomaoftheesophagogastricjunction.JClinOncol.2009;27(6):851-6.

荷蘭CROSS研究

：vanHagenP,HulshofMC,vanLanschotJJ,etal.Preoperativechemoradiotherapyforesophagealorjunctionalcancer.NEnglJMed.2012,366(22)：2074-2084.20家RTOG醫(yī)院參加的II期臨床研究入組標(biāo)準(zhǔn)：局限期胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌，腹腔鏡檢查陰性，排除T4、M1及T1N0病例。入組49例，可評價(jià)43例。研究方案：誘導(dǎo)化療：PF方案，無進(jìn)展的患者在28天后接受第2周期同期放化療：三維適形放療，DT45Gy/25f,與化療間隔>28天化療：5-FU300mg/m2/d,civ,W1-5,5W;paclitaxel45mg/m2,iv,W1,5W.

胃癌的術(shù)前放化療:RTOG9904研究AjaniJA,

etal.JClinOncol.2006;24(24):3953-8.

pCR率和R0切除率分別為26%和77%療后1年，達(dá)pCR患者生存率為82%，未達(dá)pCR患者生存率為69%治療毒性可以接受RTOG9904研究AjaniJA,

etal.JClinOncol.2006;24(24):3953-8.126例局部晚期（uT3-4NxM0）低位食管和賁門腺癌隨機(jī)分組：術(shù)前化療15周（PLF方案）：64例術(shù)前化療12周+放療30Gy/3周同期化療：62例中位隨訪時(shí)間46個(gè)月，由于入組病例過少提前結(jié)束，119例符合條件的患者進(jìn)行了療效評價(jià)。

StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.EGJ腺癌術(shù)前放化療：德國POET研究

兩個(gè)治療組中接受完整切除腫瘤手術(shù)的病人數(shù)目之間無差異（69.5％和71.5％）。EGJ腺癌的術(shù)前放化療：POET研究

StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.術(shù)前放化療的患者中，取得病理完全緩解（15.6％對2.0％）或切除的淋巴結(jié)無瘤的比例（64.4％對37.7％）較術(shù)前化療組顯著增高術(shù)前放療使3年生存率由27.7％增加至47.4％（p=0.07）。放化療組的術(shù)后死亡率稍增加但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（10.2％對3.8％，p=0.26）。盡管這項(xiàng)研究提前結(jié)束并且沒有取得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)意義，研究結(jié)果傾向于術(shù)前放化療相比術(shù)前化療在食管胃交界處腺癌具有生存優(yōu)勢。

StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.EGJ腺癌的術(shù)前放化療：POET研究

療前評估可手術(shù)的食管和交界部癌患者，3/4為腺癌366例隨機(jī)分組：單純手術(shù)：188例術(shù)前放化療：178例，每周卡鉑(AUC2mg/ml/min)和紫

杉醇(50mg/m2)，同期放療(41.4Gy/23f)，。食管和EGJ癌術(shù)前放化療：荷蘭CROSS研究

vanHagenP,etal.NEnglJMed.2012,366(22)：2074-84.術(shù)前放化療耐受良好

3級及以上血液學(xué)和非血液學(xué)毒性：7%和<13%術(shù)后并發(fā)癥和死亡率：兩組無差異CRT提高R0切除率：92%vs.69%術(shù)前CRT組pCR率：29%中位隨訪32個(gè)月，CRT組中位OS顯著提高(P=0.003)

3年OS:58%vs.44%.食管和EGJ癌術(shù)前放化療：荷蘭CROSS研究

vanHagenP,etal.NEnglJMed.2012,366(22)：2074-84.ShapiroJ,etal.LANCETONCOL.2015,16(9)：1090-1098.胃癌的引流淋巴結(jié)：JCOG胃癌的引流淋巴結(jié)：JCOG胃癌的術(shù)前放化療：淋巴引流區(qū)靶區(qū)MatzingerO,etal.EORTC-ROGexpertopinion:radiotherapyvolumeandtreatmentguidelinesforneoadjuvantradiationofadenocarcinomasofthegastroesophagealjunctionandthestomach.RadiotherOncol.2009;92(2):164-75.胃癌的術(shù)前放化療：淋巴引流區(qū)靶區(qū)MatzingerO,etal.EORTC-ROGexpertopinion:radiotherapyvolumeandtreatmentguidelinesforneoadjuvantradiationofadenocarcinomasofthegastroesophagealjunctionandthestomach.RadiotherOncol.2009;92(2):164-75.6野照射技術(shù)可在此基礎(chǔ)上做“野中野”模式的“正向調(diào)強(qiáng)”，以改善劑量分布三維適形或IMRT治療

中山大學(xué)胃癌術(shù)前放化療5010項(xiàng)目項(xiàng)目名稱：術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)及輔助化療與術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)及輔助化療治療進(jìn)展期胃癌的隨機(jī)對照研究（NCT01815853）入組病例：局部進(jìn)展期（cT3N2/N3M0，或cT4aN+M0，或cT4bNanyM0，外科把關(guān)），計(jì)劃入組620例分期檢查：T和N分期須有超聲內(nèi)鏡（EUS）結(jié)合CT腹腔鏡探查分期：推薦使用胃癌術(shù)前放化療項(xiàng)目：分組A組/對照組:術(shù)前化療

XELOX化療2-3程，化療結(jié)束后4周內(nèi)接受常規(guī)手術(shù)，術(shù)后四周行XELOX化療3-4程

B組/試驗(yàn)組：術(shù)前放化療放療同期XELOX化療2-3程，放療結(jié)束4~6周內(nèi)接受常規(guī)手術(shù)，術(shù)后四周行XELOX化療3-4程

胃癌術(shù)前放化療:原發(fā)灶靶區(qū)

GTV包括原發(fā)腫瘤和3cm的粘膜擴(kuò)散范圍

近端1/3、賁門、胃食管結(jié)合部的原發(fā)腫瘤

遠(yuǎn)端食管3-5cm、左側(cè)橫膈內(nèi)側(cè)半、臨近的胰體

中三分之一/胃體部的原發(fā)腫瘤

胰體應(yīng)被涵蓋

遠(yuǎn)側(cè)三分之一/胃竇/幽門部的原發(fā)腫瘤

如大體腫瘤已經(jīng)侵及胃十二指腸結(jié)合部，照射野應(yīng)

包括胰頭和十二指腸的第一、二段。胃癌術(shù)前放化療:淋巴結(jié)靶區(qū)

參考療前內(nèi)鏡和影像檢查確定腫瘤和相應(yīng)的LN受累情況。具體部位的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的相對危險(xiǎn)性取決于原發(fā)腫瘤的部位和腫瘤侵犯胃壁的廣度和深度。

第3版日本《胃癌診療指南》建議切除LN范圍：胃癌術(shù)前放化療:淋巴結(jié)靶區(qū)

近端1/3、賁門、胃食管結(jié)合部的原發(fā)腫瘤

臨近的食管旁LN、胃周、胰上和腹腔干LN。

脾門、肝門LN(MDACC)？中三分之一/胃體部的原發(fā)腫瘤

胃周

、胰上

、腹腔干

、脾門

、肝門區(qū)和胰十二

指腸LN。遠(yuǎn)側(cè)三分之一/胃竇/幽門部的原發(fā)腫瘤

胃周、胰上、腹腔干、肝門區(qū)和胰十二指腸LN。臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）

總的CTV為原發(fā)病灶CTVtumor和淋巴結(jié)CTVnd外

擴(kuò)，并確保包括胃周淋巴結(jié)

前后左右方向：1cm

頭腳方向：1.5cmPTV=CTV+0.5cm

放療處方劑量：45Gy/25次，1.8Gy/次照射技術(shù)：CT模擬定位，三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)胃癌術(shù)前放化療的正常器官劑量限制

脊髓：最高劑量Dmax<=40Gy肺：接受超過20Gy照射的合并肺容積少于20％（V20<20％）心臟：全心臟V40<30％，V25<50％。腎臟：合并腎體積V18<33%；Dmean<=17Gy。肝臟：接受超過30Gy劑量的體積不得超過30％（V30<30%）小腸：Dmax<=50Gy，V45<80cc胃癌術(shù)前放療(羅X,男,59歲,H263452)胃癌術(shù)前放療(5野調(diào)強(qiáng)放療)羅XX，術(shù)前放化療后pPR（病理報(bào)告）胃癌術(shù)前放療靶區(qū)示例淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫

MatzingerO,etal.EORTC-ROGexpertopinion:radiotherapyvolumeandtreatmentguidelinesforneoadjuvantradiationofadenocarcinomasofthegastroesophagealjunctionandthestomach.RadiotherOncol.2009;92(2):164-75.淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫

淋巴結(jié)和胃靶區(qū)勾畫

可做參考：可做參考：WoJY,etal.Gastriclymphnodecontouringatlas:Atooltoaidinclinicaltargetvolumedefinitionin3-dimensionaltreatmentplanningforgastriccancer

.PracticalRadiationOncology

20133,e11-e19.示例患者的靶區(qū)超聲胃鏡檢查放療后4周復(fù)查CT掃描

D2根治術(shù)后病理報(bào)告：pCR

我院49例入組病例的臨床資料

VariablesChemotherapy(n=25)Chemoradiotherapy(n=24)AgeMedian(range)57

(37-75)58.5(29-75)Gender

[n(%)]Male/Female19/617/7cT[n(%)]cT32(8.00)1(4.17)cT4a/b23(92.0)23(95.83)cN[n(%)]cN000cN12(8.00)1(4.17)cN216(64.00)14(58.33)cN37(28.00)9(37.50)治療并發(fā)癥Chemotherapy(N=25)Chemoradiotherapy(N=24)AdverseEvents(Grade)1/23/41/23/4HematologicalTest[n

(%)]Leukopenia8(32.00)016(66.67)0Neutropenia10(40.00)5(20.00)14(58.33)0Anemia13(52.00)4(16.00)15(62.50)4(16.67)Thrombocytopenia7(28.00)08(33.33)6(25.00)Abnormalliverfunction12(48.00)09(37.5)2(8.33)Non-hematologicalTest[n

(%)]Nausea2(8.00)05(20.83)0Vomit004(16.67)0Anorexia5(20.00)05(20.83)0Neurotoxicity4(16.00)06(25.00)0Hand-footsyndrome5(20.00)08(33.33)0Diarrhea002(8.33)0Dermatitis003(12.50)0術(shù)后并發(fā)癥ComplicationChemotherapy（n=19）Chemoradiotherapy（n=