支付制度與醫(yī)務(wù)管理1精選課件健康保險(xiǎn)的付費(fèi)方式Reimburse（償付制）醫(yī)療服務(wù)提供者直接向被保險(xiǎn)人收費(fèi)，再由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用稱之Payment（支付制）直接由保險(xiǎn)單位付費(fèi)給醫(yī)療院所稱之

其對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療資源之分布及行政效率皆有很大的影響2精選課件Out-of-pocketpaymentbypatient支付方式之發(fā)展趨勢(shì)Patientcarriesrisk(Firstpartypayment)Insurer/GovernmentSharesrisk(Thirdpartypayment)Providersharesrisk(Secondpartypayment)MedicalSavingAccountIndemnityInsuranceNHS/hardbudgetconstraintLargeIntegratedHMOCapitatedIndividualproviderSource：MeetingtheChallenges：HealthSystemsDevelopment3精選課件支付基準(zhǔn)(UnitofPayment)論量計(jì)酬(feeforservice,FFS)論日計(jì)酬(perdiem)論病例計(jì)酬(casepayment)論人計(jì)酬(capitation)總額預(yù)算(globalbudget)薪水制4精選課件論量計(jì)酬

(feeforservice,FFS)依保險(xiǎn)給付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,逐項(xiàng)訂定支付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療院所則就實(shí)際提供之服務(wù),逐項(xiàng)依支付標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)費(fèi)用得制度可用於門診及住院診療(臺(tái)灣,日本),醫(yī)師費(fèi)用的支付(美國(guó),日本,加拿大,德國(guó),日本),或私立?？漆t(yī)師費(fèi)用之支付(英國(guó))5精選課件論量計(jì)酬之優(yōu)點(diǎn)自動(dòng)反應(yīng)個(gè)案之複雜度醫(yī)療院所之報(bào)酬與服務(wù)的產(chǎn)出直接相關(guān)醫(yī)師報(bào)酬與服務(wù)有關(guān),較不會(huì)減少必要的服務(wù)供給者須申報(bào)服務(wù)內(nèi)容,故醫(yī)師執(zhí)業(yè)型態(tài)之檔案資料透明化在世界各國(guó)廣為使用,易被醫(yī)師接受6精選課件論量計(jì)酬之缺點(diǎn)缺乏節(jié)約誘因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多,逐一定價(jià)不易申報(bào)手續(xù)繁雜,行政成本高可能助長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用的上漲醫(yī)師易提供或申報(bào)利潤(rùn)較高的服務(wù)項(xiàng)目(擇優(yōu)申報(bào),up-coding)不易控制醫(yī)療費(fèi)用7精選課件申報(bào)案例A先生93年1月1日生，97年1月1日晚上12點(diǎn)肚子疼痛難當(dāng)，到B醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)師診斷為「其他及未明示之非傳染性胃腸炎及大腸炎；腹痛」處方：Babysalt1botIVDLiquorRinger1botIVDVena1botIVPanadol1tabPRNPOPCLontec3tabTIDPOPCBuscopan6tabTIDPOPCGentamicin1botSTIMCBC-I（全套血液檢查）

WBC（白血球分類計(jì)數(shù)）

CRP（C反應(yīng)性蛋白試驗(yàn)）

Vomitingculture8精選課件論日計(jì)酬(perdiem)依據(jù)醫(yī)院之總住院人日數(shù)乘以論日計(jì)酬支付標(biāo)準(zhǔn)(通常以前一年的資料為基礎(chǔ),統(tǒng)計(jì)醫(yī)院全年之總成本及總住院人數(shù),計(jì)算平均每人日住院費(fèi)用)全包式部門分計(jì)式:只包含一般食宿與護(hù)理,其他如檢驗(yàn),治療費(fèi)用都分開計(jì)算9精選課件論日計(jì)酬之優(yōu)點(diǎn)行政作業(yè)簡(jiǎn)單易懂可鼓勵(lì)減少不必要的服務(wù),控制每人日的成本10精選課件論日計(jì)酬之缺點(diǎn)論日計(jì)酬的標(biāo)準(zhǔn)訂定不易無(wú)法反映不同醫(yī)院病人之嚴(yán)重度，嚴(yán)重影響病人就醫(yī)可近性無(wú)法鼓勵(lì)控制住院日11精選課件論病例計(jì)酬(casepayment)不同種類的疾病,其診斷與治療方式各異,所消耗的資源亦不同,因此論病例計(jì)酬即是依病例的種類預(yù)先訂定支付標(biāo)準(zhǔn),而不管醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)量多寡的一種制度病例分類的方式:疾病分期,病人管理分類,急性病人生理與慢性病人健康評(píng)估指標(biāo),病人疾病嚴(yán)重程度指標(biāo),疾病診斷關(guān)聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)12精選課件論病例計(jì)酬之優(yōu)點(diǎn)可反應(yīng)醫(yī)院病歷組合或嚴(yán)重度的差異實(shí)際反應(yīng)醫(yī)院之住院產(chǎn)品(product),易於醫(yī)院之管理和成本控制支付單位較論量計(jì)酬大,可使醫(yī)療供給者有較高的經(jīng)濟(jì)誘因,選擇更具成本效益之服務(wù),減少浪費(fèi)相對(duì)於論人計(jì)酬,醫(yī)療品質(zhì)較不受影響相對(duì)於論人計(jì)酬,可使醫(yī)師執(zhí)業(yè)型態(tài)的檔案資料透明化13精選課件論病例計(jì)酬之缺點(diǎn)分類邏輯複雜在同一診斷關(guān)聯(lián)群中,病例之嚴(yán)重程度差異仍大,醫(yī)療院所易傾向選擇病情較輕的病人會(huì)誘發(fā)醫(yī)療院所減少提供病人需要的服務(wù),或提早將病人趕出醫(yī)院,以增加其經(jīng)濟(jì)收益,品質(zhì)堪憂誘導(dǎo)醫(yī)院修改病例或擇優(yōu)申報(bào)(DRGCreep),以獲取更高之利潤(rùn)相對(duì)於論人計(jì)酬,仍有可能增加住院量,故無(wú)法完全確保費(fèi)用之控制14精選課件診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)診斷關(guān)聯(lián)群之特點(diǎn)在於考慮病人的特質(zhì)而非醫(yī)院實(shí)際治療的成本來(lái)定義病例依病人出院時(shí)之主診斷將之歸類於主診斷類別下(MajorDiagnosticCategory,MDC),各主要診斷類別中之病人再依是否進(jìn)行手術(shù)別,疾病種類,合併癥或併發(fā)癥(co-morbidityandcomplication)之有無(wú)加以分類15精選課件16發(fā)展DRGs目的現(xiàn)行論量計(jì)酬下，各案件間無(wú)法直接比較醫(yī)療資源的耗用差異。DRGs因?qū)⒉∪艘蕴囟l件分類後，同一群組為疾病嚴(yán)重度相類似，可進(jìn)行醫(yī)療資源耗用之比較，利於管理。不可比較可比較16精選課件17什麼是Tw-DRGs？Tw-DRGs臺(tái)灣版的住院診斷關(guān)聯(lián)群DRGs制度是健保局給付醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用採(cǎi)「包裹給付」方式，防止現(xiàn)行論量計(jì)酬醫(yī)療浪費(fèi)的缺點(diǎn)，促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。民眾有什麼好處？獲得較好的照護(hù)品質(zhì)與療效。減少不必要的住院日數(shù)，減少感染的機(jī)會(huì)。不影響目前就醫(yī)程序及住院部分負(fù)擔(dān)計(jì)算方式17精選課件18Tw-DRGs分類架構(gòu)是否主要診斷群手術(shù)室處置手術(shù)主要診斷次要診斷處置與主診斷無(wú)關(guān)之手術(shù)特定診斷其他手術(shù)併發(fā)癥

AliveDeath1preMDC25MDCs＜27天MDC15≦17歲DRG32202...≧18歲DRG331...≧36歲DRG29401...

年

齡無(wú)DRG359有DRG358死亡DRG410918精選課件19一般案件費(fèi)用上限臨界點(diǎn)費(fèi)用下限臨界點(diǎn)核實(shí)申報(bào)定額支付（申報(bào)－定額－停損額）＝超過部分(*0.8)Tw-DRGs支付方式＝相對(duì)權(quán)重RW×標(biāo)準(zhǔn)給付額SPR37,230點(diǎn)×(1＋基本診療加成＋兒童加成＋山地離島地區(qū)醫(yī)院加成＋CMI加成)

停損額

2.5百分位邊際成本ACB此期間出院者醫(yī)院有盈餘此期間出院者醫(yī)院多有虧損健保不另給錢打折支付標(biāo)準(zhǔn)給付額SPR37,230點(diǎn)19精選課件20如何維護(hù)民眾就醫(yī)權(quán)益保障重癥患者醫(yī)療權(quán)益癌癥、精神病患、罕見疾病…等及超過30天之住院仍比照現(xiàn)行醫(yī)療支付方式，不納入DRG支付範(fàn)圍。透過專業(yè)審查、品質(zhì)指標(biāo)之監(jiān)控以防患實(shí)施DRGs後，醫(yī)院為了節(jié)省人力及醫(yī)療成本，而減少該有的照護(hù)及檢查。監(jiān)測(cè)醫(yī)院收治病患平均疾病嚴(yán)重度

避免醫(yī)院選擇病人。加強(qiáng)收集民眾申訴案件確保民眾醫(yī)療照護(hù)權(quán)益。20精選課件臨床路徑(clinicalpath)臨床路徑指的是一種將醫(yī)院治療處置程序化的方法，預(yù)計(jì)在使用這種方法之後會(huì)降低醫(yī)院的成本和減低就診的開銷意即每一種疾病都將會(huì)有一定的診斷方法和應(yīng)做的檢驗(yàn)項(xiàng)目，而醫(yī)師該做哪些檢查、護(hù)理的看護(hù)目的和程序均予明定，各個(gè)階段病人應(yīng)該出現(xiàn)的診療情形與病情解釋，再依據(jù)天數(shù)的分類之下，每個(gè)病人每天所做的治療都將會(huì)是固定的21精選課件論人計(jì)酬(capitation)指保險(xiǎn)人針對(duì)依定範(fàn)圍的服務(wù)(門診,門診加住院,或包含長(zhǎng)期照護(hù)之所有服務(wù))依據(jù)保險(xiǎn)對(duì)象之人數(shù)及其醫(yī)療需要預(yù)先支付一筆固定的金額給承包的醫(yī)療提供者或醫(yī)療院所聯(lián)盟(Alliance),並且由後者負(fù)責(zé)提供協(xié)議範(fàn)圍的所有服務(wù),而不逐一考慮保險(xiǎn)對(duì)象實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用的制度22精選課件論人計(jì)酬之優(yōu)點(diǎn)鼓勵(lì)以病人為中心,而非以服務(wù)為導(dǎo)向,提供全人化連續(xù)性整合性的服務(wù)不需要對(duì)服務(wù)逐項(xiàng)定價(jià)易依據(jù)病人之健康狀況或治療成效,整體評(píng)估承包的醫(yī)療提供者或醫(yī)療院所聯(lián)盟之績(jī)效醫(yī)療行為或決策較不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別服務(wù)項(xiàng)目利潤(rùn)不同而受影響提供醫(yī)療院所加強(qiáng)預(yù)防保健,降低醫(yī)療服務(wù)成本之誘因23精選課件論人計(jì)酬之缺點(diǎn)易造成柿子挑軟的吃的利我選擇(favorableselection),或造成逆選擇的行為(adverseselection)易減少提供病人需要的服務(wù),降低就醫(yī)可進(jìn)性及品質(zhì)無(wú)法得到醫(yī)療院所執(zhí)業(yè)的詳細(xì)檔案資料論人計(jì)酬之風(fēng)險(xiǎn)校正公式發(fā)展不易,無(wú)法反映承包院所病人的嚴(yán)重程度差異,易造成不公平的現(xiàn)象24精選課件風(fēng)險(xiǎn)校正(riskadjustment)為了避免醫(yī)療院所柿子挑軟的吃(挑選健康的人加盟以提高利潤(rùn)),一般論人計(jì)酬之人頭費(fèi)計(jì)算,常依加盟對(duì)象之潛在風(fēng)險(xiǎn)(生病的風(fēng)險(xiǎn)及損失)或醫(yī)療需要(need)加以調(diào)整最常見的風(fēng)險(xiǎn)校正因子包括人口統(tǒng)計(jì)因子(年齡,性別),疾病診斷或診斷成本群組,特定藥品處方,生理因子,自覺健康狀況,以及先前利用因子(priorutilization)25精選課件HMO管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(HealthMaintenanceOrganization,HMO)是一家公司,會(huì)在固定的或預(yù)付的保費(fèi)之下為其投保人提供預(yù)定範(fàn)圍的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)HMO是一個(gè)封閉的健康照護(hù)組織，醫(yī)療單位以某個(gè)「價(jià)錢」與HMO簽約，負(fù)責(zé)「承包」被保險(xiǎn)人的全年醫(yī)療照護(hù)，此即所謂論人計(jì)酬支付制度。民眾一旦選擇加入某個(gè)HMO,必須在HMO的指定醫(yī)療場(chǎng)所就醫(yī)。到非指定場(chǎng)所就醫(yī),增加部分負(fù)擔(dān)2-4倍。26精選課件機(jī)構(gòu)總額預(yù)算或醫(yī)院總額預(yù)算

(Hospital/InstitutionalGlobalBudget)醫(yī)院或機(jī)構(gòu)總額預(yù)算在此係指保險(xiǎn)人或政府在年度開始前與某醫(yī)院或某機(jī)構(gòu)協(xié)定其年度預(yù)算,以涵蓋該機(jī)構(gòu)(或某部門)一年內(nèi)所提供醫(yī)療服務(wù)之成本的制度由於預(yù)知預(yù)算,醫(yī)療院所將不再有提供過多服務(wù)的誘因,預(yù)算得以控制27精選課件醫(yī)院總額預(yù)算之優(yōu)點(diǎn)年度預(yù)算先協(xié)定,可達(dá)費(fèi)用控制之目的訂定醫(yī)院總額預(yù)算而非逐項(xiàng)訂定預(yù)算(line-by-linebudget),可提昇醫(yī)院管理彈性,避免政府(或保險(xiǎn))過度介入預(yù)算固定,醫(yī)院不會(huì)大肆擴(kuò)張服務(wù)量或提供過多不必要之服務(wù)配合相關(guān)的配套措施,可有效地控制病床或高科技醫(yī)療之?dāng)U張28精選課件醫(yī)院總額預(yù)算之缺點(diǎn)有預(yù)算之保障,易流於效率不彰若再加上人力或設(shè)備投資不足,易造成病人等候或可近性降低之問題重癥病患就醫(yī)可進(jìn)性堪慮醫(yī)院各自獲得保障,缺乏與其他醫(yī)院或長(zhǎng)期照護(hù),預(yù)防保健垂直整合之誘因;亦缺乏動(dòng)機(jī)關(guān)閉過剩病床29精選課件薪水制針對(duì)醫(yī)師,醫(yī)院中之受雇醫(yī)師或某些部門醫(yī)師(如急診,病理,麻醉),直接由保險(xiǎn)人(政府)按固定時(shí)間(週,月,時(shí)段(section))支付固定診療報(bào)酬的制度稱之薪水制度若與工作獎(jiǎng)金並存,則有較高的誘因提供服務(wù)30精選課件薪水制之優(yōu)點(diǎn)行政作業(yè)簡(jiǎn)單醫(yī)療決策不因治療項(xiàng)目(支付項(xiàng)目)利潤(rùn)不同而受到影響促進(jìn)醫(yī)師聯(lián)合診斷較為複雜的個(gè)案容易事先訂定預(yù)算與服務(wù)量無(wú)關(guān),可抑制不必要的醫(yī)療服務(wù)31精選課件薪水制之缺點(diǎn)支付與醫(yī)療產(chǎn)出無(wú)關(guān),醫(yī)療效率可能較低醫(yī)師失去經(jīng)濟(jì)誘因,容易減少病人需要之醫(yī)療服務(wù)32精選課件支付基準(zhǔn)的實(shí)施論日計(jì)酬主要實(shí)施於住院部門,其餘支付基準(zhǔn)在門診與住院方面皆可適用門診方面,在先進(jìn)國(guó)家中,最主要的支付基準(zhǔn)為論量計(jì)酬或論人計(jì)酬,但近年來(lái)由於醫(yī)療費(fèi)用的快速成長(zhǎng),越來(lái)越多國(guó)家採(cǎi)用總額預(yù)算來(lái)抑制費(fèi)用之快速成長(zhǎng),住院方面則改採(cǎi)以DRGs為基準(zhǔn)的總額支付制度33精選課件支付制度綜合比較支付基準(zhǔn)的分類單位越小(如論量計(jì)酬),則越鼓勵(lì)醫(yī)療院所提供過多之不當(dāng)服務(wù),行政成本高,費(fèi)用控制不易,但社會(huì)的可接受性較高且醫(yī)療品質(zhì)較不成問題當(dāng)支付基準(zhǔn)分類單位增大(如論日,論病例,論人)則鼓勵(lì)醫(yī)療院所減少必要醫(yī)療服務(wù)之提供,品質(zhì)易降低,而影響社會(huì)可接受性34精選課件支付基準(zhǔn)與醫(yī)療費(fèi)用

控制及品質(zhì)確保之相關(guān)性支付基準(zhǔn)單位（大/?。┕┙o者控制費(fèi)用誘因（大/小）供給者降低醫(yī)療品質(zhì)誘因（大/?。┍ｋU(xiǎn)對(duì)象就醫(yī)可近性降低之機(jī)率（大/?。┍ｋU(xiǎn)人行政管理（簡(jiǎn)/繁）論人機(jī)構(gòu)總額預(yù)算論病例論日論量小（繁）大（簡(jiǎn)）（支付基準(zhǔn)）35精選課件支付標(biāo)準(zhǔn)(rateofpayment)前瞻性支付制度(prospectivepaymentsystem):在會(huì)計(jì)年度開始之前,預(yù)先訂定各項(xiàng)服務(wù)之支付標(biāo)準(zhǔn),而不論醫(yī)療院所實(shí)際盈虧,診療模式等均以預(yù)訂的支付標(biāo)準(zhǔn)支付的制度回朔性支付制度(retrospectivepaymentsystem):事後依據(jù)醫(yī)療院所實(shí)際發(fā)生之成本支付費(fèi)用36精選課件前瞻性支付制度之優(yōu)點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)供給者因預(yù)知支付標(biāo)準(zhǔn),有較高的誘因減少不必要的醫(yī)療服務(wù)以病例為單位而言，論病例計(jì)酬採(cǎi)定額支付或是預(yù)知支付點(diǎn)數(shù),所以較論量計(jì)酬可減少不必要的檢查,用藥,處置,或高科技服務(wù)等就醫(yī)院總額制度而言,醫(yī)療院所若預(yù)知年度總額預(yù)算,亦可自我約束減少不必要的服務(wù),使診療行為合理化,長(zhǎng)期而言可以控制費(fèi)用成長(zhǎng)幅度37精選課件醫(yī)療費(fèi)用總額支付制度醫(yī)療費(fèi)用總額支付制度即是就健康保險(xiǎn)特定範(fàn)圍的服務(wù),於年度開始之前由保險(xiǎn)人與相關(guān)醫(yī)事團(tuán)體預(yù)先協(xié)定其年度預(yù)算總額,以規(guī)範(fàn)該醫(yī)事團(tuán)體,藉以達(dá)成合理控制醫(yī)療費(fèi)用之目的38精選課件總額支付制度之財(cái)務(wù)處理方式支出目標(biāo)(Expendituretarget;Softbudget):預(yù)先訂定全年之支出目標(biāo),醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)之點(diǎn)值採(cǎi)固定且預(yù)先公告,使醫(yī)療院所知所預(yù)期,減少不確定感支出上限(Expenditurecap;Hardbudget):預(yù)先訂定全年度之總額預(yù)算,支付標(biāo)準(zhǔn)以相對(duì)點(diǎn)值數(shù),反映各種服務(wù)成本之高低(點(diǎn)值=預(yù)算/服務(wù)總點(diǎn)數(shù)),隨服務(wù)之增減降低或提高39精選課件94年4月20日醫(yī)界上街抗議總額支付制度的實(shí)施40精選課件全民健保支付制度現(xiàn)況及檢討論量計(jì)酬論病例計(jì)酬制論日計(jì)酬(perdiem):精神科慢性病床即日間住院論次計(jì)酬(pervisit):居家照護(hù)依據(jù)病人之需要分為四類病人,採(cǎi)論次計(jì)酬支付,另外診所藥品若採(cǎi)簡(jiǎn)表申報(bào),形同論次計(jì)酬論人或部分論人計(jì)酬制(capitationorpartialcapitation):山地離島或特殊醫(yī)療服務(wù)41精選課件全民健保支付標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)況(1)支付標(biāo)準(zhǔn)表分為基本診療(如診察費(fèi),病房費(fèi)),特定診療,特殊材料,及論病例計(jì)酬四大類基本診療支付標(biāo)準(zhǔn):基本診療項(xiàng)目包括們住診診察費(fèi),住院基本照護(hù)費(fèi)(含病房費(fèi),加護(hù)及燒傷病房)等費(fèi)用門診診察費(fèi)在基層及醫(yī)院採(cǎi)不同支付方式,而門診診察費(fèi)之外之基本診療服務(wù),支付標(biāo)準(zhǔn)依醫(yī)院層級(jí)而異,以反映醫(yī)院成本的差異42精選課件全民健保支付標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)況(2)門診診察費(fèi)及合理門診量:在基層醫(yī)療之門診診察費(fèi)係依據(jù)醫(yī)師門診量之高低採(cǎi)分段支付(即實(shí)施合理門診量),支付標(biāo)準(zhǔn)因服務(wù)量增加而遞減,以鼓勵(lì)提升品質(zhì);在醫(yī)院部分,門診診察費(fèi)係考慮全院之門診量,超過合理量部分,打折支付特定診療服務(wù)(手術(shù),處置,檢驗(yàn),檢查,復(fù)健,精神科診療,各種影像檢查及治療等服務(wù))支付標(biāo)準(zhǔn):依醫(yī)院之設(shè)備及能力分成三級(jí),各適用於不同層級(jí)的醫(yī)療院所,以鼓勵(lì)分級(jí)醫(yī)療43精選課件藥價(jià)基準(zhǔn)現(xiàn)況(1)品項(xiàng):以廠牌為主及以正面表列的方法收載處方用藥,部分不支付之藥品以負(fù)面表列公告支付標(biāo)準(zhǔn):開辦初期主要以廠牌別參考公立醫(yī)院之採(cǎi)購(gòu)價(jià)格或公勞保核價(jià),訂單一之付價(jià)格,但對(duì)複方藥或療效不名的藥品訂定上限支付價(jià)44精選課件藥價(jià)基準(zhǔn)現(xiàn)況(2)藥價(jià)修訂針對(duì)專利期已過之同成分且價(jià)格高低差距較大之藥品,參考國(guó)外藥價(jià),以降低同成分不同廠牌別藥品之支付價(jià)格藥價(jià)調(diào)查:參考市價(jià)(及醫(yī)療院所與廠商之藥品購(gòu)買(銷售)價(jià)格調(diào)查資料,調(diào)整藥品支付價(jià)格,以減少醫(yī)院所購(gòu)買價(jià)格與健保支付價(jià)格的差距)專利期已過之上市年代久遠(yuǎn)藥品,不再依廠牌別訂價(jià),而改依成分分別訂定之付價(jià)格,已縮減同類藥品之藥價(jià)差簡(jiǎn)表(日劑藥)45精選課件藥價(jià)黑洞舉例來(lái)說，就是藥商將一顆價(jià)格兩元的藥品，以十元的價(jià)格賣給醫(yī)院，同時(shí)開立十元的發(fā)票，交易完成前後，藥商再把八元捐給醫(yī)院指定的帳戶，健保局則據(jù)此給付十元的健保藥價(jià)費(fèi)用給醫(yī)院，形成所謂藥價(jià)黑洞46精選課件健保藥價(jià)黑洞問題一、醫(yī)療院所透過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及其採(cǎi)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，向藥商爭(zhēng)取到比健保支付價(jià)格為低的購(gòu)買價(jià)格，就是「藥價(jià)差」，「藥價(jià)黑洞」其實(shí)是一種較負(fù)面的說法。二、健保藥價(jià)若以實(shí)際購(gòu)買價(jià)支付，醫(yī)療院所就沒有努力爭(zhēng)取折扣的動(dòng)機(jī)，購(gòu)買價(jià)就等於最高支付價(jià)，藥價(jià)調(diào)降，毫無(wú)空間。韓國(guó)實(shí)施交易價(jià)支付制度，結(jié)果反而造成藥費(fèi)支出增加就是最好的借鏡。三、「藥價(jià)差」其實(shí)是一個(gè)藥價(jià)調(diào)降的趨力。47精選課件健保藥價(jià)差問題

一、藥價(jià)差的成因：

(一)健保係按統(tǒng)一價(jià)格支付，醫(yī)院大量採(cǎi)購(gòu)享有折扣。

(二)診所使用簡(jiǎn)表，申請(qǐng)日劑藥費(fèi)產(chǎn)生差額。

(三)專利過期藥品，價(jià)格尚未調(diào)降。二、全面檢討現(xiàn)行藥價(jià)，擴(kuò)大辦理「第5次之年度藥價(jià)調(diào)查及價(jià)格調(diào)整作業(yè)」。三、研修全民健康保險(xiǎn)藥價(jià)基準(zhǔn)，研訂快速調(diào)價(jià)機(jī)制及機(jī)動(dòng)性調(diào)查機(jī)制。48精選課件總額支付制度現(xiàn)況(1)全民健保法明定應(yīng)實(shí)施總額支付制度總額支付制度主要策略:藉商議式民主決策模式建立權(quán)責(zé)對(duì)等之制度以財(cái)務(wù)誘因(如支付制度改革)引導(dǎo)醫(yī)療行為藉資源重新配置(如部門預(yù)算或分區(qū)預(yù)算)提升醫(yī)療資源配置效率與公平性年度預(yù)算之協(xié)商區(qū)域預(yù)算之分配49精選課件總額支付制度現(xiàn)況(2)醫(yī)療費(fèi)用之控制共同管理(co-management)品質(zhì)確保及提升牙醫(yī)總額支付制度(1998.7)中醫(yī)總額支付制度(2000.7)西醫(yī)診所總額支付制度(2001.7)醫(yī)院總額支付制度(2002.7)50精選課件總額後各部門平均點(diǎn)值概況929394季年度9190898887點(diǎn)值9596979851精選課件總額支付制度實(shí)施之效益

總體總額億元實(shí)際支出未實(shí)施總額預(yù)估支出實(shí)施總額推估效益52精選課件全民健保支付制度之檢討(1)全民健保之總預(yù)算是否適當(dāng)?提升效率及品質(zhì)的誘因不足醫(yī)療院所習(xí)於”以量制價(jià)”醫(yī)療資源錯(cuò)置造成醫(yī)療行為扭曲及各?？撇黄胶庵l(fā)展資源錯(cuò)置,醫(yī)療體系分工不明支付標(biāo)準(zhǔn)表結(jié)構(gòu)失衡藥價(jià)基準(zhǔn)之問題不同層級(jí)醫(yī)療院所支付制度公平性問題53精選課件全民健保支付制度之檢討(2)論病例計(jì)酬支付制度問題:部分病例之定義以手術(shù)為基礎(chǔ)(並非DRGs)未必反映病人嚴(yán)重度提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)或鼓勵(lì)醫(yī)療照護(hù)體系整合之誘因不足