冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防概述心臟康復(fù)治療的歷史1912年Dr.JamesHerrick提出心肌梗死定義，及絕對(duì)臥床2個(gè)月治療理念1930s，Mallory、White進(jìn)一步強(qiáng)化臥床6-8周發(fā)現(xiàn)梗死心肌組織需要6周才能形成穩(wěn)固的疤痕組織1930sRedwood等發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)臥床時(shí)間會(huì)導(dǎo)致體力減退、步行時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負(fù)氮平衡和治愈時(shí)間延遲。而體力活動(dòng)可使心率減慢、血壓升高，并增加氧利用和身體耐力2020/11/32心臟康復(fù)治療的歷史2020/11/33急性冠狀動(dòng)脈綜合征的總體預(yù)后

入院至6個(gè)月EHJ2002:23;1177-89盡管92%的病人阿司匹林治療2020/11/34心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防內(nèi)涵心臟康復(fù)不僅僅是運(yùn)動(dòng)康復(fù)，是通過多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，改善心血管危險(xiǎn)因素，降低再發(fā)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。2020/11/35心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防獲益（IA）心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)康復(fù)總死亡率↓8%-37%↓心血管死亡率↓7%-38%↓一年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)↓45%↓反復(fù)住院↓↓↓反復(fù)PCI/CABG↓↓醫(yī)療費(fèi)用↓醫(yī)患關(guān)系和諧↑2020/11/36中國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防缺失控制危險(xiǎn)因素降低發(fā)病率減少再發(fā)心血管事件改善生活質(zhì)量維持正常社會(huì)功能心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防2020/11/37中國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀全國(guó)僅有數(shù)家心臟康復(fù)中心或康復(fù)科內(nèi)心臟康復(fù)小組更關(guān)注肢體康復(fù)和神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師缺乏意識(shí)和相關(guān)知識(shí)患者缺乏意識(shí)，但非常期待2020/11/38心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的具體內(nèi)容生活方式治療：運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療戒煙方法指導(dǎo)/營(yíng)養(yǎng)處方循證用藥：個(gè)體化用藥達(dá)標(biāo)提高依從性雙心健康和睡眠管理：心理處方日常生活指導(dǎo)職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)隨訪管理2020/11/39心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防適用人群一年內(nèi)具有以下一種或多種情況的患者M(jìn)I/ACSPCI/CABG穩(wěn)定性心絞痛心臟瓣膜手術(shù)心臟或心肺移植慢性心力衰竭外周血管病2020/11/310心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防不適用人群不穩(wěn)定型心絞痛心功能IV級(jí)未控制的嚴(yán)重心律失常未控制的高血壓（靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg）2020/11/311冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防分期I期:MI/ACS住院期間康復(fù)服務(wù)II期:出院后早期門診康復(fù)服務(wù)時(shí)程為3-6個(gè)月，持續(xù)至9個(gè)月至1年III期:門診康復(fù)體系或社區(qū)家庭康復(fù)2020/11/312I期康復(fù)/二級(jí)預(yù)防目標(biāo)縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)避免臥床帶來的不利影響，如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥，并為Ⅱ期康復(fù)做準(zhǔn)備內(nèi)容病情評(píng)估患者教育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)日常生活指導(dǎo)2020/11/313病情早期評(píng)估2020/11/314危險(xiǎn)因素評(píng)估2020/11/315I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序適應(yīng)證：過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛；無明顯心力衰竭失代償征兆；過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變；心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高2020/11/316I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)注意事項(xiàng)必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行（推薦使用遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)分機(jī)的顯示屏具備獨(dú)立的心率/律及ECG顯示，方便患者活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)）運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加20次左右，同時(shí)患者感覺不大費(fèi)力（Borg評(píng)分＜12）如果運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)后心率增加大于20次，患者感覺費(fèi)力，宜減少運(yùn)動(dòng)量或日常活動(dòng)2020/11/317生存教育①請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆。②教育患者如何識(shí)別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關(guān)。③告訴患者如采取有效治療與康復(fù)，可使心臟事件再發(fā)可能性小。但一旦發(fā)生自救措施如下：A、停止正在從事的任何事情；B、馬上坐下或躺下；C、如果癥狀1-2min后沒有緩解，有短效硝酸甘油（0.5mg/片）者立即舌下含服一片；若3-5min后不緩解或加重，再舌下含服一片；必要時(shí)5min后再含服一片；如果經(jīng)上述處理仍不緩解或無硝酸甘油應(yīng)馬上呼叫急救電話，并就近就醫(yī)。

2020/11/318出院前運(yùn)動(dòng)評(píng)估

評(píng)估人群心肌梗死后7天，心力衰竭恢復(fù)為心功能NYHA2級(jí),PCI術(shù)后2天，心外手術(shù)出院前評(píng)估方法運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測(cè)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，達(dá)標(biāo)心率<120次/分6分鐘步行試驗(yàn)2020/11/319北京大學(xué)人民醫(yī)院

院內(nèi)I期康復(fù)舉例心臟監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和護(hù)士共同完成心臟康復(fù)流程醫(yī)生責(zé)任：評(píng)估患者開具心臟康復(fù)處方護(hù)士責(zé)任執(zhí)行心臟康復(fù)處方觀察患者生命體征填寫執(zhí)行表格早交班2020/11/3202020/11/321照片2020/11/322心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估2020/11/3232020/11/3242020/11/325II期康復(fù)程序時(shí)間：一般在出院后1～6個(gè)月進(jìn)行PCI、CABG術(shù)后2-5周進(jìn)行內(nèi)容：綜合風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糾正不良生活方式常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序日常生活指導(dǎo)工作指導(dǎo)2020/11/326患者評(píng)估和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)前危險(xiǎn)評(píng)估患者既往史本次發(fā)病情況冠心病的危險(xiǎn)因素平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣常規(guī)輔助檢查：心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖心理評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2020/11/3272020/11/328危險(xiǎn)分層：低危患者與大多數(shù)成年人一樣，可以在無監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行鍛煉；中、高?；颊邞?yīng)延遲運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉2020/11/329II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)計(jì)劃心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)步驟準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段，包含有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等，時(shí)間：20-60分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度無氧閾法：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率計(jì)算：（最大心率-靜息心率）*0.3-0.6+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級(jí)輕松---稍有疲勞感種類：步行，騎自行車，慢跑，太極拳，游泳等放松運(yùn)動(dòng)，5-10分鐘2020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/333II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，避免憋氣阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；每次8-10個(gè)肌群，每周2次方法：?jiǎn)♀徎蚋茆?、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶柔韌性訓(xùn)練：每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，總時(shí)間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練2020/11/334冠心病患者的日常生活指導(dǎo)駕車：病情穩(wěn)定1周后可以開始嘗試駕駛活動(dòng)乘坐飛機(jī)心臟事件2周，無并發(fā)癥性生活恢復(fù)時(shí)間通常建議患者出院2-4周后可以重新開始性生活 PCI術(shù)后患者出院后1周，CABG術(shù)后6-8周評(píng)估方法患者在10-15秒鐘之內(nèi)爬完20步樓梯沒有出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等其他癥狀，每分鐘心跳與安靜時(shí)相比增加不到20-30次心臟負(fù)荷試驗(yàn)最大心臟負(fù)荷大于5個(gè)代謝當(dāng)量備硝酸甘油工作指導(dǎo)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)患者回歸工作2020/11/3352020/11/336III期康復(fù)程序

——社區(qū)或家庭康復(fù)期目標(biāo)人群為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)內(nèi)容維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣運(yùn)動(dòng)康復(fù)糾正危險(xiǎn)因素社會(huì)心理狀態(tài)的恢復(fù)低危人群可直接進(jìn)入本期康復(fù)，低價(jià)高效心率表，彈力帶，啞鈴2020/11/337冠心病的循證用藥個(gè)體化用藥達(dá)標(biāo)治療依從性隨訪系統(tǒng)抗血小板藥物β受體阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物2020/11/338冠心病的二級(jí)預(yù)防合理膳食戒煙限酒控制體重控制血壓調(diào)節(jié)血脂控制血糖情緒管理和睡眠管理建立隨訪系統(tǒng)2020/11/339情緒管理目標(biāo)：識(shí)別患者的精神心理問題，并給予對(duì)癥處理。推薦措施：評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂，患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持通過一對(duì)一的方式或小組干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的干預(yù)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至精神科?？浦委?020/11/340睡眠管理治療原則：綜合治療：軀體治療結(jié)合心理治療鎮(zhèn)靜催眠藥治療：短程、足量、足療程、聯(lián)合個(gè)性化治療處方藥物苯二氮卓類（BZ）：最低有效劑量非苯二氮卓類（NBZ）抗抑郁藥物：5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）2020/11/341建立隨訪系統(tǒng)目標(biāo)：建立隨訪系統(tǒng)，提高治療依從性具體措施：隨訪系統(tǒng)組成人員包括：臨床醫(yī)生、護(hù)士專職或兼職：營(yíng)養(yǎng)咨詢師、心理治療師、運(yùn)動(dòng)教練隨訪內(nèi)容患者評(píng)估和制定康復(fù)方案隨訪確定隨訪時(shí)間、患者的治療依從性和生活方式改善情況建立數(shù)據(jù)庫，評(píng)估康復(fù)效果2020/11/342開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件人員基本要求心臟康復(fù)醫(yī)師1名和心臟康復(fù)治療師1-2名、護(hù)士1名心理師、營(yíng)養(yǎng)師可專職或兼職場(chǎng)地可大可小，因地制宜必備設(shè)備包括四個(gè)部分常規(guī)急救設(shè)備除顫儀搶救車評(píng)估設(shè)備運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或運(yùn)動(dòng)心肺儀監(jiān)護(hù)設(shè)備（可選）遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，有一定的抗運(yùn)動(dòng)干擾能力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備（可選）固定踏車、跑步機(jī)彈力帶2020/11/343對(duì)心臟康復(fù)醫(yī)師的要求康復(fù)醫(yī)師須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。熟練掌握運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證，能恰當(dāng)?shù)匚ｋU(xiǎn)分層。對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的異常情況能正確處理。能正確解讀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，能根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果開具個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并能順利實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案。具備總結(jié)與科研能力，積累數(shù)據(jù)，促進(jìn)心臟康復(fù)發(fā)展。2020/11/344北京大學(xué)人民醫(yī)院

院外康復(fù)舉例制定隨訪手冊(cè)開通醫(yī)院冠心病患者隨訪短信平臺(tái)建立隨訪制度時(shí)間：每周二個(gè)半天隨訪人群：冠心病介入治療和ACS患者內(nèi)容：藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、戒煙處方、飲食習(xí)慣調(diào)整定期健康教育門診每2個(gè)月一場(chǎng)健康教育，每年5場(chǎng)，已堅(jiān)持3年2020/11/345照片2020/11/3462020/11/347運(yùn)動(dòng)處方制定人群：慢性心力衰竭穩(wěn)定期冠心病不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死、PCI術(shù)后評(píng)估方法：生活方式調(diào)查表運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)方法：步行，啞鈴，彈力帶，蹲馬步監(jiān)測(cè)方法：心率表，運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)方法探索中運(yùn)動(dòng)效果改善運(yùn)動(dòng)能力，改善心功能，增強(qiáng)患者信心2020/11/348制定心理處方人群：門診和住院患者評(píng)估方法：量表雙心門診專家門診聯(lián)合會(huì)診效果評(píng)估400余人治療100余人，80%患者癥狀控制2020/11/349病例1男性，70歲，陳舊性心肌梗死，缺血性心肌病，頻發(fā)室早，夜間陣發(fā)性呼吸困難、心功能III級(jí)?？祻?fù)步驟：評(píng)估患者一般狀態(tài)調(diào)整藥物和危險(xiǎn)因素：利尿劑、ACEI、β阻滯劑、胺碘酮運(yùn)動(dòng)評(píng)估：6分鐘步行試驗(yàn)323米，運(yùn)動(dòng)后血壓平穩(wěn)，心率80次/分，室早沒有增加，自我感覺BORG分級(jí)為11級(jí)危險(xiǎn)分層：中危運(yùn)動(dòng)處方2020/11/350運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：每周運(yùn)動(dòng)0天。輕微活動(dòng)感氣短。運(yùn)動(dòng)建議：適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，增加熱量消耗，以促進(jìn)體重減輕，運(yùn)動(dòng)應(yīng)以不引起缺血為限運(yùn)動(dòng)類型：走路，深呼吸，蹲馬步頻率：5-7天/周強(qiáng)度：預(yù)定心率的50%-60%，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)80次/分，或以感覺微汗、略感疲勞為準(zhǔn)持續(xù)時(shí)間：最初2周，中等速度走路上下午各5分鐘，同時(shí)上下午分別進(jìn)行深呼吸練習(xí)5次。2周后上下午中等速度走路各10分鐘，繼續(xù)進(jìn)行上下午深呼吸練習(xí)各8次。1個(gè)月后上下午中等速度走路各15分鐘，同時(shí)每周2天蹲馬步練習(xí)，每次1分鐘。