剖宮產(chǎn)手術(shù)失誤前言“十月懷胎，一朝分娩”生命的誕生本是一個瓜熟蒂落的生理過程人為干預(yù)是反其道而行之世界衛(wèi)生組織對剖腹產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%剖宮產(chǎn)的死亡率是陰道分娩的3倍

2020/11/32剖宮產(chǎn)中國近半產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)子，已成尷尬的“世界第一”剖宮產(chǎn)率“畸高”已引起世界關(guān)注《柳葉刀》發(fā)布報告說，中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上沒有剖宮產(chǎn)指征占25%國家層面給剖腹產(chǎn)“降溫，廣東試點(diǎn)建溫馨產(chǎn)房

2020/11/33剖宮產(chǎn)：子宮出血

陰道分娩：362.25±186.91，剖宮產(chǎn)出血量527.77±304.15擇期剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力發(fā)生率增加，從而造成術(shù)后出血增多2020/11/34剖宮產(chǎn)：感染粘連手術(shù)增加了感染機(jī)會手術(shù)切口感染:發(fā)生率3-4%泌尿道感染盆腔粘連，腸梗阻

2020/11/35剖宮產(chǎn)：陰道萎縮

剖宮產(chǎn)婦女絕經(jīng)后陰道萎縮情況比自然分娩的婦女嚴(yán)重，對性生活有一定影響

2020/11/36剖宮產(chǎn)：羊水栓塞

手術(shù)中羊水進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)及栓塞雖然在操作中通過壓住血管后讓羊水排凈的做法將這種風(fēng)險降到最低具備胎膜破裂，血管裸露，子宮壓力增加三大條件不能完全避免

2020/11/37剖宮產(chǎn)：麻醉并發(fā)癥低血壓與呼吸抑制

神經(jīng)損傷，發(fā)生率很低，但其后果很嚴(yán)重，可造成癱瘓或死亡

血腫壓迫

感染與中毒2020/11/38剖宮產(chǎn)：損傷損傷神經(jīng)，局部皮膚感覺異常損傷膀胱、輸尿管和腸道切口疝2020/11/39剖宮產(chǎn)：新生兒濕肺及肺透明膜病變

剖宮產(chǎn)嬰未受到產(chǎn)道的擠壓，上消化道羊水，在取出母體后的3-5分鐘時，約有0.7%的嬰兒會誤吸羊水到肺部，引起嚴(yán)重的肺炎甚至窒息

2020/11/310剖宮產(chǎn)：情商受損

在新生兒的神經(jīng)-行為評分中，剖宮產(chǎn)兒在第7天和第14天得分均低于陰道分娩兒在遠(yuǎn)期，國外研究證實(shí)剖宮產(chǎn)兒的情商(EQ)會比較低，其可能的原因是剖宮產(chǎn)兒沒有經(jīng)過產(chǎn)道對大腦顳葉的擠壓刺激，而顳葉是與情緒相關(guān)的神經(jīng)中樞剖宮兒與人交流的能力相對較弱，在幼年容易出現(xiàn)孤獨(dú)癥，現(xiàn)在大學(xué)生中很多情感、自殺的問題也許跟剖宮產(chǎn)有關(guān)2020/11/311剖宮產(chǎn)：損傷與早產(chǎn)手術(shù)器械和操作造成嬰兒皮膚劃傷和骨折根據(jù)人工推算的手術(shù)日期還可能與實(shí)際孕齡不符，造成人為的早產(chǎn)2020/11/312剖宮產(chǎn)率上升原因.

不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，更是社會問題醫(yī)患關(guān)系緊張，剖宮產(chǎn)無疑被認(rèn)為是更安全穩(wěn)妥的方式，能減少糾紛生活水平提高了，胎兒體重大社會因素2020/11/313剖宮產(chǎn)我市剖宮產(chǎn)率30%左右剖宮產(chǎn)指證：瘢痕子宮，占37.7%，社會因素13.3%2020/11/314失誤：術(shù)前準(zhǔn)備不充分無血常規(guī)，凝血功能，交叉配血知情告知不充分忽視檢查結(jié)果未做好快速輸液，輸血準(zhǔn)備2020/11/315處理完善血常規(guī)等檢查術(shù)前充分交待病情：手術(shù)指證，可能并發(fā)癥等2020/11/316失誤:疼痛麻醉師用藥量不足，麻醉不深造成皮膚縫合過密、過緊，導(dǎo)致循環(huán)不暢、引起水腫、充血造成。2020/11/317處理兄弟科室良好合作力爭術(shù)時無痛，掌握麻醉時間，麻醉后1小時內(nèi)完成手術(shù)縫合時選用合適的縫線，縫合不用過密，間距合適，線結(jié)不過長2020/11/318陷阱：進(jìn)腹困難腹壁層次不清，粘連緊密，堅硬處理：耐心，仔細(xì)，分清解剖位置2020/11/319陷阱：盆腔粘連無法暴露子宮，前壁，側(cè)壁與腹壁粘連，下段與膀胱粘連粘連分離，暴露子宮下段切口，取出胎兒不影響手術(shù)，不分離必要時采取子宮體部切口高年資醫(yī)師手術(shù)2020/11/320陷阱：前置胎盤提示：病史，陰道出血，B超

處理：術(shù)前明確胎盤位置避開胎盤避免打洞取胎，胎兒失血性休克備血

2020/11/321陷阱：胎盤植入提示：瘢痕子宮，前置胎盤，子宮下段血管露張泌尿科協(xié)助手術(shù)人工剝離胎盤切除胎盤，8字縫合水囊壓迫，紗布填塞，子宮動脈結(jié)扎介入治療切除子宮2020/11/322陷阱：胎頭娩出困難胎頭高浮者，先轉(zhuǎn)正胎頭位置至枕前位，再壓宮底，使枕骨達(dá)切口，再使胎兒仰伸娩出用剖宮產(chǎn)鉗，上鉗時注意將鉗窗貼于胎兒頭前，鉗軸不能與胎頭垂直，并檢查有無臍帶挾于產(chǎn)鉗與胎頭之間，胎兒頭高時，先將產(chǎn)鉗向產(chǎn)婦足端牽引，使枕骨達(dá)切口下時將胎頭仰出2020/11/323胎頭娩出困難子宮下段較窄，胎頭卡在切口時，可在切口上緣作4-5個0.5-0.7cm左右的小切口，這樣可擴(kuò)大切緣4-7cm左右，有利于胎頭娩出縫合切口時不要將上緣凸出的部分修剪，以免出血，縫合時，必須縫至小切口的頂部以止血2020/11/324失誤：切口撕裂原因：兒頭娩出過快估計不足，切口過大胎頭大巨大兒2020/11/325處理兒頭過低，在切開下段之前，由臺下人員幫助將兒頭盡量向上推選用子宮下段直切口，向?qū)m體部延長切口，避免向下撕裂正確估計胎頭大小，勿盲目擴(kuò)大切口娩出胎頭前應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)至枕前位，然后壓迫宮底，使胎兒枕骨出切口上緣，再娩出胎頭2020/11/326失誤：新生兒窒息臍帶脫出，臍帶繞頸而臍帶又較長，當(dāng)子宮下段切開、破膜后臍帶即可脫出，回納臍帶不成功宮底擠壓時間過長，持續(xù)的擠壓宮底，時間過長、壓力過大，可使下腔血管受阻而影響子宮供血，子宮缺血時間長，則導(dǎo)致胎兒缺氧前置胎盤打洞取胎，胎兒失血2020/11/327處理盡快娩出胎兒，以免臍帶受壓時間過長而導(dǎo)致新生兒窒息擠壓宮底亦應(yīng)是間歇性的，如宮縮樣，有改善子宮供血的時間前置胎盤患者明確胎盤位置，盡可能避開胎盤，迅速娩出胎兒2020/11/328失誤：胎兒損傷特點(diǎn)：具有醫(yī)源性，大多數(shù)可以避免種類：切、剪傷剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷徒手暴力對胎兒的損傷新生兒頭皮血腫2020/11/329失誤：切、剪傷原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術(shù)者不小心預(yù)防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴(yán)禁下壓需要剪開子宮肌層時用食、中兩指保護(hù)治療：局部保持清潔、防止感染2020/11/330失誤：產(chǎn)鉗壓挫傷原因：產(chǎn)鉗放置不當(dāng)，暴力牽引預(yù)防：正確輕巧放置產(chǎn)鉗，避免強(qiáng)行牽拉胎頭種類及處理：神經(jīng)壓挫傷（面神經(jīng)）：可以自然恢復(fù)無需處理，也可以使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物軟組織挫傷：不需特殊治療顱骨骨折：未發(fā)生顱內(nèi)血腫的凹陷性顱骨骨折和顱骨骨裂均無需處理2020/11/331失誤：徒手暴力對胎兒的損傷種類和原因：顱骨骨折合并顱內(nèi)損傷：娩出胎頭時手指如“錐子”樣直“扣”向兒頭胎兒上肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)的切口小或牽拉胎體方向錯誤（上肢娩出困難時繼續(xù)用力牽拉）胎兒下肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)施加的牽引力不當(dāng)，頭位剖宮產(chǎn)腹部暴力加壓2020/11/332失誤：新生兒頭皮血腫原因：胎頭深沉，胎頭娩出困難預(yù)防：掌握分娩時因頭盆不稱而必須手術(shù)的時機(jī)處理：小血腫無需處理，一般1－2月可吸收，但新生兒黃疸的機(jī)會增加，大血腫有時需要行血腫穿刺手術(shù)2020/11/333失誤：肝脾破裂原因：不正確按壓宮底表現(xiàn)：清理腹腔時注意有無難以解釋的，排除切口出血的新鮮血液認(rèn)真檢查兩側(cè)髂窩預(yù)防：正確按壓宮底處理：腹腔鏡探查外科協(xié)助2020/11/334失誤：臀位剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎位為頭位麻醉好平臥后再檢查胎頭已拔露或著冠而在手術(shù)室陰道分娩剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒術(shù)前已簽名要求行輸卵管結(jié)扎而術(shù)中未行輸卵管結(jié)扎術(shù)。2020/11/335處理術(shù)前仔細(xì)檢查，避免差錯病人送手術(shù)室時必須有助產(chǎn)士或醫(yī)生陪同手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解病情，病人的特殊要求未常規(guī)行產(chǎn)前檢查患者，手術(shù)更應(yīng)慎重漏做絕育手術(shù)，應(yīng)真誠與患者及家屬溝通，達(dá)到共識，再次開腹手術(shù)或建議采取其他避孕措施別輕易勸患者行絕育術(shù)2020/11/336陷阱：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因：切口因素子宮收縮乏力胎盤因素凝血功能障礙2020/11/337切口因素原因子宮下段切口過小、過低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過大、過低、深定（陰道協(xié)助）產(chǎn)程延長（壓迫的結(jié)果）切口處粗大血管被切斷（先結(jié)扎）胎盤附著在切口（避開）子宮右旋（扶正子宮）迅速鉗夾和縫合切口（外5mm）2020/11/338胎盤因素原因及處理：殘留和粘連：擦拭宮腔、及時刮宮、必要時“8”字縫合出血點(diǎn)植入：最好子宮次全切除，但無出血者可以化療前置：避免胎盤部位作切口，出血的剝離面“8”字縫合，最后子宮切除早剝：熱敷、按摩，最后子宮切除

同時使用子宮收縮劑2020/11/339子宮收縮乏力出血原因：產(chǎn)程長、子宮過度膨脹、病理產(chǎn)科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應(yīng)用（輔助葡萄糖酸鈣）按摩子宮結(jié)扎子宮動脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助）結(jié)扎其他血管，B－Lynch外科縫合術(shù)2020/11/340凝血功能障礙原因：羊水栓塞、子癇前期重度、胎盤早剝、肝病、血液病處理：積極處理原發(fā)病。及時補(bǔ)充凝血因子和血小板，按指征抗纖溶

及時子宮切除2020/11/341失誤:膀胱損傷原因產(chǎn)程長：下推膀胱時誤傷出頭困難：傷口裂傷的延伸二次手術(shù)和盆腔粘連子宮切口撕裂2020/11/342膀胱損傷預(yù)防術(shù)前停留尿管，排空膀胱術(shù)中發(fā)生切口撕裂縫合時必須清楚解剖胎頭過低，切開膀胱腹膜反折后充分游離膀胱術(shù)中懷疑有損傷時立即確診，及時處理手術(shù)小心，避免粗暴處理：用3/0腸線間斷縫合兩層，不要穿透粘膜層術(shù)畢觀察有否滲漏，停留尿管7－10天、抗感染2020/11/343輸尿管損傷原因：子宮右旋未撥正手術(shù)未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產(chǎn)后出血緊急縫合子宮切口時誤傷子宮破裂、子宮切除及宮旁血腫時2020/11/344臟器損傷：輸尿管預(yù)防：子宮破裂作修補(bǔ)手術(shù)時，必須把破口邊緣暴露清楚，再作縫合，避免盲目縫合子宮切除時避免切緣過低，膀胱游離不夠，誤傷輸尿管當(dāng)手術(shù)損傷子宮血管，形成宮旁血腫，先將血腫打開，暴露出血點(diǎn)后再縫扎止血，避免血腫部位多次及大塊結(jié)扎傷及輸尿管2020/11/345輸尿管損傷處理：輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴(yán)重?fù)p傷必須立即修復(fù)（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）2020/11/346腸管損傷原因：盆腹腔粘連：腹腔手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)程長：腸管脹氣變薄麻醉效果差：鼓腸手術(shù)不小心：開腹時直接損傷關(guān)腹縫合時意外損傷2020/11/347腸管損傷預(yù)防和處理麻醉起效才手術(shù)，手術(shù)者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關(guān)系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術(shù)后抗感染、營養(yǎng)和電解質(zhì)的補(bǔ)充、胃腸減壓、肛門排氣后才進(jìn)食2020/11/348傷口愈合不良：感染腹壁切口及子宮切口感染預(yù)防措施術(shù)前：加強(qiáng)產(chǎn)前保健，治療引起感染潛在的高危因素術(shù)中：縮短手術(shù)時間，減少組織損傷及異物刺激，減少術(shù)中出血，良好的解剖復(fù)位術(shù)后：24小時拔尿管，早下床活動2020/11/349剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治抗生素的合理應(yīng)用Ⅱ類手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素有益術(shù)前30分鐘開始使用根據(jù)體溫決定使用的天數(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)后感染是以G＋化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應(yīng)選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）2020/11/350切口愈合不良：脂肪液化多發(fā)生在術(shù)后3～8d，大部分病人除訴切口有較多滲液外，無其它自覺癥狀;部分病人于常規(guī)檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見漂浮的脂肪滴。切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長2020/11/351原因病人體形肥胖。肥胖使皮下脂肪厚度增加，術(shù)中對于脂肪的反復(fù)切割、鉗夾、擠壓等，使脂肪組織發(fā)生缺血，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死，產(chǎn)生較多滲液。切口暴露時間過長，不注意保護(hù)切口，手術(shù)粗暴、過度牽拉可損傷局部組織細(xì)胞，造成水腫、血供不良，使組織發(fā)生氧化分解，產(chǎn)生無菌性炎癥、壞死，使脂肪組織發(fā)生液化。止血不全、滲血、血腫、未縫合造成死腔，脂肪液化壞死。長時間操作，出血和休克使身體抵抗力下降。2020/11/352預(yù)防注意手術(shù)創(chuàng)面的保護(hù)，避免切口暴露時間過長，用切口保護(hù)膜或縫紗布保護(hù)切口;用細(xì)絲線結(jié)扎止血優(yōu)于粗線。對肥胖病人，切口暴露時間過長、滲血較多的切口要放置引流物;術(shù)后用紅外線照射切口，保持切口干燥2020/11/353預(yù)防手術(shù)操