全身性感染與感染性休克現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染(sepsis):流行病學MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染發(fā)病率的推算平均每年增加1.5%;相當于年增新發(fā)病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染臨床試驗對照組的病死率現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染的醫(yī)療費用2000年ICU醫(yī)療費用的40%歐洲每年花費 €7,600,000,0001美國每年花費 $16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三SurvivingSepsisCampaign:Why?過去5年間陽性結(jié)果的干預(yù)措施嚴重全身性感染與感染性休克EGDT激素APC小潮氣量通氣策略危重病患者的一般治療鎮(zhèn)靜嚴格血糖控制脫機方案現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555sepsisforumTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三嚴重全身性感染與感染性休克的治療SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock血糖控制非常重要: 最初病情穩(wěn)定后 靜脈輸注胰島素1B目標范圍? 血糖<150mg/dL2C

血糖控制方案2C

葡萄糖熱卡及監(jiān)測1B強化胰島素治療嚴格控制血糖現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三外科患者的強化胰島素治療隨機分組對照組強化胰島素組開始輸注胰島素時的葡萄糖水平>215mg/dL>110mg/dL胰島素治療維持葡萄糖水平180–200mg/dL(10.0–11.1mmol/L)80–110mg/dL(4.4–6.1mmol/L)39%應(yīng)用胰島素99%應(yīng)用胰島素VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三外科患者的強化胰島素治療至隨訪第12個月,強化胰島素治療可以降低病死率3.4%(p<0.04)強化胰島素治療還可以住院病死率34%血行性感染率46%需要腎臟替代治療的急性腎功能衰竭41%輸血的中位數(shù)50%VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三最初的復(fù)蘇治療發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時低血壓乳酸酸中毒現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標準:成年創(chuàng)傷患者存活時間>24小時ISS20血流動力學穩(wěn)定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964嚴重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA>2.5Swan-Ganz,動脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復(fù)LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染的診斷適當?shù)呐囵B(yǎng)至少留取2個血培養(yǎng)1個外周血培養(yǎng)每個留置48h的血管通路留取1個血培養(yǎng)(GradeD)現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三抗生素治療前后血培養(yǎng)的陽性率139名患者抗生素治療前抗生素治療過程中開始抗生素治療83名患者(60%)血培養(yǎng)陰性或分離出污染菌0/83(0%)分離到致病菌56名患者(40%)分離到致病菌26/56(45%)分離到致病菌25名患者(45%)分離到致病的葡萄球菌19/25(76%)分離到葡萄球菌14名患者(25%)分離到致病的鏈球菌5/14(36%)分離到鏈球菌17名患者(30%)分離到革蘭陰性桿菌2/17(12%)分離到革蘭陰性桿菌1/139(0.72%)分離到新的致病菌GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床意義應(yīng)用抗生素前進行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開始抗生素治療最初72小時內(nèi),連續(xù)進行血培養(yǎng)的結(jié)果,可以根據(jù)應(yīng)用抗生素前血培養(yǎng)的結(jié)果預(yù)測極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應(yīng)用抗生素前的血培養(yǎng)結(jié)果回報后,再進行新的血培養(yǎng)GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三嚴重全身性感染與感染性休克的治療SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治療與感染灶控制確診嚴重全身性感染后1小時內(nèi)開始靜脈抗生素治療1C強化胰島素治療嚴格控制血糖現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三早期應(yīng)用抗生素與感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三嚴重全身性感染與感染性休克的治療SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治療與感染灶控制早期目標指導(dǎo)治療持續(xù)低血壓或乳酸4mmol/L

最初6小時內(nèi)達到的目標CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B強化胰島素治療嚴格控制血糖現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染:早期目標指導(dǎo)治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染:早期目標指導(dǎo)治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三EGDT組患者輸液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三EGDT組輸血及應(yīng)用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三EGDT與感染性休克的預(yù)后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377心血管猝死 21%vs.10%P=0.02MODS 22%vs.16%P=0.27現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三嚴重全身性感染與感染性休克的治療SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治療與感染灶控制早期目標指導(dǎo)治療死亡高危: APACHEII25

感染誘發(fā)的MOF

感染性休克 感染誘發(fā)的ARDS無絕對禁忌癥權(quán)衡相對禁忌癥B活化蛋白C治療強化胰島素治療嚴格控制血糖現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.安慰劑(n=840)活化蛋白C(n=850)絕對病死率下降6.1%主要分析結(jié)果雙尾P值0.005校正后的相對危險度降低19.4%存活比數(shù)增加38.1%現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三嚴重全身性感染與感染性休克的治療SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治療與感染灶控制早期目標指導(dǎo)治療應(yīng)用氫化可的松200–300mg/d,分為3–4次給藥或持續(xù)靜脈輸注,療程7天經(jīng)過液體復(fù)蘇和升壓藥物治療低血壓持續(xù)1小時1B充分液體復(fù)蘇后仍需升壓藥物至少1小時2C活化蛋白C治療激素替代治療強化胰島素治療嚴格控制血糖現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三感染性休克的激素替代治療AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.ACTHtest8hoursSEPTICSHOCKplaceboHC50mg/6hours+FC50mcg/dayp.o.N=150N=14928-daymortality7days現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三感染性休克的激素替代治療AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.P=0.04P=0.96現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三嚴重全身性感染–循證醫(yī)學指南干預(yù)措施NNT小潮氣量通氣策略11早期目標指導(dǎo)治療6–8活化蛋白C16(wholetrial)8(APACHEII>25)強化胰島素治療29ACTH刺激試驗無反應(yīng)者小劑量激素治療7現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三SepsisResuscitationBundle

(應(yīng)在最初6小時內(nèi)達到)測定血清乳酸水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)入急診室3小時或入ICU1小時內(nèi)應(yīng)用抗生素低血壓和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)時:最初應(yīng)用晶體液至少20ml/kg(或等量的膠體液)最初液體復(fù)蘇無效時應(yīng)用升壓藥物以維持MAP>65mmHg經(jīng)過液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三SepsisManagementBundle

(應(yīng)在最初24小時內(nèi)達到)對感染性休克患者根據(jù)ICU標準化規(guī)定應(yīng)用小劑量激素根據(jù)ICU標準化規(guī)定應(yīng)用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)維持機械通氣患者吸氣平臺壓力<30cmH2O現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三SurvivingSepsisCampaignInitialResults

ReportingtheGapbetween

PerceptionandPracticeWhatWeThinkWeDovs.WhatWeActuallyDo現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三ARDS保護性通氣策略–ARDSnetTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三研究結(jié)果的發(fā)表對日常工作并無影響RubenfeldGD,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:A295P=0.11P=0.02現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三Adhereto“BestPractice”?Doyouuselungprotectivestrategyinventilatingacutelunginjurypatients?BrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三Adhereto“BestPractice”?ResultsofNon-ScriptedCareProcessesBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三SupportiveandAdjunctiveTherapies

ResultsoftheGerman“Prevalence”StudyBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三為何循證治療在ICU中應(yīng)用并不普遍缺乏相關(guān)知識醫(yī)療費用報銷的限制,繁忙的工作安排ICU醫(yī)生的懷疑危重病領(lǐng)域眾多的陰性試驗結(jié)果對證據(jù)的主觀選擇臨床惰性不能正確鑒別患者醫(yī)療資源的配置現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三VHA19-ICUSepsisBundles69%Reduction(p<0.001)36%Reduction(NS)PronovostP,2005現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三EGDTinEDMeanSDMedianRangeCentrallineinserted1–8CVPgoalachieved1–14MAPgoalachieved2–13ScvO2measured1–8ScvO2goalachieved6.44.05.02–16TrzeciakS,DellingerRP,AbateNL,CowanRM,StaussM,KilgannonJH,ZanottiS,ParrilloJE.TranslatingResearchtoClinicalPractice:A1-YearExperienceWithImplementingEarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShockintheEmergencyDepartment.Chest2006;129:225-232現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三EGDTinEDBeforeEGDTEGDTPvalue輸注晶體液ED35092312568530210.02ICU第一個24小時55484878275217310.03PAC應(yīng)用7(43.8)2(9.1)0.01ICU住院日(d)4.2(0.5–14.3)1.8(0.0–34.9)0.12住院病死率7(43.8)4(18.2)0.09住院費用(USD)135,19982,2330.14TrzeciakS,DellingerRP,AbateNL,CowanRM,StaussM,KilgannonJH,ZanottiS,ParrilloJE.TranslatingResearchtoClinicalPractice:A1-YearExperienceWithImplementingEarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShockintheEmergencyDepartment.Chest2006;129:225-232現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三SepsisBundle101名嚴重全身性感染患者符合6小時Bundle普通病房:90(89%) 急診科:11(11%)71名收入ICU符合24小時Bundle:69(98%)43(61%)轉(zhuǎn)出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期三SepsisBundle符合6小時Bundle(n=101)符合24小時Bundle(n=69)52%(52/101)30%(21/69)依從率GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)現(xiàn)在是50頁\一共有55頁\編輯于星期三SepsisBundle(6hour)RR2.12(1.20