/質量指標護理質量指標的設計和應用[摘要]高醫(yī)療質量深受醫(yī)療機構、病人、家屬及衛(wèi)生主管部門所重視，護理質量是護理管理的關鍵，也是在評價貼近病人、貼近臨床、貼近社會的表現(xiàn)，本文介紹了護理質量的定義，如何制定護理質量指標，運用科學性的方法收集資料，測量和分析，以了解質量未達志向的緣由，進行改善，達持續(xù)改善的目標。隨著經(jīng)濟旺盛、科技發(fā)達，近年來在醫(yī)療改革的推動下，民眾對自我權益的要求越來越高，同時對醫(yī)療質量及優(yōu)質服務的期盼也跟著提高。高水平的醫(yī)療質量不僅可以促進病人護理的平安，提高醫(yī)療效率及護理質量，更可讓醫(yī)院獲得民眾信任，達到持續(xù)發(fā)展的目標。護士是醫(yī)療體系中人數(shù)最多，也是第一線護理病人的重要角色，護理質量是否滿意民眾期盼，將影響總體醫(yī)療護理的水平。本文旨在介紹護理質量的定義，如何制定護理質量指標，運用科學的方法收集資料，測量和分析，以了解質量未達志向的緣由，達到持續(xù)改善的目標。1護理質量的意義及評價方式新形勢下強調“質量是符合消費者的期望”“質量是追求最好的醫(yī)療結果”，質量提升已成為競爭策略的最佳利器。每個病人都能達到志向的醫(yī)療結果，除了避開因醫(yī)療而引起的并發(fā)癥，還要留意到病人及其家屬的醫(yī)療須要，并且兼顧到成本效益和適當?shù)奈臅涗?。因此醫(yī)療質量的定義不僅在供應以病人為中心，重視醫(yī)療護理的終末結果，讓病人及家屬了解或滿意所供應的護理，還要在成本和質量中尋求平衡。醫(yī)療質量必需通過評價，才能進一步管理。護理的質量也隨著醫(yī)療質量的要求，須有系統(tǒng)性的評價，以呈現(xiàn)護理的效果和專業(yè)的貢獻。護理質量的定義護理質量是指護理工作為病人供應護理技術和專業(yè)服務的效果和程度。即護理效果的凹凸，護理的工作表現(xiàn)及服務效果優(yōu)劣程度。是護理過程中形成的客觀表現(xiàn)。而影響優(yōu)劣程度的因素包括“每個人的質量”“每項工作的質量”及“每個環(huán)節(jié)的質量”，最終要令病人及家屬滿意，所以它是一個移動性的目標?！懊總€人的質量”指臨床護理的核心實力；“每項工作的質量”指是否依照標準作業(yè)規(guī)范執(zhí)行各項技術；“每個環(huán)節(jié)的質量”指作業(yè)流程的連接，如病人轉送的交接是否清楚正確。除了專業(yè)質量外，一般民眾不愿定了解專業(yè)的醫(yī)療質量，但期望的服務質量，包括從服務的牢靠性、回應性、接觸渠道、禮貌、溝通、可信任、平安感等來評價服務質量的好壞。因此護理人員需留意遵守承諾并供應適當服務，具備熱忱的服務看法，嫻熟必備學問和技巧，簡潔親近，落落大方，敬重對方，細致傾聽并詳細解說，了解病人需求。1.2護理質量評價模式杜納貝迪恩(Donabedian)結構、過程及結果的評價模式(1)護理結構：包括護理部門的組織結構、管理層級、管理制度、護理人力配置、助理人力的搭配、護理人員素養(yǎng)、護理培訓、護理作業(yè)標準、護理技術手冊及儀器設備等是否符合標準。(2)護理過程：指護理人員執(zhí)行護理工作時是否依標準執(zhí)行、護理過程中有無監(jiān)測機制，以確愛惜理措施的執(zhí)行是否達到可接受的水平、對于未達志向的護理過程是否進行分析，找出和標準不一樣的問題，依持續(xù)改進的步驟進行改善。(3)護理結果：護理的最終目標是促進病人復原健康狀態(tài)或減輕苦痛、降低焦慮，包括病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。護理結果的評價也包括病人難過減輕、健康護理學問提升、自我護理技能提升、減輕焦慮狀態(tài)、病人對護理的滿意度以及對和健康有關的行為變更[2]。美國護理學會評價模式美國護理學會[3]所發(fā)展的評價模式是一個循環(huán)的過程。護理部門的宗旨、理念及價值觀作為指導方針，依此價值觀及理念制定護理的標準及評價準則，運用持續(xù)性監(jiān)測的方法，對數(shù)據(jù)進行分析和推斷，研擬改善的策略行動，進行改善再評價結果。Hoesing和Kirk的3P評價模式將影響護理質量的因素分成三個方面，包括：①病人（Patient）護理的結果：強調評價重點在終末指標(Outcome)，也就是在評價病人接受護理后產(chǎn)生的效果。②護理人員（People）的工作表現(xiàn)：即過程指標的評價，留意在評價護理人員依護理標準執(zhí)行病人的護理過程，如：給藥程序、吸痰技術操作、靜脈輸液技術等。③成本的效益（Profit）：指用有限的資源能兼顧成本限制，達到病人護理的有效性。再者，護理人員的工作表現(xiàn)及服務效果會影響病人護理及滿意的結果，更會影響醫(yī)院整體組織的經(jīng)營績效。該模式強調質量管理的三項重點：病人護理管理系統(tǒng)、護理人員管理系統(tǒng)及財務管理系統(tǒng)[4]。Katz及Greend的臨床、專業(yè)及行政評價模式此模式涵蓋三個層面：①臨床（Clinical)層面：指標針對接受護理者，病人在護理后的健康狀態(tài)或健康行為的變更，即評價病人護理結果有關的問題。②專業(yè)（Professional)層面：指供應護理者，即護理人員本身核心實力的準備度、培訓制度的執(zhí)行、培訓后是否評價其學習的效果、和其他專業(yè)人員的合作程度等問題。③行政（Administration)層面：指標對管理者的領導和管理，典章制度的建立、組織系統(tǒng)性的運作、人力工作支配及績效考核、成本效益分析等問題[5]。綜合上述的評價模式，歸納可從三個層面制定指標進行評價：①臨床護理層面(ClinicalDomain)：給藥、病人平安、皮膚護理、感染限制、難過限制、病人和家屬護理指導及護理記錄等。②專業(yè)人員層面(StaffProfessionalDomain)：入職培訓、臨床老師制度、臨床進階制度、交叉訓練制度、護理執(zhí)業(yè)標準及員工考核。③行政管理層面(AdministrationDomain)：護理人力配置、人員素養(yǎng)、人員聘用和留任、排班、護理分級、護理記錄規(guī)范、預算管理等。2醫(yī)療質量指標的發(fā)展2.1醫(yī)療質量指標的種類指標通?？梢朗聞盏膰谰约捌淇深A防的程度分為兩種。警訊事務指標（SentinelEvent）警訊事務指標是指質量發(fā)生問題時的警訊，此類事務發(fā)生頻率低，但病人、家屬及醫(yī)護人員都受到嚴峻的影響，必需逐件檢討或進行根因分析，例如：輸血錯誤、手術部位錯誤、產(chǎn)婦死亡。整合數(shù)據(jù)指標（Aggregate-dataIndicator）整合數(shù)據(jù)指標為收集及整合多個事務或現(xiàn)象數(shù)據(jù)的績效測量方法。以事務發(fā)生率的百分比及預設的閾值為計算方式，如院內感染率，若評估結果超過醫(yī)院既定的標準或事務發(fā)生的概率，和其他機構比較有明顯的差異時，則必需進一步探討[6]。2.2構建護理質量指標的方法美國護理學會發(fā)展護理質量指標的過程包括：①查閱科學性的文獻，找出影響護理結果的重要護理內容，明確指標的定義及信度、效度測試。②經(jīng)過專家諦視指標的定義、資料收集方法、指引及收集窗體。③將修正后的指標定義、指引及窗體，調查臨床護理專家的看法，以確保指標的表面效度及資料收集的可行性。④結合臨床專家的看法，重新修訂指標的定義、指引及收集窗體。⑤將制定好的指標數(shù)據(jù)先在部分單位試行，以確保數(shù)據(jù)的可信度。⑥最終完成定稿。⑦培訓相關人員正確執(zhí)行資料收集。美國護理學會于1994年起先探討護理質量評價的方法，探討重點放在病人平安及病人護理質量上，首先構建以下幾項護理敏感性指標。結構性指標（1）每病人日的護理時數(shù)(NursingHoursperPatientDay)包括由下列人員供應的時數(shù)：①注冊護士(RegisteredNurses，RN)：注冊護士是整個護理流程的主要負責人。從接到病人起先，就必需利用各種護理方法，收集病人的各方面數(shù)據(jù)，并作初步的評估，同時對所收集的數(shù)據(jù)進行分析，并提出正確的診斷以及適當?shù)淖o理支配以及護理后的效果評價。②專業(yè)護士(LicensedPractical/VocationalNurses，LPN/LVN)：專業(yè)護士的職責比較偏重于護理技術層面，如：口腔護理、傷口護理等。在醫(yī)院內，不能自行作護理評估和分析，也不能給病人做靜脈注射，必需通過專業(yè)的執(zhí)業(yè)考試，取得執(zhí)照后，才能正式在醫(yī)療單位工作。③無照助理人員(UnlicensedAssistivePersonnel，UAP)：無照助理人員的工作比較偏重于病人的個人起居和衛(wèi)生的護理，例如幫助下床、幫助擦澡、換床單、翻身等。加州法律規(guī)定，護士助理不能給藥、打針，也不能從事無菌技術。被當作是一般勞務工作者，不需通過專業(yè)的護理執(zhí)業(yè)考試，只要參加簡潔的衛(wèi)生護理常識考試，就可得到證書。（2）護理教化/證書(RNEducation/Certification）。（3）技術混合護理模式(SkillMix：Percentoftotalnursinghours)：人員分別包括注冊護士、專業(yè)護士、無照助理人員。（4）離職率(VoluntaryNurseTurnover）。（5）空缺率(NurseVacancyRate)。過程和結果指標包括病人跌倒、病人跌倒損害、小兒難過評估、小兒外圍靜脈浸潤、壓瘡發(fā)生率（在社區(qū)發(fā)生、在醫(yī)院發(fā)生）、精神科身體/性損害、約束發(fā)生率、護士滿意度、院內感染（泌尿道感染、中心靜脈導管感染、呼吸機相關性肺炎）。護理質量指標的制定依據(jù)學者探討，接受描述性、橫斷面探討設計，以及焦點團體座談法(Focusgroup)及德爾菲法(Delphitechnique)。先查閱文獻收集國內外醫(yī)療質量指標項目，選取和護理較相關的指標項目，邀請專精質量管理的學界及臨床界專家進行焦點團體座談，完成指標項目的初稿，再用德爾菲法發(fā)問卷給從事護理質量相關的資深護理人員，共三輪問卷調查，結果共有29項屬于護理質量指標。分為結構面：護理人員符合執(zhí)業(yè)資格、新人培訓、人力進階及人力配置、作業(yè)規(guī)范及環(huán)境平安等；過程面：評估病人和家屬須要、符合病人的護理支配、執(zhí)行護理支配、翔實的護理過程記錄等；結果面：院內感染、跌倒、壓瘡、異樣事務、病人對護理的滿意度等[7]。2.3護理質量指標的內容指標名稱：以一般病房住院跌倒為例(一級指標)，指標為便利深化分析，可以再細分多種二級指標[8]。(1)依跌倒緣由分二級指標：因病人健康狀況而跌倒、因治療/藥物及麻醉反應造成跌倒、因環(huán)境緊急因素造成跌倒、因其他因素造成跌倒。(2)依跌倒造成損害分二級指標：跌倒造成輕度損害、跌倒造成中度損害、跌倒造成重度損害、跌倒造成極重度損害、跌倒造成死亡。(3)重復跌倒率二級指標。概論（1）描述該指標的重要性，如：跌倒是病人住院期間最常見的不良事務。跌倒會造成身體損害，會有哪些不同等級的損害，這些損害對病人的影響，如：嚴峻骨折或頭部外傷，增加患病率及死亡率。（2）說明造成該敏感性指標的因素：以支持指標的分類，如：導致病人跌倒因素，包括病人健康因素、對藥物、治療或麻醉的反應、外在環(huán)境或其他因素等。（3）說明本指標的好處及如何運用：如：可讓醫(yī)院監(jiān)測病人跌倒的發(fā)生及評估跌倒對病人產(chǎn)生的影響，并和其他醫(yī)院比較。數(shù)據(jù)的分析和比較，可作為將來改善環(huán)境平安和病人平安的基礎。定義和說明指標的定義明確才能收集正確的數(shù)據(jù)，除了一級指標外，各項二級指標也要定義清楚，如損害程度有不同等級，各等級的推斷標準。如：一般病房跌倒總事務數(shù)指一般病房住院病人監(jiān)測月份發(fā)生跌倒的總事務數(shù)；重度損害指事務造成病人損害，除需額外的探視、評估或視察外，還需手術、住院或延長住院處理（如骨折或氣胸等需延長住院）。收案方式或數(shù)據(jù)收集方法數(shù)據(jù)收集的期間及方法有一樣的標準，如：“一般病房住院跌倒率”的公式=一般病房跌倒事務總數(shù)/一般病房住院人日。而“一般病房住院人日”指每個月第一天的住院人數(shù)，逐日加上當月每天的住院人數(shù)。當日出入院的病人也應算為一個住院人日。3護理質量指標的設計和應用護理部負責全院各科的護理，設計護理指標時可按下列步驟進行。3.1確定共通性或專科性共通性是全院都要監(jiān)測的指標；專科性可依照醫(yī)院單位或科別劃分，包括一般病房、監(jiān)護室、門診、急診、產(chǎn)房、嬰兒房等；或以科別劃分，包括該科的病人族群特性，所界定的護理如骨科、心臟科、手術室等供應治療性或預防性的護理責任。界定臨床專業(yè)人員所供應的活動，包括評估、給藥、治療、詢問及健康宣教等。3.2確定最優(yōu)先質量改進的目標確定哪些是須要優(yōu)先監(jiān)測的重要護理內容，或對病人護理質量最重要的活動。建立優(yōu)先級及監(jiān)測頻率，以下的原則可供參考：高緊急性的活動、多數(shù)人須要或發(fā)生率高的活動、有問題傾向的活動或高成本的活動等，例如：腫瘤科專科病房，多數(shù)病人須要進行抗腫瘤藥物治療，是一項發(fā)生率高的護理活動，輸液時若注射針脫落或藥物外滲，可能造成病人皮膚嚴峻損害的問題，而且外滲后藥物劑量不精確或須重新注射，對藥物損失的費用成本高，符合這些原則的護理活動，即可列為優(yōu)先制定的指標。3.3制定指標指標的制定可包括結構、過程及結果，依事務的種類及嚴峻度而定，原則為：指標要明確、必需牢靠且有較高的信度、效度及可測量性。依上述重要護理面是腫瘤科病房抗腫瘤藥物治療的護理，因此指標可依醫(yī)院制定的靜脈輸液標準，分為結構面：如PICC置管操作由經(jīng)過PICC專業(yè)學問和技能培訓的護士執(zhí)行；過程面：抗腫瘤藥物給藥技術正確性（如配藥時操作者應戴雙層手套，內層為PVC，外層為乳膠，給藥由雙人核對）、PICC護理正確性(如是否正確接受脈沖式?jīng)_管，以生理鹽水封管)；結果面：抗腫瘤藥物外滲、導管相關感染等指標。3.4建立評價閾值閾值(Threshold)是指該指標欲達到的目標，制定的原則可參考最近文獻、專業(yè)團體和專家看法、內部探討一樣的看法，或依據(jù)統(tǒng)計數(shù)字或小組探討了解過去一年的數(shù)值分布，制定下年度閾值標準，如抗腫瘤藥物外滲率去年為2%，明年降低為<1%。閾值是一體兩面的，介于遵從(Compliance)和未遵從(Noncompliance)標準的界限。達到標準是正向的，未達到標準是負向的。正向的是越接近100%，負向越接近0%，例如“病人對護理滿意度為正向閾值90%”，是正向的閾值；“病人對護理不滿意的程度不能高于10%”，即為負向閾值。負向的閾值制定屬于重要事務(Sentinelevents)，必需設定確定值，即表示不容許此類事務發(fā)生，如輸血錯誤事務為0件。也有專家建議，涉及生命緊急層面值設定執(zhí)行正確性達99％～100%或零不良事務，如輸血技術、給藥技術；非立刻影響病人生命項目值設定執(zhí)行正確性91%～95%，如導尿技術；記錄或看法層面項目，未干脆影響病人生命項目，可以經(jīng)由再教化提升人員正確認知或看法，如健康護理支配、護理服務滿意度可設在80%～90%。3.5資料收集和分析資料收集護理指標數(shù)據(jù)的來源可是病歷資料、檢驗報告、用藥記錄、異樣事務報告、評審檢查報告及探討調查報告等。收集方法可經(jīng)由病歷查核、視察病人、和病人交談、和護士交談、視察護士的工作和問卷調查及稽核表等。如何取樣，收集多少量，多久收集一次，可視指標的性質而定，有每個月、每三個月或每半年進行監(jiān)測者，制定護理質量指標數(shù)據(jù)收集支配見表1。資料分析資料要分別整理、統(tǒng)計及分析，分析未達到閾值的緣由，通常有兩種。(1)一般緣由：指護理人