時(shí)間：二O二一年七月二十九日脊柱感染的診斷和治療之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日成人脊柱感染在臨床中其實(shí)未幾見(jiàn)，通常容易招致較為嚴(yán)重的后果,罕見(jiàn)的脊柱感染形式包括：椎體骨髓炎,椎間盤(pán)炎癥,硬膜外膿腫等.內(nèi)布拉斯加州醫(yī)學(xué)院的學(xué)者ChrisA.Cornett等人近期在JAAOS上就成人脊柱感染的診斷和治療撰文進(jìn)行了介紹,現(xiàn)將關(guān)鍵點(diǎn)摘要如下,供各位參考.概述脊柱感染的主要原因是病菌在脊柱部位的定植,并從病灶節(jié)段向相鄰節(jié)段擴(kuò)散.細(xì)菌定植可來(lái)自靜脈和動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈主要是Batson椎旁盆腔靜脈叢,該靜脈叢無(wú)靜脈瓣膜,腹腔或胸腔壓力增高會(huì)造成靜脈血液的返流.動(dòng)脈主要是脊柱前后動(dòng)脈形成的動(dòng)脈網(wǎng)，該動(dòng)脈網(wǎng)聯(lián)通軟骨下區(qū)域,細(xì)菌通過(guò)血源性播散容易入侵定植軟骨下骨.和細(xì)菌感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：高齡,營(yíng)養(yǎng)不良,免疫抑制,糖尿病,靜脈使用藥物，腎功能衰竭,敗血癥,脊柱手術(shù),血管內(nèi)裝置,體內(nèi)有異物.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日需要警惕的一個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素是細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎，該疾病在進(jìn)行臨床鑒別診斷時(shí)很容易遺漏.有各自共同疾病特征的三種感染脊柱感染可暗示為椎體骨髓炎,椎間盤(pán)炎,硬膜外膿腫等,這三種感染有各自共同的疾病特征..椎體骨髓炎椎體骨髓炎可通過(guò)椎旁,硬膜外,或腰年夜肌等途徑播散；而一個(gè)節(jié)段的椎體感染若未進(jìn)行有效控制，則很容通過(guò)終板向臨近的椎間盤(pán)播散,并進(jìn)入到相鄰的椎體內(nèi).而頸椎部位的感染容易穿透進(jìn)入縱膈或鎖骨上凹.腰椎是椎體骨髓炎最常累及的部位，椎間隙或椎體破壞容易呈現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)功能的損害..椎間盤(pán)炎癥椎間盤(pán)炎癥常為血源性播散,葡萄球菌是最罕見(jiàn)的感染細(xì)菌；較少見(jiàn)的是手術(shù)或者相關(guān)把持招致的細(xì)菌定植.一般椎間盤(pán)發(fā)生感染的患者常合并有內(nèi)科疾病,如糖尿病等..硬膜外膿腫硬膜外膿腫血源性播散（45%）和直接定植（55%）比例基本接近.最罕見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是免疫抑制人群,包括吸煙,飲酒,靜脈吸毒,惡性腫瘤,系統(tǒng)性炎癥,感染等.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日臨床暗示和評(píng)估臨床暗示椎體感染特征性的暗示往往是慢性起病的頸部或腰背部疼痛（85%），約30%會(huì)合并有神經(jīng)癥狀，還有其他非特征性暗示,如發(fā)熱（35%?60%），體重減輕，惡心嘔吐,乏力等.患者疼痛體征暗示不明顯（僅小于20%的患者會(huì)呈現(xiàn)局部觸痛）.椎間盤(pán)感染最罕見(jiàn)部位為腰椎，較少累及多個(gè)椎體（10%?30%），最罕見(jiàn)主訴是腰背痛（90%），神經(jīng)癥狀僅見(jiàn)于30%的患者.硬膜外膿腫通常暗示為背痛,感覺(jué),運(yùn)動(dòng)或神經(jīng)反射功能缺失,最罕見(jiàn)部位是腰椎.約10%的患者會(huì)呈現(xiàn)失禁,四肢癱或截癱.體檢時(shí)約有75%?95%患者呈現(xiàn)局部觸痛,而僅有50%暗示為發(fā)熱.實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞增高的人群比例僅占45%,而血沉（ESR）增高患者占75%.該病可單發(fā)而不累及椎體.對(duì)上述三種脊柱感染,病史和體檢結(jié)果對(duì)該疾病的診斷非常重要.而影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以為診斷提供重要參考.實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)常使用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血慣例,血沉,C反應(yīng)卵白（CRP）.但上述結(jié)果其實(shí)不總是反應(yīng)實(shí)際情況.如椎體骨髓炎，僅約55%的血白細(xì)胞和90%的血沉升高；CRP這一指標(biāo)更多用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果而不是診斷.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日目前實(shí)驗(yàn)室檢查唯一可以確診感染的是血或局部組織的細(xì)菌培養(yǎng).但血培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅30%,而通過(guò)穿刺獲得組織標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率可提高到80%以上.對(duì)所有獲取的標(biāo)本,均應(yīng)進(jìn)行厭氧,需氧,真菌,桿菌等培養(yǎng)以提高細(xì)菌培養(yǎng)檢出率.需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是,對(duì)所有懷疑存在感染的病例,盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本,因使用抗生素再獲取標(biāo)本后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率將成倍降低.影像學(xué)檢查平片診斷脊柱感染信息有限，但仍非常重要,通過(guò)平片可以獲取脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性和脊柱序列信息,并在后續(xù)病例隨訪中發(fā)揮重要作用.X平片脊柱平片的X線暗示包括：骨溶解破壞，終板破壞，椎體塌陷CTCT診斷脊柱感染可以發(fā)現(xiàn)比平片更早的骨性結(jié)構(gòu)改變，但對(duì)軟組織的觀察比MRI差.CT上在膿腫內(nèi)觀察到鈣化或骨片是感染較為特異的暗示.而椎旁膿腫或椎弓根破壞在脊柱結(jié)核中更為多見(jiàn).MRI時(shí)間：二o二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日MRI是目前懷疑脊柱感染患者最佳的診斷方法.MRI可以明確感染的部位和范圍,并清楚的展示硬膜是否存在壓迫.MRI診斷感染具有極高的敏感性和特異性.對(duì)脊柱感染的病例,除非存在禁忌證,否則所有患者均應(yīng)該獲取平掃和增強(qiáng)的檢查.MRI上特征性的暗示包括：T1相上椎間盤(pán)和臨近椎體低信號(hào),T2高信號(hào).增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確感染和膿腫形成范圍.在T1相上，膿腫暗示為低信號(hào),邊緣包裹的膿腫壁增強(qiáng).其他其他檢查,如骨掃描等可以鑒別感染和轉(zhuǎn)移性腫瘤.治療脊柱分歧感染類型治療有所分歧.化膿性椎體骨髓炎靜脈滴注抗生素6-8周，佩戴脊柱矯形支具等治療化膿性椎體骨髓炎有相當(dāng)?shù)寞熜?對(duì)一般臨床狀況穩(wěn)定的病例，在應(yīng)用抗生素前需獲取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本以提高檢測(cè)率.若患者存在敗血癥,則經(jīng)驗(yàn)性用藥需選擇廣譜抗生素,所選擇抗生素應(yīng)涵蓋MRSA和革蘭陰性桿菌（如萬(wàn)古霉素，頭抱吡肟）.待獲取培養(yǎng)結(jié)果后選用敏感抗生素.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日研究發(fā)現(xiàn)至少4周的抗生素使用治愈率可達(dá)88%?91%,所以慣例抗生素使用時(shí)間在4~12周，但如果患者有膿腫，則抗生素使用時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng).具體使用時(shí)間取決于：感染病原菌種類，患者臨床癥狀的改善水平,炎癥指標(biāo)恢復(fù)水平（ESR,CRP），膿腫的緩解水平；對(duì)有手術(shù)治療的患者感染,還需考慮手術(shù)治療的范圍，內(nèi)固定是否繼續(xù)留置等相關(guān)因素.通常其實(shí)不需要手術(shù)來(lái)治療椎體骨髓炎,但臨床有接近50%的病例進(jìn)行了手術(shù)治療.手術(shù)治療最罕見(jiàn)的適應(yīng)證是開(kāi)放獲取組織培養(yǎng)標(biāo)本.其他適應(yīng)證包括：脊柱術(shù)后感染需進(jìn)行開(kāi)放清創(chuàng)；脊柱穩(wěn)定性喪失，膿腫引流，減壓,矯正脊柱后凸畸形或側(cè)彎.選擇手術(shù)治療的患者,前路是最經(jīng)常使用術(shù)式,因年夜部份椎體感染是累及椎間盤(pán)和椎體.清創(chuàng)后的脊柱可能因?yàn)椴环€(wěn)定而需要額外的前路鋼板或后路內(nèi)固定來(lái)恢復(fù)穩(wěn)定性.前路骨缺損部位可以通過(guò)自體骨或異體骨進(jìn)行填充.感染病例早期內(nèi)固定存在感染復(fù)發(fā)問(wèn)題,但新近開(kāi)發(fā)的內(nèi)固定資料,如鈦網(wǎng)cage等在一期治療脊柱感染方面也獲得較好的臨床效果.現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng)cage通過(guò)其少孔的金屬概況減少了細(xì)菌形成時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日生物假膜的機(jī)會(huì),從而較普通PEEK或不銹鋼cage能更有效的減少感染復(fù)發(fā).椎間盤(pán)感染無(wú)論感染是自發(fā)性還是手術(shù)原因，椎間盤(pán)感染的治療首選方案是抗生素.應(yīng)在給予抗生素前獲取病原菌標(biāo)本；若無(wú)法獲得標(biāo)本，則需選用廣譜抗生素.研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素療程太短容易呈現(xiàn)感染的復(fù)發(fā),如使用小于8周感染復(fù)發(fā)率＞10%,使用超越12周，感染復(fù)發(fā)率＜5%,因此對(duì)這類患者足療程應(yīng)用.對(duì)沒(méi)有硬膜外膿腫的椎間盤(pán)感染無(wú)需進(jìn)行手術(shù)治療.手術(shù)治療僅適用：內(nèi)科治療無(wú)效,感染無(wú)法控制,有向臨近椎體節(jié)段蔓延趨勢(shì).硬膜外膿腫對(duì)年夜部份膿腫病例,抗生素+膿腫引流等可以獲得較好的治療效果.抗生素應(yīng)用原則同前.需要進(jìn)行手術(shù)引流的硬膜外膿腫指征為進(jìn)展性的神經(jīng)功能障礙.此類患者在進(jìn)行開(kāi)放引流時(shí)可以選擇做或不做固定.手術(shù)治療的決策所有脊柱感染患者的治療均應(yīng)該是個(gè)體化的.早期診斷的感染通過(guò)內(nèi)科守舊治療獲得治愈,推薦的抗生素種類為萬(wàn)古霉素,頭抱吡肟.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日但如果患者呈現(xiàn)繼續(xù)的神經(jīng)功能惡化或者脊柱存在嚴(yán)重不穩(wěn)定,則需考慮手術(shù)介入；對(duì)某些臨床癥狀非常嚴(yán)重（如有敗血癥）的患者,也可以考慮手術(shù)減壓引流治療,減少人體的細(xì)菌負(fù)荷.其他需要手術(shù)介入治療的情況包括純真內(nèi)科治療無(wú)法控制感染，感染向鄰近節(jié)段繼續(xù)進(jìn)展等情況.硬膜外膿腫是一個(gè)特例.在腰椎節(jié)段的硬膜外膿腫在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可以考慮抗生素治療，但在頸椎或胸椎節(jié)段的硬膜外膿腫治療應(yīng)該更積極,因這兩個(gè)部位脊髓占據(jù)較多的椎管內(nèi)位置,硬膜外膿腫繼續(xù)發(fā)展很可能招致脊髓壓迫而呈現(xiàn)快速進(jìn)展的神經(jīng)功能障礙.對(duì)位于脊髓后方的硬膜外膿腫,可以考慮做純真后路椎板切除，膿腫引流；而對(duì)脊髓前方的膿腫,最佳方法是前路清創(chuàng)融合,前路或后路的固定,純真