中醫(yī)藥學(xué)的密切結(jié)合，對認(rèn)識中藥、合理使用中藥起到至關(guān)重要的作用，形成了中醫(yī)藥完整、獨(dú)特的理論體系。中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用藥，這是中藥區(qū)別于天然藥之所在。第一頁，共85頁。藥品是把雙刃劍，療效與不良反應(yīng)并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應(yīng)是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價。為了使在治病過程中能取得理想的效果而盡量避免和減少不良反應(yīng)，我們首先要做到的就是：

正確合理地使用藥物，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)藥物的合理使用。第二頁，共85頁。

中藥處方點(diǎn)評是中藥臨床藥學(xué)工作的核心，是有效溝通醫(yī)藥關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系的重要橋梁和紐帶，是保證中醫(yī)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要保證，更是中藥臨床藥師工作價值的充分體現(xiàn)。第三頁，共85頁。背景要求2007年5月1日新的《處方管理辦法》實(shí)施，要求各級醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評制度；2010年3月5日衛(wèi)生部文件下發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》；2010年6月國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；2010年10月國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范；第四頁，共85頁。

2016年6月中藥飲片專項(xiàng)檢查文件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評以及《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》等文件要求，建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度并按要求開展處方點(diǎn)評工作，切實(shí)加強(qiáng)中藥飲片臨床應(yīng)用管理，進(jìn)一步強(qiáng)化中藥飲片合理使用。

第五頁，共85頁。處方點(diǎn)評的管理組織醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會處方點(diǎn)評專家組處方點(diǎn)評工作小組第六頁，共85頁。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范處方點(diǎn)評專家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。負(fù)責(zé)制定不合理處方點(diǎn)評指南、專項(xiàng)處方點(diǎn)評及技術(shù)討論評定等。處方點(diǎn)評工作小組：藥學(xué)部成立由臨床藥師、調(diào)劑室負(fù)責(zé)人組成的處方點(diǎn)評小組。臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)醫(yī)院處方點(diǎn)評的日常工作，及時向醫(yī)務(wù)部反饋點(diǎn)評結(jié)果等。第七頁，共85頁。中藥處方點(diǎn)評的主要依據(jù)如下：1.《處方管理辦法》（部長令53號）2.《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）3.《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）4.《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）第八頁，共85頁。5.《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）2009年版基層部分》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號）6.《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）7.藥品說明書第九頁，共85頁。處方點(diǎn)評的結(jié)果合理處方不合理處方

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方第十頁，共85頁。一、中藥處方存在的問題

中藥飲片處方存在的問題中成藥處方存在的問題中藥注射劑處方存在的問題住院醫(yī)囑單存在的問題第十一頁，共85頁。1.中藥飲片處方存在的問題

現(xiàn)階段實(shí)行電子處方，有效杜絕手寫處方存在的問題，如書寫潦草，難以辨別；用別名、通假字；并開等問題。但還有以下的問題。主要表現(xiàn)有：中醫(yī)臨床診斷不明確；

臨床診斷與炮制規(guī)格不符；用法用量不當(dāng)；重復(fù)用藥；

配伍禁忌；腳注不明確；

遴選藥品不適宜。第十二頁，共85頁。1.1

中醫(yī)臨床診斷不明確

有的只寫病名沒有證型，有的只有西醫(yī)診斷，還有的沒有診斷，對判斷合理性造成了困難。

中藥處方是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則進(jìn)行診斷用藥，故臨床診斷應(yīng)寫中醫(yī)病名和證候。如果不能確定病名，臨床診斷可只寫證候。

第十三頁，共85頁。例如糖尿病患者，使用中藥治療，在中藥處方上不能寫成西醫(yī)“糖尿病”，應(yīng)詳細(xì)寫明中醫(yī)病名及證候：消渴?。怅巸商撟C）。第十四頁，共85頁。1.2

臨床診斷與炮制規(guī)格不符

主要表現(xiàn)在臨床診斷與所選炮制規(guī)格不一致。

如治療脾虛濕盛、腸鳴泄瀉的參苓白術(shù)湯加味方，方中應(yīng)選益氣健脾、補(bǔ)脾止瀉作用強(qiáng)麩炒白術(shù)。如果選了生白術(shù)，則加劇了泄瀉，達(dá)不到效果還會適得其反。

附子、半夏等有多種炮制規(guī)格的飲片也有此種情況。第十五頁，共85頁。1.3

用法用量不當(dāng)超劑量使用中藥的現(xiàn)象最為普遍，有人認(rèn)為現(xiàn)在中藥飲片人工種植，生長周期短，藥效不夠，只有超劑量才能達(dá)到療效。如肉桂藥典用量為1~5g，但有些處方用至45g、附子的藥典用量為3~15g，但有處方用至30g。法半夏的標(biāo)準(zhǔn)用量是3~9g,但處方用到30ｇ。第十六頁，共85頁。１.４重復(fù)用藥

由于疏忽造成同一味中藥飲片的重復(fù)書寫；相同、相似功效的藥物羅列，如肺系病止咳化痰藥的大量羅列。第十七頁，共85頁。1.5

配伍禁忌

指在同一張?zhí)幏街杏泻惺朔?、十九畏的藥物?.6

腳注不明確

未注明調(diào)劑、煎煮的特殊要求，如先煎、后下、包煎、烊化等。第十八頁，共85頁。1.7

遴選藥品不適宜

如生麥芽健脾和胃消乳，用于脾虛食少，乳汁郁積；

炒麥芽可以行氣消食回乳，用于食積不消，婦女?dāng)嗳?；焦麥芽消食化滯，用于食積不消，脘腹脹痛。若患者診斷為產(chǎn)后回乳的，開具的藥物應(yīng)為炒麥芽。第十九頁，共85頁。中藥藥物警戒案例京華時報---在服用婁仲營中醫(yī)診所開出的中藥后，密云兩名患者均出現(xiàn)上吐下瀉等癥狀，并很快身亡。兩名患者的藥方中均有

100克生石膏粉，出事后，診所老中醫(yī)婁仲營服下50克生石膏粉以做試驗(yàn)，結(jié)果也險些喪命。第二十頁，共85頁。2009年5月23日上午10:00ADR中心接到2名患者在就診后服用中藥飲片后于21、22日先后死亡信息。中心收到后啟動應(yīng)急程序:啟動調(diào)查程序立即向市局安監(jiān)處報告立即與密云分局溝通情況獲取相關(guān)資料23日當(dāng)天下午15:00召開專家會第二十一頁，共85頁。病例簡要情況病例15月16日患者因濕疹來就診，5月21日上午又到就診照原方又拿了5副藥21日晚死亡。病例25月21日患者開始服用開具的中藥與22日出現(xiàn)上吐下瀉癥狀與22晚19時許死亡。第二十二頁，共85頁。高度懷疑為急性中毒所致，應(yīng)重點(diǎn)檢驗(yàn)石膏是否砒石超標(biāo)—藥品？人為？處方評價：處方無配伍禁忌，其中黃柏、石膏、半夏超出藥典規(guī)定用量，對于脾胃虛寒證患者可能會出現(xiàn)腹瀉，但不至于造成急性死亡。從現(xiàn)有資料分析死亡原因，懷疑為急性中毒所致。藥檢所檢驗(yàn)證實(shí)：----經(jīng)鑒定，該石膏中砷含量超標(biāo)第二十三頁，共85頁。2中成藥處方存在的問題主要有：臨床診斷與用藥不符；用法用量錯誤；重復(fù)用藥；配伍禁忌；用藥禁忌。第二十四頁，共85頁。2.1

臨床診斷與用藥不符

如臨床診斷為“外感風(fēng)熱”，使用“散寒解熱口服液”；臨床診斷為“外感風(fēng)寒”，使用“金蓮花膠囊、雙黃連顆粒、清開靈膠囊”。

有些為一張?zhí)幏介_具多種不同主治功效的藥物，只有一個診斷。

第二十五頁，共85頁。感冒分型癥狀用藥風(fēng)寒型感冒惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、頭痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽痰白、口不渴、喜喝熱飲、苔薄白。選用風(fēng)寒感冒顆粒、荊防顆粒、傷風(fēng)感冒顆粒、九味羌活顆粒等都具有疏風(fēng)散寒作用的中成藥。風(fēng)熱型感冒發(fā)熱重、微惡風(fēng)、頭脹痛、有汗、咽喉紅腫疼痛、咳嗽、痰粘或黃、鼻塞黃涕、口渴喜飲、舌尖邊紅、苔薄白微黃。用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風(fēng)熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥。第二十六頁，共85頁?？人苑中桶Y狀用藥寒咳外感風(fēng)寒犯肺咳嗽?？人?，痰稀色白，口不渴，或兼有頭痛、寒熱宜選用杏蘇散、消咳喘膠囊等。熱咳外感風(fēng)熱傷肺咳嗽。咳嗽，痰黃稠，或兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、葶貝膠囊、蛇膽川貝液等。第二十七頁，共85頁。2.2

用法用量錯誤

超劑量使用；（沒有達(dá)到說明書用量的？）；有特殊服用方法的藥物未在處方中注明;外用藥物未注明給藥部位及給藥頻次。

a、宜飯前服：玉屏風(fēng)顆粒、歸芪補(bǔ)血口服液、胚寶膠囊、益氣維血膠囊、八珍顆粒、參苓白術(shù)顆粒、荊花胃康膠丸等。

b、宜飯后服：芪藶強(qiáng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、心腦舒通膠囊、雷公藤多甙片等。

c、宜睡前服：舒秘膠囊。第二十八頁，共85頁。2.3重復(fù)用藥

主要表現(xiàn)為在一張?zhí)幏街型瑫r開具兩種主治功效相同或相似的藥品。

第二十九頁，共85頁。功效相同

如含有蟲草菌粉成分的金水寶膠囊（主要成分為發(fā)酵蟲草菌粉）、百令膠囊（主要成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉）以及蛹蟲草菌粉膠囊合并使用。功效相似

如復(fù)方丹參滴丸和速效心痛滴丸，同屬于治療氣滯血瘀型冠心病的藥物，處方組成及功效基本相似，只用一種即可。另外，兩者組方中都含有冰片，其性寒涼，服用過量還能導(dǎo)致胃寒胃痛。第三十頁，共85頁。2.4配伍禁忌

在中成藥聯(lián)合使用或中成藥與草藥合用時，若醫(yī)生對中成藥所含成分不甚了解，可能會造成“十八反”或“十九畏”成分的中藥合并使用。第三十一頁，共85頁。a、如祛痰止咳膠囊含有甘遂和芫花，而桔遠(yuǎn)止咳片含有甘草，根據(jù)“十八反”理論，兩藥不能合用。

b、如風(fēng)濕骨痛膠囊、附子理中丸和溫胃舒膠囊等處方中含有烏頭類藥物，若處方同時開具含有半夏、瓜蔞、貝母、白蘞和白及等治療咳喘或癰腫瘰癘的中藥，就存在發(fā)生藥品不良反應(yīng)的潛在危險。第三十二頁，共85頁。2.5

用藥禁忌

主要表現(xiàn)為該類疾病的禁忌用藥，如為外感咳嗽的糖尿病患者同時開具含糖顆粒劑和止咳糖漿。第三十三頁，共85頁。3.中藥注射劑處方存在的問題超劑量給藥；混合配伍；溶媒選擇不當(dāng)；給藥途徑不當(dāng)；禁忌用藥；聯(lián)合用藥不當(dāng)。滴速過快。第三十四頁，共85頁。3.1超劑量給藥

中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書推薦劑量給藥，特別是對于體質(zhì)虛弱的腫瘤患者、肝腎功能障礙者、嬰幼兒、老年人，若超劑量給藥則極易發(fā)生不良反應(yīng)。第三十五頁，共85頁。有統(tǒng)計(jì)近年來報道的41例黃芪注射液所致不良反應(yīng)中有19例的臨床一次使用量超出說明書規(guī)定的最高劑量，近占總病例數(shù)一半。另有研究清開靈注射液的不良反應(yīng)與劑量關(guān)系表明:其劑量與ADR嚴(yán)重程度無關(guān),與發(fā)生率有關(guān)，即劑量越大發(fā)生ADR的機(jī)率也越大。第三十六頁，共85頁。3.2混合配伍臨床混合配伍有中藥注射劑之間的配伍，也有與西藥注射劑的配伍，注射劑混合使用是產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)的重要風(fēng)險因素。由于中藥注射液的成分復(fù)雜，與輸液及其他藥物配伍不當(dāng)，會產(chǎn)生一系列變化，包括溶液的pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進(jìn)而影響藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。第三十七頁，共85頁。配伍不合理情況2006年發(fā)生的“魚腥草注射劑事件”中報道的222例嚴(yán)重不良反應(yīng)病歷中，就有絕大部分病例有與其他藥物在同一容器中混合應(yīng)用史。復(fù)方丹參注射液與氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹諾酮類藥物配伍時，立即出現(xiàn)渾濁，有時有絮狀沉淀，有時析出結(jié)晶等。第三十八頁，共85頁。3.3溶媒選擇不當(dāng)在臨床使用中，中藥注射液與某些溶媒稀釋后常會引起溶液的pH值改變，或發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)而形成不溶性微粒，因而變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率很高，嚴(yán)重時易引起過敏性休克，甚至導(dǎo)致死亡。

中藥注射劑一般均應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的要求選擇溶媒，是經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)的保證藥物穩(wěn)定性的最佳溶媒。第三十九頁，共85頁。如復(fù)方苦參注射液、鴉膽子油乳注射液必須用0.9℅氯化鈉注射液溶解。燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。第四十頁，共85頁。

生脈注射液、參麥注射液等則需要5%用葡萄糖作溶媒，臨床上對于糖尿病患者，經(jīng)常用0.9℅氯化鈉注射液作為溶媒。pH值為4～6.5，與0.9%的氯化鈉注射液配伍后可能會產(chǎn)生大量的不溶性微粒，有可能發(fā)生鹽析作用，產(chǎn)生不溶性微粒，增加不良反應(yīng)風(fēng)險。有建議使用與5%用葡萄糖性質(zhì)較為接近的果糖注射液，盡量避免使用0.9℅氯化鈉注射液？），沒有明確的規(guī)定，但需要注意。

（生脈注射液對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量緩慢靜滴可升壓，大劑量快速靜注則降壓，且不增加心律）第四十一頁，共85頁。3.4給藥途徑不當(dāng)注射液不能無根據(jù)地改變或增加輸注方式，因?yàn)樽⑸浞绞讲煌瑢ψ⑸湟旱馁|(zhì)量要求也不同。如柴胡注射液，規(guī)定只能肌注，靜滴則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血現(xiàn)象。第四十二頁，共85頁。3.5禁忌用藥

如癌癥患者化療后血小板降低，在此期間若仍使用香丹注射液，則屬于用藥禁忌。因?yàn)槠渚哂谢钛鲎饔?，有出血傾向者禁用。第四十三頁，共85頁。

3.6聯(lián)合用藥不當(dāng)

在臨床治療過程中，聯(lián)合用藥非常普遍，中藥注射劑與其他藥物聯(lián)用時，需考慮藥物的時間間隔、藥物相互作用、前后輸注藥物間的配伍禁忌等問題。

第四十四頁，共85頁。由于中藥注射劑成分復(fù)雜，很難判斷與其他藥物的配伍是否合理，因此建議臨床在中西藥注射劑合用時要有一定的時間間隔，若必須連續(xù)輸注（特別是與化療藥物合用時），兩藥間需用后者的空白溶媒?jīng)_洗輸液管或更換輸液管，以避免藥物間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。第四十五頁，共85頁。清開靈與克林霉素1例發(fā)生在1996年，為清開靈與林可霉素聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致過敏性休克，多臟器衰竭的嚴(yán)重不良反應(yīng)。制定中藥注射劑用藥規(guī)范，要求中藥注射劑單獨(dú)使用，并在兩藥之間加間隔液等。第四十六頁，共85頁。4

住院醫(yī)囑單存在的問題主要有：臨床診斷與用藥不符；用法用量錯誤；注射劑溶媒種類或劑量選擇錯誤；重復(fù)用藥；配伍禁忌；第四十七頁，共85頁。4.1臨床診斷與用藥不符

中醫(yī)辨證為虛證，實(shí)際使用的為活血化瘀類中藥；中醫(yī)辨證為實(shí)證，實(shí)際使用的為各種補(bǔ)益類中藥，此種現(xiàn)象在住院病歷中較為常見。第四十八頁，共85頁。4.2用法用量錯誤主要指超劑量用藥：超說明書用藥，如黃芪注射液的次劑量為10~20ml,臨床實(shí)際用到60~80ml;中藥飲片超劑量使用，特別是一些“有大毒”、“有毒”、“有小毒”的品種更不應(yīng)超劑量使用；藥物的特殊服用方法，如八珍顆粒宜飯前服用或進(jìn)食同時服等。第四十九頁，共85頁。

4.3注射劑溶媒種類或劑量選擇錯誤

溶媒的種類和劑量會影響到中藥注射劑的穩(wěn)定性，不按中藥注射劑說明書規(guī)定使用的溶媒，或是溶媒量不足說明書的數(shù)量，會使藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率增高。第五十頁，共85頁。4.4重復(fù)用藥

主要表現(xiàn)在活血化瘀類中藥注射液的聯(lián)用，特別是在連續(xù)輸注有沒有進(jìn)行沖管，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。含有西藥的中藥制劑同時使用相同成分的西藥，造成重復(fù)用藥，如服用消渴丸的同時服用格列本脲。第五十一頁，共85頁。

4.5配伍禁忌

主要是指中西藥聯(lián)用時，如注射用雙黃連（凍干）與氨基糖苷類（慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素）及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、白霉素）等配伍時易產(chǎn)生渾濁或沉淀。第五十二頁，共85頁。二中藥處方點(diǎn)評方法中藥處方點(diǎn)評應(yīng)重點(diǎn)注意下面幾個方面：1.用藥應(yīng)符合辯證施治的原則；2.是否超劑量給藥；3.是否超時間用藥；第五十三頁，共85頁。4.藥物配伍聯(lián)用是否合理（中藥飲片與中成藥、中成藥與中成藥的配伍；中成藥與西藥的配伍；含有西藥成分的中成藥與西藥的配伍）;5.是否有用藥禁忌（證候禁忌、妊娠禁忌、服藥禁忌）;第五十四頁，共85頁。6.應(yīng)關(guān)注特殊人群的用藥問題（老年患者的合理用藥；嬰幼兒患者中藥的合理使用、肝腎功能不全者中藥的合理使用）;7中藥注射劑的使用是否合理（與應(yīng)用藥證是否相符；是否配伍使用；是否超劑量使用；所選的溶媒是否合適；注射方式是否正確；特殊人群用藥是否忽視了禁忌）。第五十五頁，共85頁。2.1用藥應(yīng)符合辯證施治的原則

辯證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。中醫(yī)診治疾病的著眼點(diǎn)是對證候的辨析和因證候而治。中成藥品種繁多，有些名稱相似，而實(shí)際上成分、功效不同，主治病癥也有很大的差異。

第五十六頁，共85頁。因此，必須充分掌握中成藥本身的組成、功效和適用疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上對癥下藥，才能收到好的治療效果。

有統(tǒng)計(jì)資料顯示，超過70℅的中成藥是由西醫(yī)生開具的，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注缺乏辯證基礎(chǔ)的中成藥的臨床使用。第五十七頁，共85頁。中藥的使用是要求對證同一種病，證型不同，用藥不同（同病異治）不同的病，證候相同，用藥相同（異病同治）中藥與西藥用法上有所不同西藥的使用是對病什么病用什么藥相對而言比較明確。第五十八頁，共85頁。2.2是否超劑量用藥中藥的劑量與臨床療效密切相關(guān)。如果中藥的用藥劑量過大，就會有對患者身體造成傷害的風(fēng)險。特別是含有藥性比較峻烈的藥物，用量過大，易傷正氣。

中藥服用劑量應(yīng)按規(guī)定服用，若療效不明顯，要調(diào)整劑量，需在醫(yī)囑指導(dǎo)下服用，不可自行隨意增減劑量（尤其含有毒性、藥性峻烈的藥物）。

第五十九頁，共85頁。同時要注意中藥處方中的隱性超量，即有些成分及作用類似的藥物出現(xiàn)在同一處方的時候，應(yīng)注意隱性超量。

目前，中成藥超劑量現(xiàn)象在臨床上比較常見，是否超劑量用藥是中藥處方點(diǎn)評工作的重點(diǎn)。第六十頁，共85頁。云南白藥超量中毒致死事件2004年10月12日華南農(nóng)大的一位學(xué)生，因內(nèi)服扶他林片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14日的積極治療胃出血基本控制。15日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4克，一日3次，病人從中午12點(diǎn)開始到晚上10點(diǎn)共服大約11克。16日凌晨4點(diǎn)出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷，最后死亡。第六十一頁，共85頁。醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果市醫(yī)學(xué)會首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學(xué)會再次鑒定：云南白藥中毒所致。第六十二頁，共85頁。云南白藥中毒致死原因超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中毒致死原因，其用量是：10個小時之內(nèi)服用云南白藥11克。嚴(yán)重超劑量使用（而且是一個身體極度虛弱的人）。云南白藥藥品使用說明書：

每次0.25~0.5g，每日3~4次，每日用量超過2（4）克時可引起中毒。第六十三頁，共85頁。云南白藥中毒致死事件的教訓(xùn)教訓(xùn)是深刻的：①對中成藥毒性認(rèn)識不足；②處方點(diǎn)評工作沒有開展。

醫(yī)師不知道云南白藥有毒而超劑量處方。調(diào)劑藥師不知道云南白藥有毒而超劑量發(fā)出。醫(yī)師不知道云南白藥中毒而在搶救過程中未采取任何解毒措施。

第六十四頁，共85頁。2.3是否超時間用藥

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“中病即止”的治病理論。現(xiàn)實(shí)中很多的中成藥含有一些成分如砷、汞、鉛等重金屬，可能不會產(chǎn)生急性中毒癥狀，而是通過長期用藥后產(chǎn)生蓄積作用，到一定的劑量后就會對人體產(chǎn)生不良反應(yīng)。用中成藥應(yīng)控制合理的療程，不可長期服用。

因此，在點(diǎn)評中藥處方時，是否有超時間用藥，對于確保中藥的合理安全使用具有重要意義。第六十五頁，共85頁。震驚中外的馬兜鈴酸事件比利時中毒的患者錯服廣防己平均時間長達(dá)12個月。國內(nèi)臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年。國內(nèi)外的藥理試驗(yàn)用量均超過《中國藥典》用量的20～50倍。國內(nèi)外的藥理研究也表明：導(dǎo)致腎衰的主要罪魁禍?zhǔn)资邱R兜鈴酸，該成分在人體內(nèi)具有蓄積毒性，只有在大量長期服用時才可引起腎功能衰竭尿毒癥的出現(xiàn)。第六十六頁，共85頁。日本小柴胡湯事件20世紀(jì)70年代初期，日本的津村順天堂制成了對肝炎有效的小柴胡湯顆粒制劑。日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物。例如，一患者連續(xù)三年服用，累積服用了7.5公斤小柴胡湯制劑。第六十七頁，共85頁。但自20世紀(jì)90年代初爆出小柴胡顆粒致間質(zhì)性肺炎的病例，后據(jù)統(tǒng)計(jì)1994年1月～1999年12月共發(fā)生了188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。結(jié)果津村順天堂1997年因此破產(chǎn)。第六十八頁，共85頁。2.4藥物配伍聯(lián)用是否合理

中藥飲片與中成藥、中成藥與中成藥的配伍

中藥飲片與中成藥、中成藥與中成藥的配伍應(yīng)遵循“十八反”與“十九畏”的原則。此外，臨床常見同類中成藥重復(fù)開的現(xiàn)象，如為一種診斷的處方并開5種同類藥品，分別為通心絡(luò)、諾迪康、心腦康膠囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用藥會造成藥物的浪費(fèi)，出現(xiàn)藥物作用的疊加、抵消，甚至?xí)a(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。第六十九頁，共85頁。

2.4.2中成藥與西藥的配伍

中西藥物科學(xué)合理地配伍應(yīng)用能夠提高療效，降低藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險。但是，部分中西藥配伍應(yīng)用能降低藥物的療效，增強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險。

第七十頁，共85頁。因此，中西藥聯(lián)用也有配伍禁忌，主要表現(xiàn)在導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)風(fēng)險增加，導(dǎo)致藥物療效降低。

若中成藥、中藥與西藥聯(lián)用，建議間隔服藥時間。第七十一頁，共85頁。

2.4.3含西藥成分的中成藥與西藥配伍

中西藥復(fù)方制劑在組方特點(diǎn)、適應(yīng)癥及使用注意事項(xiàng)等方面有其特別的地方，不能簡單地按中藥或西藥使用。第七十二頁，共85頁。如三九感冒靈顆粒、感冒清、強(qiáng)力感冒片都含有對乙酰氨基酚，而常用的西藥治療感冒藥如氨酚偽麻美芬片、氨麻苯美片（白加黑片）等含有對乙酰氨基酚。如同時使用，就導(dǎo)致對乙酰氨基酚的超量，出現(xiàn)肝腎損害及過敏反應(yīng)。

因此，處方點(diǎn)評中中西藥復(fù)方制劑的合理使用也是點(diǎn)評的重點(diǎn)內(nèi)容。第七十三頁，共85頁。2.5是否有用藥禁忌2.5.1證候禁忌

違反證候禁忌用藥，不但會延誤病情，也會加重病情。

如安宮牛黃丸主要用于心肝有熱、風(fēng)痰阻竅所致的高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳緊握，牙關(guān)緊閉的熱閉神昏證；若見面青身涼，苔白脈遲，屬寒閉神昏者，則應(yīng)禁用本藥，應(yīng)選擇溫通開竅的蘇合香丸。第七十四頁，共85頁。2.5.2

妊娠禁忌

有毒、活血化瘀藥及藥理作用比較劇烈的其他藥品等，因會損害胎兒或?qū)υ袐D有不良影響，屬于妊娠禁忌范圍。第七十五頁，共85頁。2.5.3

服藥禁忌

有些藥品明確要求飯前、飯后、睡前服等，點(diǎn)評時應(yīng)注意醫(yī)囑的正確服用方法，而不