冠脈介入治療對比劑應(yīng)用的安全性隨著冠脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔，〕技術(shù)的迅速開展，比照劑的使用越來越廣泛，其平安性和合理選擇也日益受到關(guān)注。年10月冠心病介入診療比照劑專家共識公布。共識工作小組通過對現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)性地回憶，并結(jié)合專家的臨床理論經(jīng)歷，共同制定了此共識，以期標準和指導(dǎo)比照劑的臨床使用。2021/1/122分類結(jié)構(gòu)通用名分子量()碘含量()滲透壓(H2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體6363001550碘酞酸鹽63632517006433001890第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790離子型二聚體碘克酸1270320600第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇15503202902021/1/123比照劑腎病〔〕的定義目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。在臨床試驗中最常用的比照劑腎病的定義是應(yīng)用碘比照劑后48小時內(nèi)血清肌酐程度升高0.5〔44.2〕或比根底值升高25%。根據(jù)年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的建議，的診斷標準為使用碘比照劑后3天內(nèi)，血清肌酐升高>25%或0.5。根據(jù)歐洲腎臟病學(xué)專家建議，將會被比照劑誘導(dǎo)的急性腎損傷〔，〕代替，診斷的標準將會更改為48小時內(nèi)血清肌酐程度升高>0.3或7天內(nèi)升高>50%。2021/1/124比照劑腎病〔〕發(fā)病機制目前尚未完全說明。但可以肯定的是，的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果。其核心機制為比照劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這使腎血流下降、浸透效應(yīng)以及對腎小管的直接毒性共同作用的結(jié)果。這些都與比照劑的浸透壓和化學(xué)毒性有著親密的關(guān)系。2021/1/125比照劑腎病〔〕的發(fā)病機制〔1〕腎臟血流動力學(xué)變化〔2〕浸透效應(yīng)〔3〕對腎小管上皮的直接毒性作用〔4〕粘滯度假說2021/1/126比照劑腎病〔〕的危險因素主要危險因素：原有腎功能不全、糖尿病和使用比照劑的劑量過多。其他可能危險因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣囊反搏〔〕、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。2021/1/127風(fēng)險評分量表2021/1/128比照劑腎病〔〕的預(yù)后大多數(shù)行的患者，應(yīng)用比照劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應(yīng)用比照劑后的24～48小時內(nèi)血清肌酐值會增高，3天達峰值，而在7～10天內(nèi)會回落到或接近基線程度；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結(jié)果。患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，同時增加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險。2021/1/129比照劑腎病〔〕預(yù)防措施〔1〕根底腎功能評估〔2〕比照劑選擇〔3〕水化〔4〕控制比照劑劑量〔5〕藥物治療2021/1/1210的預(yù)防措施—根底腎功能評估根底腎功能評估是預(yù)測承受的患者發(fā)生危險的重要方法。腎小球濾過率或肌酐去除率更能準確反映腎功能情況。推薦使用簡化公式計算成人。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進展調(diào)整，使之更合適我國人群。2021/1/1211的預(yù)防措施—根底腎功能評估共識工作委員會建議，對所有患者在使用碘比照劑檢查之前均應(yīng)計算值。針對緊急情況，假如使用碘比照劑進展治療的獲益大于等待的危險，年的比照劑腎病中國專家共識提出同意在沒有評估腎功能的情況下進展操作。2021/1/1212的預(yù)防措施—比照劑的選擇比照劑的浸透壓是影響發(fā)生的重要因素。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明，合理選擇比照劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生的風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。2021/1/1213的預(yù)防措施—比照劑的選擇在年的冠狀動脈介入治療指南更新時提出，假如需要冠脈造影或行術(shù)，等滲比照劑繼續(xù)被作為類證據(jù)推薦給慢性腎臟病患者使用。一些低滲比照劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲比照劑，作為類的證據(jù)。2021/1/1214的預(yù)防措施—水化通過動物實驗觀察分析及隨機臨床研究證實了水化是降低發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少比照劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低比照劑腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液〔生理鹽水或重碳酸鹽溶液〕比低滲溶液可能更為有效。由于目前尚無充分證據(jù)說明重碳酸鹽溶液比生理鹽水更好，因此，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。2021/1/1215的預(yù)防措施—水化無充分證據(jù)說明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當。對于有危險因素的住院患者，應(yīng)該在造影前12小時并持續(xù)至術(shù)后6～24小時給予等滲晶體液〔1～1.5〕。對非住院患者，則至少術(shù)前3小時開場輸液。從造影前6～12小時至造影后12小時，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈點滴〔1.0～1.5〕，保持尿量75～125。但對心功能衰竭的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。2021/1/1216的預(yù)防措施—控制比照劑劑量對腎功能不全患者，和時比照劑用量應(yīng)更為嚴格，承受比照劑的總量不應(yīng)超過其根底毫升數(shù)的2倍。根據(jù)公式：[5×體重()()]計算比照劑應(yīng)用總量。2021/1/1217的預(yù)防措施—藥物治療目前研究較多的有乙酰半胱氨酸〔〕、抗氧化劑〔抗壞血酸〕、他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑〔茶堿〕、多巴胺-1受體沖動劑、小劑量多巴胺、鈣離子拮抗劑等，但尚無證據(jù)說明上述藥物的預(yù)防和治療的效果。應(yīng)在術(shù)前至少24小時停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用袢利尿劑。2021/1/1218應(yīng)用比照劑患者的處理程序2021/1/1219特殊人群需要關(guān)注心腎

90%的心內(nèi)科患者屬于特殊人群需要重點關(guān)注心腎保護，除了腎臟損害外還應(yīng)關(guān)注心臟平安根據(jù)醫(yī)學(xué)研究公司在中國市場所做的一項對于冠脈介入的最新市場研究工程指出：2021/1/1220特殊人群的比照劑使用策略冠心病合并糖尿病患者糖尿病是的獨立預(yù)測因子，急性血糖升高是的危險因素。同時，在腎功能損害的根底上糖尿病可導(dǎo)致危險倍增，60時，糖尿病進一步增加了的危險，并增加了術(shù)后控制血糖及治療其它合并癥的復(fù)雜程度。臨床研究的結(jié)果顯示，在對冠心病合并糖尿病這些高危人群進展手術(shù)時，使用等滲比照劑可以降低發(fā)生的風(fēng)險。2021/1/1221特殊人群的比照劑使用策略冠心病合并糖尿病患者〔續(xù)〕服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，使用比照劑前48小時內(nèi)應(yīng)停用雙胍類降糖藥物。歐洲泌尿放射學(xué)會指南指出在使用比照劑前后48小時應(yīng)停用雙胍類降糖藥，患者應(yīng)充分水化，靜脈滴注生理鹽水100，直到術(shù)后24小時，親密監(jiān)測腎功能變化。只有確信未發(fā)生急性腎損傷時，才可以重新使用該藥物。2021/1/1222特殊人群的比照劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素，使術(shù)后的風(fēng)險增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎衰或腎病是比照劑導(dǎo)致死亡的主要原因。綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)，<60〔相當于男性血清肌酐1.3或115，女性血清肌酐1.0或88.4〕的患者發(fā)生的危險顯著升高，應(yīng)非常慎重。2021/1/1223特殊人群的比照劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全對慢性腎功能不全的患者應(yīng)慎重選擇和應(yīng)用適宜的比照劑種類，根據(jù)的冠狀動脈介入治療指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者承受手術(shù)時，推薦使用等滲比照劑(類證據(jù))；類證據(jù)推薦使用低滲比照劑〔除碘海醇和碘克酸鹽外〕。術(shù)前術(shù)后補液水化，并嚴格控制比照劑劑量。水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實的有效預(yù)防措施，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，實際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心臟功能、水負荷情況適當調(diào)整。2021/1/1224特殊人群的比照劑使用策略急性冠脈綜合征患者發(fā)生急性心肌梗死時，諸多因素導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷。多項研究結(jié)果顯示，急診手術(shù)的比照劑腎病發(fā)生率較高。對于急診患者，術(shù)前應(yīng)充分理解患者病史，如時間允許，對患者的腎功能進展術(shù)前評估，并給予適量補液；術(shù)中在治療原發(fā)病和控制疾病狀態(tài)的同時，慎重選擇和應(yīng)用適宜的比照劑種類，嚴格控制比照劑劑量，以免造成嚴重的心、腎等不良事件；加強與患者及家屬的溝通和教育；術(shù)后觀察并記錄尿量，嚴密監(jiān)測腎功能，給予積極靜脈、口服補液和綜合腎臟保護，促進比照劑的排泄。2021/1/1225特殊人群的比照劑使用策略老年冠心病患者多種因素導(dǎo)致老年患者發(fā)生的危險增加，腎臟快速修復(fù)功能下降。臨床醫(yī)生應(yīng)注意老年患者病情的復(fù)雜性，衡量利弊及其與其他治療方式相比較療效的差異進展綜合評估，決定與否，在術(shù)前對患者的臨床情況進展全面評估并慎重選擇治療策略。2021/1/1226特殊人群的比照劑使用策略老年冠心病患者老年患者并發(fā)癥風(fēng)險較非老年患者高，應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)前應(yīng)評估患者腎功能狀態(tài)；手術(shù)操作前后根據(jù)患者狀態(tài)給予積極有效的水化治療；選擇適宜比照劑，根據(jù)年指南選擇等滲比照劑或低滲比照劑。對老年患者盡量減少術(shù)中的用量，按照推薦最大比照劑用量=5×體重〔〕/根底血清肌酐〔〕，使應(yīng)到達診斷結(jié)果的適當劑量比照劑用量盡量控制在150以內(nèi)；術(shù)后應(yīng)注意補充液體。2021/1/1227特殊人群的比照劑使用策略心衰患者冠心病患者晚期出現(xiàn)心功能不全。在術(shù)前必須仔細權(quán)衡患者進展心血管介入診療的必要性和危險性，只有當預(yù)期的收益大于風(fēng)險時才進展。在左心室造影和冠脈造影中，必需常規(guī)全程監(jiān)測生命體征和，并給予適當?shù)膶ΠY治療。2021/1/1228碘克沙醇降低的發(fā)生率2021/1/1229研究－主要終點：

到第3天峰值升高0.5和1*準確檢驗P.NJ.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)2021/1/1230研究-冠脈介入術(shù)后在比照劑腎病的高?；颊咧斜容^碘克沙醇與碘普羅胺的腎臟平安性2021/1/1231碘克沙醇降低心臟不良反響2021/1/1232比照劑與心臟平安性對比劑的特性對心血管系統(tǒng)的潛在影響滲透壓心肌收縮力離子性心功能電解質(zhì)平衡心律失常血栓形成2021/1/1233高浸透壓體液轉(zhuǎn)移紅細胞脫水、變形心臟負荷增加心功能離子型比照劑存在帶有負電荷的離子與2+離子結(jié)合對心臟收縮力的負面影響液體容量增加容量負荷過度1:浸透壓 2:離子性比照劑與心臟平安性2021/1/1234比照劑的浸透作用:

導(dǎo)致體內(nèi)水份轉(zhuǎn)移HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O32021/1/1235正常血流比照劑充盈血流再充盈冠狀動脈的血流于心肌細胞周圍的組織液處于離子平衡狀態(tài)3:電解質(zhì)及其病理生理影響冠狀動脈被比照劑充盈時，心肌細胞周圍的組織液中的2+離子轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)當血液再度充盈冠狀動脈時，血管中的2+離子轉(zhuǎn)移入組織液2021/1/1236心肌細胞周圍離子濃度降低后會造成：

3:電解質(zhì)及其病理生理影響會對病人產(chǎn)生：1、室顫2、心律失常3、左室壓力降低，每搏輸出量降低，心功能降低2021/1/1237比照劑的心臟平安性

——循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究研究(中國病人的研究)2021/1/1238在高危病人中比較碘克沙醇和低滲比照劑碘克酸鹽的隨機試驗研究多中心、前瞻性、隨機、雙盲研究.2000;101:2172-72021/1/1239結(jié)果：

住院期間的主要事件(主要終點) 碘克沙醇 碘克酸 n=405 n=410 p值 N % N %.2000;101:2172-72021/1/1240研究：815例分析.A.2000;101:2172-2177.發(fā)生率下降55%發(fā)病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克酸鹽住院期間發(fā)生率%p=0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克酸鹽MACE發(fā)生率下降43%2021/1/1241結(jié)果：

院內(nèi)的發(fā)生率.2000;101:2172-72021/1/1242結(jié)論1，與碘克酸相比，碘克沙醇組病人因急性冠脈綜合征承受期間的主要心臟不良事件顯著減少，特別是血栓事件發(fā)生率明顯降低2，碘克沙醇組的手術(shù)成功率明顯較高3，使用的比照劑種類可以獨立預(yù)測手術(shù)的結(jié)果.2000;101:2172-72021/1/12431,276例承受的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比較研究研究多中心、隨機、雙盲研究.2003;108():16602021/1/1244研究：1,276例分析.2003;108():1660的發(fā)生率下降53%012345678碘必樂碘克沙醇發(fā)病率%住院期間發(fā)生%0246810碘必樂碘克沙醇的發(fā)生率下降45%2021/1/1245結(jié)果：

院內(nèi)的發(fā)生率.2003;108():16602021/1/1246結(jié)論1，與碘帕醇組相比，碘克沙醇組病人在住院期間的術(shù)后主要心臟不良事件減少2，與碘帕醇組相比，碘克沙醇組的病人術(shù)后心肌梗死發(fā)生率較低.2003;108():16602021/1/1247等滲比照劑碘克沙醇和低滲比照劑

碘普羅胺的隨機對照研究(中國病人的研究)前瞻性、隨機、雙盲、單中心研究B.72;958-65()2021/1/1248結(jié)果：

直到出院后30天的發(fā)生率B.72;958-65()2021/1/1249結(jié)論1，使用碘克沙醇的發(fā)生率顯著低于使用碘普羅胺2，等滲比照劑碘克沙醇引起的比照劑腎病的發(fā)生率顯著較低3，兩種比照劑的成像質(zhì)量無差異B.72;958-65()2021/1/1250等滲比照劑：更好的心臟平安性發(fā)生率(%)碘克沙醇低滲對比劑研究5.49.5(碘克酸鹽)研究4.89.0(碘帕醇)研究1.98.8(碘普羅胺)2021/1/1251碘克沙醇注射液非離子型、雙體、六碘、水溶性X線比照劑浸透壓：290〔人體280-310〕濃度：320規(guī)格：1002021/1/1252，腎臟耐受性更強心臟平安性更高患者舒適性更好()()()&()

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2021/1/1253比照劑使用臨床推薦〔1〕冠心病患者治療中比照劑應(yīng)用的原則：〔1〕分層：根據(jù)患者的根底腎功能情況、年齡、合并糖尿病、、等情況進展危險分層?！?〕適量：在手術(shù)中適量選擇比照劑劑量。如對慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變，程序應(yīng)盡量簡化；控制比照劑推注次數(shù)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，適量選擇比照劑用量，比照劑總量最好控制在300-400以內(nèi)，并予充分的水化療法。2021/1/1254比照劑使用臨床推薦〔2〕冠心病患者治療中比照劑應(yīng)用的原則：〔3〕合理選擇比照劑的種類：按照／指南的推薦，在高?；颊邞?yīng)首選非離子型等滲〔類證據(jù)〕或低滲比照劑〔類證據(jù)〕，以最大限度地降低這些患者發(fā)生的風(fēng)險?！?〕水化：水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實的有效預(yù)防措施。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，可以預(yù)防和降低比照劑腎病的發(fā)生。2021/1/1255年5月17-20日歐洲血運重建大會

比照劑腎?。簭娬{(diào)水化治療