導管相關性血流感染王曉云現在是1頁\一共有28頁\編輯于星期四本次講課主要內容導管相關性血流感染的定義和診斷導管相關性血流感染的相關概念導管相關性血流感染的危險因素導管相關性血流感染的預防導管相關性血流感染的處理現在是2頁\一共有28頁\編輯于星期四血管內置管的一般原則

1、血管內置管應嚴格掌握指證，只在醫(yī)療及診斷上有需要時才使用。2、置管針選擇(1)、塑料軟針包括留置針、頸內/鎖骨下靜脈導管(CCVA)、外周穿刺中心靜脈置入導管（PICC)使用于：

1)、需長期留置靜脈注射。2)、使用全靜脈營養(yǎng)溶液（TPN）。3)、血管內壓力監(jiān)視。

(2)、鋼針包括普通一次性靜脈針、靜脈輸液針，使用于：短期靜脈注射。現在是3頁\一共有28頁\編輯于星期四導管相關性血流感染的定義導管相關性血流感染(Catheter-RelatedBloodStreamInfeciion，CRBSI)是指血管內留置導管的病人發(fā)生菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現。局部炎癥：置管部位紅腫、硬結或有膿液滲出,全身感染:發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。(排除繼發(fā)于手術切口、腹腔內、院內獲得性肺炎、泌尿系感染等)

現在是4頁\一共有28頁\編輯于星期四感染途徑途徑有3種：①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；③外在的微生物污染導管接頭和內腔，導致細菌在管內繁殖，引起感染?，F在是5頁\一共有28頁\編輯于星期四導管相關性血流感染診斷血管相關性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：

1、靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

2、延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

3、經血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

----國內診斷標準（2001年版）現在是6頁\一共有28頁\編輯于星期四導管相關性血流感染的危險因素導管置管感染的危險因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；導管種類（塑料＞金屬），穿刺部位（股靜脈＞頸內靜脈（右側31%低于左側53%）＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經皮穿刺置管）、導管腔數（3個＞2個＞1個），最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理?，F在是7頁\一共有28頁\編輯于星期四留置部位之選擇：

1、周邊靜脈留置

（1）成人的導管留置部位以上肢較下肢為佳。

（2）小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。

2、中心靜、動脈留置

（1）放置中心靜脈導管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳。

（2）4歲以上患者，預期長期（＞30天）血管輸液，應在外周血管放置中心靜脈導管。

現在是8頁\一共有28頁\編輯于星期四置管與護理

患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病的工作人員在未治愈時不應進行插管操作。需要長期置管(＞30天)治療的病人術前要求洗澡并在手術室植入?，F在是9頁\一共有28頁\編輯于星期四置管與護理穿刺點的選擇：外周靜脈穿刺點的選擇：下肢危險高于上肢，手部危險小于腕部和前臂。中心靜脈穿刺點的選擇：股靜脈＞頸內靜脈（右側31%低于左側53%）＞鎖骨下靜脈。置管時間：＜5—10天選用頸內靜脈，＞10天選用鎖骨下靜脈靜脈。需要長時間留置主要用于靜脈營養(yǎng)時，用PICC?，F在是10頁\一共有28頁\編輯于星期四導管相關性感染的預防洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程?，F在是11頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

當臨床出現可能的導管感染表現時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題。

現在是12頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

導管的處理：臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產生的額外費用等。

現在是13頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

周圍靜脈導管：周圍靜脈導管是引起導管相關感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導管留置相對容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費用較少，所以如果懷疑導管相關感染，應立即拔除導管，同時留取導管尖端及兩份不同部位的血標本進行培養(yǎng)（最好在應用抗生素藥物之前，其中一份血標本來自經皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現，應同時留取局部分泌物做病原學培養(yǎng)以及革蘭氏染色。

現在是14頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

中心靜脈導管：此類導管是導管相關感染中最常見的感染源。在臨床出現導管相關感染表現的早期，通常難以獲得即時的病原學證據。因此，大多數情況需要醫(yī)生根據臨床經驗和有關感染流行病學資料做出判斷。

有研究顯示，僅根據臨床癥狀判斷導管相關感染時，拔除的導管約四分之三被證實是無菌的；對于那些沒有血流動力學障礙、沒有導管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據的患者，比較立即拔除導管和在嚴密觀察條件下保留導管的兩種處理方案?，F在是15頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

在僅出現發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規(guī)拔除導管。無論選擇以上何種措施，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導管內、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當保留導管的患者出現難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導管相關感染，即使血培養(yǎng)陰性也應該拔除導管?，F在是16頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

如果患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現紅腫化膿等表現，或者出現無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導致導管相關感染，但明確增加了導管相關感染的危險性。

現在是17頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭氏陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠導致導管源性感染，因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，研究顯示保留導管更易出現菌血癥的復發(fā)，而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率?，F在是18頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。因此當放置中心靜脈導管的患者出現念珠菌血癥時應立即拔除導管，同時進行導管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。

現在是19頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

抗生素治療

一旦懷疑血管內導管相關感染，無論是否拔除導管，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并立即進行抗生素治療。一旦診斷為念珠菌性導管相關感染，應立即拔除導管，而且均應進行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應用前拔除導管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導管，而沒有進行全身性抗真菌治療，有導致真菌性眼內感染的可能。

現在是20頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理

對于有微生物學證實的念珠菌感染，應結合藥敏結果調整抗真菌藥物。抗生素療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陰性后2周。

目前缺乏關于評估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據患者感染嚴重程度，選擇敏感的抗生素,必要時聯(lián)合治療，一般拔除導管后抗感染治療10～14d。

現在是21頁\一共有28頁\編輯于星期四

CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理

感染性心內膜炎：導管內定植細菌是導致院內發(fā)生感染性心內膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內膜炎有增加的趨勢。當發(fā)生持續(xù)的細菌血癥或真菌血癥時，應去除導管或植入裝置，對于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要。留置血管內導管的患者，若表現較長時間的低熱，或出現心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應高度考慮感染性心內膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動圖等檢查，并且抗生素藥物治療應大于4周。如為真菌性心內膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時需外科手術治療。

現在是22頁\一共有28頁\編輯于星期四

CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理

2.感染性血栓性靜脈炎：感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動脈長期置管的嚴重并發(fā)癥之一?；颊弑憩F為導管拔除后仍有全身性感染的表現，而且反復血培養(yǎng)陽性。由于血管內血栓與管腔內感染灶在導管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現，如局部硬結、可觸及的條索狀改變；外周動脈置管導致的感染性血栓可表現為血栓產生的缺血癥狀和假性動脈瘤；由中心靜脈導管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現上肢、頸部、胸部的腫脹。

現在是23頁\一共有28頁\編輯于星期四

CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理

感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關于感染性血栓性靜脈炎適當療程的隨機研究結果。治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時)、外科切開引流或結扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?～6周。

現在是24頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理建議

1：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)。2：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)3：懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管。

現在是25頁\一共有28頁\編輯于星期四

導管相關感染的處理建議

4：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否