病案討論

患者呂某，老年男性，84歲，退休工人，南充市人主訴：反復(fù)活動(dòng)后心累、氣促半年，加重3天現(xiàn)病史：患者于入院前半年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促，曾于我院門(mén)診就診，行心臟彩超檢查提示LV49，EF68%，院外服藥治療（具體治療不詳），病程中患者活動(dòng)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)耐量減低，伴間斷雙下肢水腫，夜間高枕位，服用利尿劑后癥狀可緩解；20天前患者因胸痛入住我院心血管內(nèi)科，診斷“急性心肌梗死”，未行冠脈造影及支架植入術(shù)，行藥物保守治療，住院期間復(fù)查心臟彩超EF51%，LV54，LA43，腎功：肌酐183.3↑umol/L，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后患者未堅(jiān)持服用利尿劑，3天前因受涼感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性氣促、呼吸困難，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無(wú)明顯胸痛、胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，今為進(jìn)一步診治入院。自患病以來(lái)，患者精神飲食差，小便量少，大便正常，體重未監(jiān)測(cè)。入院情況

既往史：既往有高血壓病史20余年，自訴最高180+/？mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，平日血壓不詳、慢性腎功不全20+天，口服腎衰寧治療，有睡眠障礙，間斷口服右佐匹克隆幫助睡眠，有貧血、胃炎、高尿酸血癥、慢支炎、維生素B12減少病史，既往否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)及輸血獻(xiàn)血史，否認(rèn)有藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：有吸煙嗜好，吸煙50年,20支/日,無(wú)戒煙,余無(wú)特殊。

家族史：否認(rèn)遺傳及傳染病史。

體溫:36.5℃脈搏:76次/min呼吸:20次/min血壓:120/80mmHg體型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自動(dòng)體位，扶入病房。高枕臥位，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，口唇無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，呼吸音清晰，雙肺可聞及干濕性羅音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第Ⅴ肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界擴(kuò)大，心率76次/分，律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常；雙下肢輕度浮腫。

血常規(guī)：中性粒細(xì)胞率83.6↑%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.09↓10＾12/L3.50-5.5013HGB血紅蛋白89↓g/L腦鈉肽示：30735pg/ml

心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T(高敏）0.166↑ng/ml

腎功：尿素氮14.2↑mmol/L，肌酐183.3↑umol/L，尿酸695↑umol/L，胱抑素C2.3↑mg/L尿常規(guī)示：紅細(xì)胞266↑ul隱血3+10.0

尿蛋白1+0.3葉酸、維生素B12、肝功、電解質(zhì)、甲功三項(xiàng)、凝血未見(jiàn)明顯異常。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查入院輔助檢查

腹部彩超：（2016年1月21日我院）：雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見(jiàn)明顯異常。胸片：1、雙下肺感染2、雙側(cè)肋膈角區(qū)胸膜增厚。

輔助檢查心臟彩超：（2016年1月21日我院）：EF51%左房增大、左室稍大（LV54LA43）二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)左室舒張順應(yīng)性降低心電圖：1.竇性心律2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯泌尿系彩超：無(wú)明顯異常；病史特點(diǎn)患者老年男性，起病緩，病程長(zhǎng)，既往有長(zhǎng)期高血壓病史，并且未規(guī)律控制血壓；既往冠心病病史，但因患者高齡以及患者腎功能受損，未予溶栓及冠脈造影及支架植入等檢查和治療。給予了規(guī)律的抗凝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊，控制心室率等治療；既往慢性腎衰竭病史，2016年1月15日腎功：尿素氮9.8↑mmol/L肌酐145↑umol/L尿酸681↑umol/L胱抑素C2.5↑mg/L。血常規(guī)：血紅蛋白84g/l小便常規(guī)：隱血3+10.0

尿蛋白1+0.3。腎內(nèi)科會(huì)診后在心內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給與了腎衰寧治療；病史特點(diǎn)既往患者慢性心力衰竭病史，此次患者突發(fā)心衰加重（停服用呋塞米；受涼感冒）；查體：頸靜脈怒張，雙肺可聞及干濕性羅音，心界擴(kuò)大，雙下肢輕度浮腫；輔查：N型腦鈉肽30735pg/ml，肌酐183.3↑umol/L1.冠心病陳舊性心肌梗塞心臟擴(kuò)大心功能III級(jí)2.高血壓3級(jí)很高危組3.慢支炎肺部感染4.慢性腎功能不全CKD3b期腎性貧血5.慢性胃炎6.高尿酸血癥7.高同型半胱氨酸血癥8.前列腺增生9.失眠癥入院診斷入院治療一般治療：給予低鹽低脂飲食、臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記24小時(shí)尿量。針對(duì)心衰：硝酸甘油泵入、靜推聯(lián)合口服呋塞米；針對(duì)腎衰：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（酮酸片）、避免腎毒性藥物、積極治療原發(fā)??；針對(duì)冠心?。毫蛩釟渎冗粮窭灼?5mgqd，瑞舒伐他汀鈣片10mgqn，復(fù)合輔酶200單位ivgttqd降壓等其他治療治療措施：苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5givgttq12h，雷貝拉唑腸溶片20mgqd，非那雄胺5mgqd，坦洛新0.2mgqn入院后心衰病情變化日期N型腦鈉肽（pg/ml）血肌酐（umol/L）胱抑素C（mg/L）治療方案病情發(fā)展2.230735183.32.3呋塞米20mgqd螺內(nèi)酯10mgqd氯化鉀緩釋片1.0gtid呋塞米注射液2mliv硝酸甘油持續(xù)泵入心累氣促明顯，尿量2100ml,頸靜脈充盈，雙肺可聞及大量濕羅音，雙下肢水腫2.3呋塞米20mgbid呋塞米注射液4mliv（9:50）托拉塞米20mgiv（18:27）余同上心累氣促稍有緩解，尿量3300ml，頸靜脈充盈，雙肺可聞及大量濕羅音，雙下肢水腫2.4呋塞米20mgbid螺內(nèi)酯10mgqd氯化鉀緩釋片1.0gtid托拉塞米20mgiv硝甘泵入心累氣促稍有緩解，尿量2700ml，頸靜脈充盈，雙肺可聞及大量濕羅音，雙下肢水腫日期N型腦鈉肽（pg/ml）血肌酐（umol/L）胱抑素C（mg/L）治療方案病情發(fā)展2.5呋塞米20mgbid螺內(nèi)酯10mgqd氯化鉀緩釋片1.0gtid托拉塞米20mgiv（10:28）

托拉塞米20mgiv（23:39）停用硝苷心累氣促有所好轉(zhuǎn)，尿量2900ml,頸靜脈充盈，雙肺可聞及大量濕羅音，雙下肢水腫2.615946191.92.8呋塞米20mgbid螺內(nèi)酯10mgqd氯化鉀緩釋片1.0gtid托拉塞米20mgivbid硝苷泵入心累氣促有所加重，尿量3300ml，頸靜脈稍充盈，雙肺可聞及中量濕羅音，雙下無(wú)肢水腫日期N型腦鈉肽（pg/ml）血肌酐（umol/L）胱抑素C（mg/L）治療方案病情發(fā)展2.1013350325.84.0呋塞米20mgbid螺內(nèi)酯10mgqd氯化鉀緩釋片1.0gtid心累氣促較前有所緩解，尿量2700ml,頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，雙下無(wú)肢水腫2.11停硝甘，余同上心累氣促稍有緩解，尿量2750ml，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，雙下肢無(wú)水腫2.12呋塞米40mgbid停托拉塞米靜脈用藥

，余同上心累氣促有所緩解，尿量2200ml，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，雙下肢無(wú)水腫日期N型腦鈉肽（pg/ml）血肌酐（umol/L）胱抑素C（mg/L）治療方案病情發(fā)展2.15呋塞米40mgqd呋塞米20mgqn余同上心累氣促較前有所加重，尿量2350ml,頸靜脈稍充盈，雙肺可聞及濕羅音，雙下無(wú)肢水腫2.1617040294.54.1同上心累氣促有所緩解，尿量2200ml，頸靜脈稍充盈，雙肺可聞及濕羅音，雙下無(wú)肢水腫2.17硝苷泵入，余同上心累氣促有所緩解，尿量2250ml，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，雙下肢無(wú)水腫日期N型腦鈉肽（pg/ml）血肌酐（umol/L）胱抑素C（mg/L）治療方案病情發(fā)展2.18地高辛0.125mgqd，

余同上心衰癥狀較前明顯減輕，患者突發(fā)室上速4次，予以靜推心律平2支/次，2次后恢復(fù)，心律波動(dòng)在100-120次/分。2.19246.23.7同上心衰癥狀減輕，肺部少許濕羅音，心律100-112次/分2.20酒石酸美托洛爾12.5bid，余同上心衰癥狀減輕，尿量2700ml，肺部少許濕羅音，心律85-92次/分日期N型腦鈉肽（pg/ml）血肌酐（umol/L）胱抑素C（mg/L）治療方案病情發(fā)展2.22地高辛0.125mgqd，酒石酸美托洛爾12.5bid，

停硝苷，余同上心衰癥狀有所緩解，尿量1700ml2.23218.82.8呋塞米40mgbid，余同上心衰癥狀減輕，尿量2500ml2.25呋塞米40mgqd,呋塞米20mgqn，余同上無(wú)明顯心累氣促，尿量1800ml2.27212.33.0同上無(wú)明顯心累氣促，尿量1700ml心力衰竭的定義

由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。

各種病因心臟損害---心排血障礙

組織灌注不足肺循環(huán)或(和)體循環(huán)瘀血

心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）全身血容量增加，如貧血、甲亢、腎功能不全等病因誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足伴嚴(yán)重貧血、甲亢及肺栓塞原有心臟病加重心力衰竭心排量降低循環(huán)容量減少腎灌注減少腎功能衰竭

水鈉潴留循環(huán)容量增加心和腎，同在循環(huán)系統(tǒng)，互相影響，你中有我，我中有你

評(píng)價(jià)心臟功能的生物標(biāo)記物NT-proBNP、Troponins、C-reactiveprotein（HF合并CRD時(shí)

NT-proBNP升高，慢性腎臟疾病患者

NT-proBNP升高，終末期腎病患者

NT-proBNP水平有助于判斷預(yù)后不良。）腎功能異常的評(píng)價(jià)血肌酐、計(jì)算eGFR、明確CKD分期；血胱抑素（CystatinC，0.035～0.129mg/dL）、尿微量白蛋白/肌酐＜37mg/g、WRF：Scr增加≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）或增至基線的1.5倍以上。心、腎功能評(píng)估注：WRF用來(lái)表示在ADHF/ACS情況下腎功能發(fā)生的急性或亞急性的損傷或功能惡化，在HF合并CKD或非CKD患者中可以更客觀的反應(yīng)臨床實(shí)際情況。綜合治療原則：心臟喜歡干（容量負(fù)荷），腎臟喜歡濕，去除可能的誘發(fā)因素，顧及心腎兩個(gè)器官，避免走向兩個(gè)極端。1.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：避免低血壓（1）多巴胺：小劑量多巴胺可通過(guò)選擇性作用于DA1受體，改善腎血流量，增加尿量，傾向于對(duì)腎功能有益的作用，與呋塞米聯(lián)用比單用呋塞米對(duì)腎功能的影響有好的趨勢(shì)。（2）多巴酚丁胺：通過(guò)增加心輸出量而增加尿量，但沒(méi)有選擇性增加腎血流量。（3）靜脈血管擴(kuò)張劑（硝普鈉和硝酸酯）：避免前后負(fù)荷，改善血液動(dòng)力學(xué)。

2.RAAS拮抗劑的應(yīng)用由于RAAS拮抗劑對(duì)心腎均有一定的保護(hù)作用，只要腎功能不是進(jìn)行性惡化，無(wú)高血鉀，及時(shí)肌酐水平輕度升高，應(yīng)該使用ACEI/ARB。（1）有使GFR下降的風(fēng)險(xiǎn)，因此血肌酐升高30%以上和（或）水平超過(guò)265.2μmol/L應(yīng)減量或停用。肌酐＞2.5mg/dL或eGFR＜30mL/