常見腦損傷的診斷與治療4/6/2023現在是1頁\一共有65頁\編輯于星期四概述原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷、主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或體征，是在受傷當時立即出現，并且不再繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷：指受傷一定時間后出現的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫。腦水腫繼發(fā)于腦挫裂傷，顱內血腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生；繼發(fā)性腦損傷因產生顱內壓增高或腦壓迫而造成危害。4/6/2023現在是2頁\一共有65頁\編輯于星期四概述同樣的癥狀或體征，如果不是在受傷當時出現，而是在傷后過一段時間(長短依病變性質和發(fā)展速度而定)出現，且有進行性加重趨勢；或受傷當時已出現的癥狀或體征，在傷后呈進行性加重趨勢，皆屬于繼發(fā)性腦損傷所致。臨床意義：前者無需開顱手術，其預后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內血腫往往需及時開顱手術，其預后與處理是否及時、正確有密切關系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。4/6/2023現在是3頁\一共有65頁\編輯于星期四原發(fā)性腦損傷4/6/2023現在是4頁\一共有65頁\編輯于星期四腦震蕩1.頭部外傷史：排除TIA發(fā)作。2.主要癥狀：受傷當時立即出現短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數秒或數分鐘，一般不超過半小時。清醒后大多不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況，稱為逆行性遺忘。較重者在意識障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現，但隨著意識的恢復很快趨于正常。此后可能出現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內可自行好轉。4/6/2023現在是5頁\一共有65頁\編輯于星期四腦震蕩3.查體：神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。4.輔助檢查：CT檢查顱內無異常發(fā)現。腦脊液檢查無紅細胞。如果CSF有紅細胞，可診斷為tSAH。4/6/2023現在是6頁\一共有65頁\編輯于星期四腦挫裂傷

概念：腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破壞，伴有外傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)。兩者常同時并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷。

4/6/2023現在是7頁\一共有65頁\編輯于星期四腦挫裂傷臨床意義：腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般3—7天內發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內壓增高甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷可在數周以后形成外傷性腦萎縮。

4/6/2023現在是8頁\一共有65頁\編輯于星期四腦挫裂傷－臨床表現

1．意識障礙受傷當時立即出現。意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關，絕大多數在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。少數范圍局限的腦挫裂傷，如果不存在慣性力所致的彌散性腦損傷，可不出現早期意識障礙。2．局灶癥狀與體征受傷當時立即出現與傷灶相應的神經功能障礙或體征，如運動區(qū)損傷出現錐體束征、肢體抽搐或偏癱，語言中樞損傷出現失語等。發(fā)生于“啞區(qū)”的損傷，則無局灶癥狀或體征出現。4/6/2023現在是9頁\一共有65頁\編輯于星期四腦挫裂傷－臨床表現3．頭痛與惡心嘔吐可能與顱內壓增高、植物神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血等有關，后者尚可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅血球等表現。4．顱內壓增高與腦疝為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫所致，使早期的意識障礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉、清醒后又變?yōu)槟：?，同時有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現。4/6/2023現在是10頁\一共有65頁\編輯于星期四腦挫裂傷輔助檢查：顱腦CT：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍(傷處表現為低密度區(qū)內有散在的點、片狀高密度出血灶影)及周圍腦水腫的程度(低密度影范圍)，還可了解腦室受壓及中線結構移位等情況。

4/6/2023現在是11頁\一共有65頁\編輯于星期四腦挫裂傷4/6/2023現在是12頁\一共有65頁\編輯于星期四繼發(fā)性腦損傷4/6/2023現在是13頁\一共有65頁\編輯于星期四概述顱內血腫是顱腦損傷中最多見而且最危險的繼發(fā)病變，每因診斷處理不及時而威脅病人生命。其發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%，但在重型頭外傷中幾乎有半數病人并發(fā)顱內血腫。分類：

1.按傷后至血腫癥狀出現的早遲可分為:

（1）急性血腫(3天內);

（2）亞急性血腫(4一21天);

（3）慢性血腫(22天以上)；

（4）另有遲發(fā)性血腫，系屬傷后首次CT檢查陰性，而后在復查CT時又發(fā)現血腫者。

4/6/2023現在是14頁\一共有65頁\編輯于星期四概述2.根據血腫所在解剖部位不同又可分為;

（1）硬膜外血腫;

（2）硬膜下血腫;

（3）腦內血腫；

（4）特殊部位血腫，如腦室內血腫。危害：

顱內血腫的主要危害，是壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內壓增高，形成腦疝，危及病人生命。

4/6/2023現在是15頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫4/6/2023現在是16頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫硬腦膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內血腫的30%左右，其中絕大部分屬急性血腫(86.2%)，次為亞急性(10.3%)，慢性較少(3.5%)。有學者又將傷后3—24小時內即出現腦疝的顱內血腫，稱為特急型血腫。

4/6/2023現在是17頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫傷因：

典型的急性硬腦膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多，這與顳部（翼點）含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關。特別是發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈（腦膜中動脈）損傷所致。血腫迅猛增大，可在數小時內引起腦疝，威脅病人生命。

4/6/2023現在是18頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫若出血源于靜脈。如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部及顱底較少，因該處硬膜與顱骨貼附較緊，且常屬靜脈性出血。4/6/2023現在是19頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫病理：

血腫的大小與病情的輕重關系密切，愈大愈重。不過出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數日甚至數周，始表現出顱內壓增高。4/6/2023現在是20頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫位于半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳，動眼神經、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。

4/6/2023現在是21頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫癥狀與體征

硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷--清醒--再昏迷。現以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下:

一、意識障礙:

由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況:

①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內血腫形成后，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。

4/6/2023現在是22頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷人昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。

③原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。

4/6/2023現在是23頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫二、顱內壓增高:

隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s反應，出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈博細弱及呼吸抑制。

4/6/2023現在是24頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫三、神經系統(tǒng)體征:

單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經受損體征。僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型征象。4/6/2023現在是25頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫輔助檢查：

顱腦CT：方便快捷。

4/6/2023現在是26頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫核磁共振：檢查時間長，不適合急癥患者使用。4/6/2023現在是27頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫診斷與鑒別幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察殊為重要、當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現新的體征時，即應高度懷疑顱內血腫，及時給予必要的影像學檢查，如CT掃描。

4/6/2023現在是28頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫顱內血腫的手術指征為：

①意識障礙程度逐漸加深；②顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa(270mmH2O)以上，并呈進行性升高表現；③有局灶性腦損害體征；④尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上者＞40ml，幕下者＞10ml)，或血腫雖不大但中線結構移位明顯(移位＞1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝。手術指征應放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術指征。4/6/2023現在是29頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜外血腫4/6/2023現在是30頁\一共有65頁\編輯于星期四4/6/2023現在是31頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫4/6/2023現在是32頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫

硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害。由于出血來源的不同又分為復合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。按臨床病程表現快慢又分為急性和亞急性硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫。4/6/2023現在是33頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫急性和亞急性硬腦膜下血腫

急性（3天內）硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70%，亞急性（4一21天)約占5%。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個體代償能力的不同而異。4/6/2023現在是34頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫(1)傷因與病理

急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，故均屬復合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同。4/6/2023現在是35頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫（2）癥狀與體征急性者大多為復合型硬腦膜下腫，故臨床表現酷似腦挫裂傷，所不同的是進行性顱內壓增高更加顯著。病人傷后意識障礙較為突出，常表現為持續(xù)性昏迷，并有進行性惡化，較少出現中間清醒期。

亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內容積代償力得以發(fā)揮。4/6/2023現在是36頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫顱內壓增高癥狀

急性者，主要表現為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現小腦幕切跡疝的征象;

亞急性者，則往往表現頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化，至腦疝形成時即轉人昏迷。局灶性體征

傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應的體征，如偏癱、失語、癲痛等;若是在觀察過程中有新體征出現，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應考慮顱內繼發(fā)血腫的可能。4/6/2023現在是37頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫(3)診斷

a.外傷史；

b.查體：昏迷、病理征等；

c.輔助檢查:

*CT掃描，主要輔助檢查，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫;

*顱骨X線平片：約有半數病人可出現骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考;

*磁共振成像(MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點，同時對處于CT等密度期的血腫有獨到的效果。4/6/2023現在是38頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫（4）治療與預后急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達50%-80%。一經診斷，刻不容緩，應爭分奪秒，盡早施行手術治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴密的顱內壓監(jiān)護下或CT掃描動態(tài)觀察下，采用非手術治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術冶療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。

4/6/2023現在是39頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫慢性硬膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內血腫的10%，為硬腦膜下血腫的25%,其中雙側血腫的發(fā)生率高達14.8%，本病頭傷輕微。起病隱襲，臨床表現無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在1一3個月，文獻中報告有長達34年之久者。4/6/2023現在是40頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫傷因絕大多數都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血。對慢性硬膜下血腫擴大的原因，過去認為血腫腔內高滲透壓造成，現已被否定。目前多數研究證明，促使血腫不斷擴大，與病人腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。4/6/2023現在是41頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫病理

慢性硬腦膜下血腫的致病機理主要在于：占位效應引起顱內高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癰發(fā)生率高達40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經功能缺失。4/6/2023現在是42頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫癥狀與體征主要表現為慢性顱內壓增高，神經功能障礙及精神癥狀，多數病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲痛或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性為多，易與顱內腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆。4/6/2023現在是43頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫診斷由于這類病人的頭部外傷往往輕微。出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數周、長至數月的中間緩解期，可以沒有明顯癥狀。在臨床上懷疑此癥時，應盡早施行輔助檢查，明確診斷。近年來依靠CT更提高了早期診斷水平。4/6/2023現在是44頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫鑒別1、慢性硬腦膜下積液：又稱硬病膜下水瘤，多數與外傷有關。鑒別主要靠CT或MR,否則術前難以區(qū)別。

2、正常顱壓腦積水與腦萎縮：影像學檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質萎縮，為其特征。4/6/2023現在是45頁\一共有65頁\編輯于星期四4/6/2023現在是46頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫治療與預后

一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療，而且首選的方法是①鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預后多較良好。②骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。4/6/2023現在是47頁\一共有65頁\編輯于星期四急性硬膜下血腫轉為慢性血腫1例4/6/2023現在是48頁\一共有65頁\編輯于星期四慢性硬膜下血腫一例4/6/2023現在是49頁\一共有65頁\編輯于星期四硬膜下血腫術后血腫復發(fā)的處理無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術切除，都有血腫復發(fā)的問題。常見的復發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發(fā)。因此，須注意防范，術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水。不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除。4/6/2023現在是50頁\一共有65頁\編輯于星期四腦內血腫4/6/2023現在是51頁\一共有65頁\編輯于星期四腦內血腫概述

腦內血腫是指腦實質內的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，好發(fā)于額葉及顳葉前端，占全數的80%,其次是頂葉和枕葉約占10%左右，其余則分別位于腦深部、腦基底節(jié)、腦干及小腦內等處。

4/6/2023現在是52頁\一共有65頁\編輯于星期四腦內血腫急性及亞急性腦內血腫外傷性腦內血腫絕大多數均屬急性，少數為亞急性，特別是位于額、顳前份和底部的淺層腦內血腫，往往與腦挫裂傷及硬腦膜下血腫相伴發(fā)，臨床表現急促。深部血腫多于腦白質內，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時，臨床表現亦較緩。血腫較大時，位于腦基底節(jié)、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內出血，病情往往重篤，預后不良。4/6/2023現在是53頁\一共有65頁\編輯于星期四腦內血腫（1）傷因外傷性腦內血腫好發(fā)于額葉及顳葉，約占全數的80%,常為對沖性腦挫裂傷所致，其次是頂葉及枕葉，約占10%，系因直接打擊的沖擊傷或凹陷性骨折所引起，其余則為腦深部、腦干及小腦等處的腦內血腫，為數較少。4/6/2023現在是54頁\一共有65頁\編輯于星期四腦內血腫（2）癥狀與體征腦內血腫的臨床表現，依血腫的部位而定。4/6/2023現在是55頁\一共有65頁\編輯于星期四腦內血腫(3)診斷與鑒別急性及亞急性腦內血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似。病人于