《(一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度》醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度一、在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助院長(zhǎng)進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并為院長(zhǎng)在醫(yī)療質(zhì)量方面的決策提供信息服二、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量管理宣傳教育、組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。三、組織編制質(zhì)量計(jì)劃、督促檢查計(jì)劃執(zhí)行情況，制定醫(yī)院質(zhì)量管理制度。四、經(jīng)常深入科室，搞好調(diào)查研究、把握醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，對(duì)其存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，研究總結(jié)工作。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理方面的質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)擬訂全院護(hù)理質(zhì)量管理。常工作由護(hù)理質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)。三、根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)質(zhì)量管理要求，制定年度的工作計(jì)劃及實(shí)施方案。案的具體實(shí)施。藥事委員會(huì)管理工作制度三、負(fù)責(zé)督導(dǎo)藥劑科根據(jù)臨床、科研實(shí)際需要，及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)配藥品，做好藥品供應(yīng)管理。四、協(xié)助人力資源部招聘熱愛本職工作、業(yè)務(wù)熟悉的專業(yè)技術(shù)人員到藥劑科工作。六、制、修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方手冊(cè)，與藥劑科、臨床科室協(xié)商制定本院協(xié)定處方。七、評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，并提出淘汰，更新品種的意見。八、按衛(wèi)生部《醫(yī)院藥劑管理辦法》規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)貴重藥品及特殊(麻、精、毒、放)藥品管理的監(jiān)督，檢九、制定合理使用抗生素方案，并督導(dǎo)、檢查實(shí)施情況。十、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，研究全院藥事，協(xié)調(diào)藥劑科與臨床用藥科室關(guān)系，科學(xué)管血液管理委員會(huì)工作制度三、執(zhí)行用血審批手續(xù)，權(quán)衡輸血利弊，杜絕血液的浪費(fèi)，提倡科學(xué)合理用血，積極推廣成分用血。六、一般情況下，由醫(yī)務(wù)部審批用血，特殊情況由輸血管理委員會(huì)討論決定。醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院感染管理工作及時(shí)提供技術(shù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)咨詢。制度。三、制訂并督導(dǎo)實(shí)施院內(nèi)感染管理在職教育計(jì)劃。，認(rèn)真分析，雙向反饋信息。五、定期了解臨床抗生素，激素及化療藥物的合理使用情況，協(xié)同藥事管理委員會(huì)指導(dǎo)臨床合理用藥。六、對(duì)新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)審定。七、經(jīng)常開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理的專題研究，推行新的消毒方法和制劑。病案管理委員會(huì)工作制度一、病案管理委員會(huì)是院長(zhǎng)在領(lǐng)導(dǎo)病案管理工作中的助手，是病案室工作技術(shù)指導(dǎo)和咨詢機(jī)構(gòu)。二、定期召開會(huì)議，聽取病案管理工作的匯報(bào)和研究病案管理工作，重點(diǎn)是提高病案質(zhì)量和病案利用效益。醫(yī)院有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，報(bào)院長(zhǎng)審批后執(zhí)行。七、委員會(huì)每年必須向院長(zhǎng)提出工作報(bào)告。院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度三、院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療行政查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。四、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房(每周五業(yè)務(wù)查房)、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。院總值班制度處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事宜。二、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。三、值班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。四、值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時(shí)，要及時(shí)將去向告訴電話總機(jī)值班員，八、值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。請(qǐng)示報(bào)告制度必須立即向院長(zhǎng)請(qǐng)示報(bào)告。必要時(shí)由辦公室上報(bào)區(qū)衛(wèi)生局，具體分工如下：因公出差、因私請(qǐng)假向院長(zhǎng)請(qǐng)示，并經(jīng)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。二、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)因公或因私出差或請(qǐng)假，必須向主管副院長(zhǎng)請(qǐng)示報(bào)告，按公司有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。班、醫(yī)務(wù)科并報(bào)請(qǐng)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。四、凡有重大手術(shù)、重大臟器切除、截肢，必須前一天報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并提供相關(guān)資料。五、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)及家屬不在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。六、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)必須立即報(bào)告院總值班、醫(yī)務(wù)科，并逐級(jí)上報(bào)。七、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)務(wù)科。八、科主任院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。九、藥品和劇毒藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)立即報(bào)告院總值班、醫(yī)務(wù)科。十、增補(bǔ)、修改技術(shù)操作常規(guī)必須報(bào)告醫(yī)務(wù)科。十一、貴重器材丟失必須及時(shí)向院總值班、器械科、保衛(wèi)科請(qǐng)示報(bào)告，并逐級(jí)上報(bào)。重大突發(fā)事件請(qǐng)示報(bào)告制度定醫(yī)院重大突發(fā)事件請(qǐng)示報(bào)告制度。一、醫(yī)院突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、突發(fā)安全、恐怖事件、網(wǎng)絡(luò)停運(yùn)事件、重大火災(zāi)、大批傷員救治二、各部門在接到突發(fā)事件信息后，應(yīng)立即按照市、區(qū)有關(guān)規(guī)定逐級(jí)向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告：(一)信息科負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)直報(bào)傳染病疫情。(二)感染管理科負(fù)責(zé)報(bào)告醫(yī)院感染爆發(fā)疫情。(三)保衛(wèi)科負(fù)責(zé)報(bào)告醫(yī)院火災(zāi)、突發(fā)安全、恐怖事件。(四)總微機(jī)室負(fù)責(zé)報(bào)告醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)停運(yùn)事件。告大批傷員救治、食物中毒、群體性不明原因疾病。(六)醫(yī)院行政總值班負(fù)責(zé)非行政辦公時(shí)間突發(fā)事件報(bào)告，將突發(fā)事件報(bào)告院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)人。(七)院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)院突發(fā)事件信息收集、分析，并及時(shí)向處置突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組成員匯報(bào)。三、醫(yī)院處置突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組按照《突發(fā)事件分類標(biāo)準(zhǔn)》議定突發(fā)事件類型，Ⅲ級(jí)以上突發(fā)事件有院長(zhǎng)辦醫(yī)技人員著裝規(guī)定口罩。二、工作服內(nèi)要穿正裝(嚴(yán)禁單穿工作服)，不得穿牛仔服，休閑服、運(yùn)動(dòng)服等，男同志一律穿長(zhǎng)褲，女同志可穿過膝裙、穿膚色絲襪。三、上班時(shí)一律穿深色職業(yè)皮鞋，女同志穿高跟皮鞋。不得穿旅游鞋、休閑鞋，夏季女同志不得穿涼拖鞋，男同志不得穿露趾、露跟涼鞋。四、注意頭發(fā)梳理整齊，男同志頭發(fā)不過耳，不得留胡須；女同志化淡妝，只能佩戴項(xiàng)鏈、耳釘、手表。嚴(yán)禁佩戴夸張性和影響工作的飾品。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度一、對(duì)在崗的醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，每半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次專題教育。四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的若干規(guī)定，及時(shí)表?yè)P(yáng)先進(jìn)批評(píng)不足。醫(yī)務(wù)科工作制度一、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)務(wù)年度工作計(jì)劃和月工作安排，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后組織實(shí)施，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)。二、每周深入科室，了解檢查各種制度的落實(shí)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，督導(dǎo)三級(jí)查房質(zhì)量。三、參加院長(zhǎng)行政、業(yè)務(wù)查房，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的問題負(fù)責(zé)督辦與反饋。四、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療、醫(yī)技人員在職教育有計(jì)劃安排學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓(xùn)、考試考核成績(jī)?nèi)雮€(gè)人業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。五、及時(shí)組織院內(nèi)外會(huì)診及危、急、重癥患者的搶救工作。六、組織實(shí)施臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和對(duì)基層的技術(shù)指導(dǎo)工作。七、每月進(jìn)行一次病歷、處方書寫質(zhì)量抽查每半年組織一次醫(yī)療文件書寫互查評(píng)比和展覽。八、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛及時(shí)組織調(diào)查、討論，提出書面報(bào)告和處理意見。九、組織安排招生、招工、征兵體檢和其它健康檢查工作。十、及時(shí)完成上級(jí)交辦的其它醫(yī)療和醫(yī)務(wù)行政工作。護(hù)理部工作制度一、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。五、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，六、定期對(duì)各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并作好記錄。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。院內(nèi)感染管理工作制度一、院內(nèi)感染管理工作由護(hù)理部主抓，在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理委員會(huì)指導(dǎo)下工作。二、對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控規(guī)劃負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。三、負(fù)責(zé)院內(nèi)感染在職教制度的檢查落實(shí)。四、執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)制度，定期監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告發(fā)病情況。五、協(xié)調(diào)全院院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)與咨詢。離措施的落實(shí)情況，并提出改進(jìn)意見。七、定期檢查臨床抗生素、激素及化療藥物合理使用情況，及時(shí)提供信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。八、按規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門填報(bào)醫(yī)院內(nèi)感染情況監(jiān)測(cè)表，發(fā)生流行時(shí)，及時(shí)報(bào)告。疫情報(bào)告制度二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情。報(bào)醫(yī)務(wù)科。類傳染病按醫(yī)療缺陷處理。病案管理制度一、日常管理(一)病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。(二)凡出院病案，應(yīng)于病人出院后48小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(三)按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。二、病案保管制度(一)嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。(二)住院病案不外借。(三)使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。(四)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(五)嚴(yán)守病案資料保密制度。三、病案供應(yīng)制度(一)患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(二)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(三)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。(四)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。2、核對(duì)標(biāo)本。3、醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。一、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。要求門診醫(yī)師相對(duì)穩(wěn)定，護(hù)士一般較長(zhǎng)期固三、對(duì)疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個(gè)半天。五、對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照湖北省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評(píng)分一次，上報(bào)院長(zhǎng)，并送有關(guān)科室。六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。七、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計(jì)劃地收治患者住院治療。八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。十二、對(duì)基層或外地患者，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書面診治意見。做好門診日志登記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作。嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換時(shí)，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表公布。實(shí)行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。作制度一、門診護(hù)理人員，必須熱愛本員工作，以高度的責(zé)任心和同情心對(duì)待病員，要講文明禮貌、態(tài)度和藹，待病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。二、做好開診前的準(zhǔn)備工作，維持好門診秩序，科學(xué)地組織安排病人就診，按各科專業(yè)分診。對(duì)老弱病殘及行動(dòng)不便的病人，有限照顧就診。對(duì)危重及病情突變的病人配合醫(yī)師采取積極有效的搶救措施。三、門診護(hù)理人員在門診部、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。選派高年資護(hù)士，并較長(zhǎng)時(shí)間固定。四、認(rèn)真做好病人的預(yù)檢分診工作。五、門診環(huán)境要做到清潔、整齊，做好病人的就診指導(dǎo)和衛(wèi)生宣傳工作，利用各種形式，根據(jù)不同季節(jié)宣傳常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療知識(shí)，提高人民群眾的自我保健能力。六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，診室每天噴灑消毒液一次，桌椅、診查臺(tái)每天用消毒液擦拭一次，醫(yī)療器械按規(guī)定消毒滅菌，防止交叉感染。七、門診護(hù)理人員，要負(fù)責(zé)各種醫(yī)療器械及各種醫(yī)療用品的保管、維修和補(bǔ)充，以利于醫(yī)療護(hù)理工作的順利。提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)療安全制度一、遵守醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。二、醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)崗位與執(zhí)業(yè)范圍相一致，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和無證執(zhí)業(yè)。三、為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施，科室定期對(duì)本科的醫(yī)療安全進(jìn)行自查。四、各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療科室自查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡未認(rèn)真檢查或檢查報(bào)告不實(shí)、虛報(bào)者，要報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ)查。五、科室醫(yī)療安全檢查結(jié)果作為考核醫(yī)療安全目標(biāo)程度的依據(jù)和指定新年度醫(yī)療安全的依據(jù)。六、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于藥品的管理規(guī)定，保證臨床一線的用藥安全。七、各科室認(rèn)真履行請(qǐng)示報(bào)告制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的醫(yī)療隱患及時(shí)通報(bào)相關(guān)科室或院領(lǐng)導(dǎo)。首診負(fù)責(zé)制三、如需請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診者，應(yīng)親自護(hù)送，或聯(lián)系有關(guān)科室醫(yī)生到場(chǎng)，并填寫會(huì)診申請(qǐng)。四、接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫門診登記，對(duì)傳染性疾病患者要及時(shí)填寫傳染病報(bào)卡，并詳細(xì)填寫病人聯(lián)系地址及五、對(duì)連續(xù)三次以上門診患者診斷不清或治療效果不佳者要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。專家門診工作制度一、專家門診由已取得教授、主任醫(yī)師、副教授、副主任醫(yī)師職稱的臨床醫(yī)師擔(dān)任。二、專家門診由各科科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)排班，并將排班表于每月28日前送醫(yī)務(wù)部部辦公室，統(tǒng)一掛牌，掛號(hào)室負(fù)責(zé)分診掛號(hào)。專家看門診時(shí)間一般不得隨意變動(dòng)，如因故不能按時(shí)應(yīng)診，必須提前一日通知門診部調(diào)班或停止掛號(hào)。三、專家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，檢查耐心細(xì)致，不得敷衍馬虎，病歷記錄應(yīng)合乎要求。按規(guī)定門診工作量掛號(hào)，不得超掛。四、門診全體醫(yī)護(hù)人員要努力發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，做好專家門診的宣傳、配合工作。如遇疑難患者掛普通。已在專家門診確定診斷的患者，可掛普通門診號(hào)觀察治療，醫(yī)護(hù)人員不得推諉患者。專家座席處要設(shè)立姓名標(biāo)志，以便患者監(jiān)督。六、普通門診的危重和急性疑難病癥需專家會(huì)診時(shí)，不需另行掛號(hào)。慢性病經(jīng)普通門診醫(yī)師檢查后需看專家門診者，可囑患者下次門診時(shí)掛專家號(hào)看病。七、專家每周安排兩個(gè)半日門診，除完成定量門診外，要對(duì)低年資醫(yī)師工作進(jìn)行指導(dǎo)，專家看普通門診≥2次／周以提高普通門診的醫(yī)療技術(shù)水平。管理制度一、門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷。三、門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填四、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。五、每次診察都要填寫日期，病情急重者還要填寫時(shí)間。六、若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘會(huì)診轉(zhuǎn)診制度體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會(huì)診目的、要求等。二、對(duì)院內(nèi)科間會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來科會(huì)診。三、接受會(huì)診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。科四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫明情況。當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。消毒隔離制度就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。對(duì)可疑者進(jìn)行重點(diǎn)處理。三、門診應(yīng)專設(shè)腸道傳染病人的專用廁所。四、注意對(duì)門診診室、治療室內(nèi)的空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔(dān)架等定期消毒處理。五、確診或疑診為法定傳染病時(shí)必須及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，防止漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。醫(yī)師必須在涂改處簽字。三、急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方。五、處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡(jiǎn)要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅色專用處方。六、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥品用量以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)為單位，片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。品名，藥名簡(jiǎn)化及縮寫應(yīng)以國(guó)家基本藥物目錄以及全國(guó)統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)。九、麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡(jiǎn)寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用。十一、門診處方一般保存一年。十二、要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。十三、藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。出具診斷證明、病休證明的規(guī)定一、門診醫(yī)師要嚴(yán)格按照病情開寫診斷、病休證明，并將其記錄于病歷。二、證明蓋章時(shí)須持有效證件，在指定部門蓋章。一般不補(bǔ)開病休證明。本院指定的專業(yè)醫(yī)師開寫，方可蓋章。四、計(jì)劃生育證明(證明男方或女方無生育能力或兒童病殘)，須持縣以上醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診單或鄉(xiāng)以上計(jì)劃生育辦公室的介紹信，由本院指定的專業(yè)醫(yī)師2人以上簽名。五、健康查體者，由預(yù)防保健科辦理體檢手續(xù)。六、須轉(zhuǎn)外院診療者，由專業(yè)組副主任醫(yī)師以上人員填寫轉(zhuǎn)診病歷，門診部登記蓋章。住院患者由醫(yī)務(wù)科蓋章，年終做好統(tǒng)計(jì)工作。七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，出具證明。八、門診醫(yī)師不得開寫外購(gòu)藥品證明。如有缺藥，可與藥房倉(cāng)庫(kù)聯(lián)系或用其他藥品代替。。門診分診和導(dǎo)醫(yī)工作管理制度(一)分診人員應(yīng)儀表端莊、衣著整潔、佩戴胸卡，準(zhǔn)時(shí)上崗，不脫崗，不閑談。(二)要熱情主動(dòng)接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，熱情做好解釋工作。(三)每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準(zhǔn)備工作。(四)維持就診秩序，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。(五)對(duì)重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。(六)下班之前必須關(guān)好各診室、候診室電器、門窗。二、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度(一)門診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉本院、本門診各種就診情況及常規(guī)開展項(xiàng)目情況，保證能正確引導(dǎo)患者就醫(yī)。(二)導(dǎo)醫(yī)人員必須佩戴胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔，必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不脫崗，不閑談。(三)要熱情主動(dòng)接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及(四)經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診、檢查。(五)見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)，對(duì)年老體弱、行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對(duì)用擔(dān)架抬來的急?；颊?，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。(六)負(fù)責(zé)發(fā)放患者意見表，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為患者提供。(七)為患者免費(fèi)提供開水及一次性水杯。免費(fèi)發(fā)送《就診指南》、《健康教育處方》等衛(wèi)生宣傳資料。急診科工作制度格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì)制度、治療護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)。二、值班護(hù)士不得離開接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置(如測(cè)體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5~10分鐘內(nèi)接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于6個(gè)月。錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過3天，最多不超過一周。急診患者接待管理制度二、接診護(hù)士應(yīng)按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理。(一)對(duì)接受治療的患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)需要安排坐姿或臥位，并介紹環(huán)境，交待注意事項(xiàng)及患者須知。(二)對(duì)外傷的患者，接診護(hù)士應(yīng)做相應(yīng)的初步處理，如止血包扎、固定制動(dòng)等。囑(四)急診護(hù)士接到危重患者直接送入搶救室，通知相關(guān)醫(yī)生搶救，并參加搶救工作，開通各種搶救通道，急診患者(如心臟破裂、股動(dòng)脈破裂等)應(yīng)立即送往手術(shù)室，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，在護(hù)送途中做好相應(yīng)救治工作(如開通靜脈通道等)。(五)遇到由路人送來的無名氏，做好接診救治工作的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者詢問他的地址、姓名、電話，根(六)對(duì)神志不清而無人照看者，在做好救治工作的同時(shí)，接診護(hù)士和醫(yī)生同時(shí)檢查、清點(diǎn)患者的物品并登急診搶救室工作制度一、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用(尤其搶救室)。搶救的人一旦允許搬動(dòng)，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來?yè)尵然颊叩氖褂?。三、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時(shí)重新滅菌。六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。七、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。急診觀察室工作制度一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者(包括病情復(fù)雜難以確診，需入院診治而暫時(shí)無床又不能轉(zhuǎn)出者)。三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每日查床一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃。四、急診觀察室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)記錄。五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。六、留觀察者只許留一人陪伴(特殊情況除外)。、留觀察時(shí)間一般不超過3天，最多不超過1周。門、急診首診負(fù)責(zé)制診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。嚴(yán)禁相互推諉。二、急診首診負(fù)責(zé)制(一)一般急診患者，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。(二)重?；颊呷绶潜究剖曳懂?，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。(三)如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。急診值班工作制度一、值班人員負(fù)責(zé)處理全日急診工作，必須嚴(yán)守崗位，態(tài)度熱情，工作細(xì)心，認(rèn)真履行職責(zé)。，畢業(yè)3年以上的人員來急診科工作，應(yīng)將名單送醫(yī)務(wù)科和急診科。值班者不得擅自離開崗位。充更換。放置位置有誤時(shí)，立即改正。擔(dān)任急診醫(yī)護(hù)人員如需出診，必須有人代替工作。觀察室工作制度一、急診患者有下列情況，可留在觀察室作短時(shí)間觀察治療：或該入院而病房無床位而待床入院者。(二)門診手術(shù)、特殊檢查或治療后，有較劇烈疼痛、反應(yīng)或過敏者。(三)有高熱、驚厥，脫水或治療后，有較劇烈疼痛、反應(yīng)或過敏者。四、留觀察室患者的醫(yī)囑，一律開醫(yī)囑單，除搶救時(shí)外，一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。六、觀察時(shí)間一般不超過3天，病情好轉(zhuǎn)或加劇時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。七、觀察患者離開觀察室時(shí)應(yīng)有醫(yī)生醫(yī)囑，離開觀察室要妥善交代病情和注意事項(xiàng)，并結(jié)算費(fèi)用。將觀察記錄隨同病案歸檔，簡(jiǎn)易病歷由本人帶回。重危患者搶救常規(guī)一、搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真、分秒必爭(zhēng)。二、在搶救中應(yīng)由急診科主任、護(hù)士或在場(chǎng)的最高職稱的醫(yī)生擔(dān)任組織搶救工作，參加搶救的人員應(yīng)服從指揮，準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)工作。搶救過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正規(guī)技術(shù)操作及查對(duì)制度。三、必要時(shí)由醫(yī)院組織搶救組進(jìn)行搶救，在聽到搶救的呼叫訊號(hào)后，參加搶救人員立即奔赴急診科參加搶四、經(jīng)搶救后病情允許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送入監(jiān)護(hù)室或病房。如需繼續(xù)搶救或進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或五、凡經(jīng)搶救的患者，應(yīng)有詳細(xì)病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時(shí)，應(yīng)作小結(jié)。急診科設(shè)施配置及管理制度一、病區(qū)設(shè)施策劃及配置，按國(guó)家規(guī)定的病區(qū)設(shè)施要求配置病區(qū)所需設(shè)施及器材。二、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集設(shè)施及器材使用信息，如需要增加的設(shè)施、器材，填寫購(gòu)買申請(qǐng)單，送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。三、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)買的設(shè)施及器材進(jìn)行建賬管理，并按病區(qū)及編號(hào)標(biāo)識(shí)在醒目的位置。四、護(hù)士長(zhǎng)建立儀器使用登記本，當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后的清潔及維護(hù)，使該儀器處于備用狀態(tài)。五、使用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)故障，及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)或科主任，同時(shí)匯報(bào)器械維修工及設(shè)備科。七、一切搶救器械、物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔、整齊。登記，杜絕以私人的名義借用。九、護(hù)士長(zhǎng)每周全面檢查一次科室所有設(shè)施、器械，對(duì)貴重儀器使用后應(yīng)有記載。急診科醫(yī)囑執(zhí)行管理制度一、急診醫(yī)生開具急診醫(yī)囑包括：注射單、換藥單、檢查單，由接診護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。由當(dāng)班護(hù)士護(hù)送患者做檢查或護(hù)工協(xié)助護(hù)送患者檢查。二、執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行前進(jìn)行三查七對(duì)，對(duì)可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找醫(yī)生詢問，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)三、急診醫(yī)囑單保存一周，由護(hù)士長(zhǎng)管理，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)點(diǎn)數(shù)并登記。四、危重患者以及搶救患者的醫(yī)囑接診護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前須重述救護(hù)車使用規(guī)定應(yīng)在5分鐘內(nèi)做好出車準(zhǔn)備，及時(shí)出車。二、使用救護(hù)車一律按標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，一般情況先收費(fèi)后出車。如情況緊急或通過電話呼救者，可先出車，出車費(fèi)由司機(jī)負(fù)責(zé)督促患者補(bǔ)交。算出車補(bǔ)助費(fèi)。五、非醫(yī)療用車，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽發(fā)派車單。私自派車、私自出車和出車不收費(fèi)，查明責(zé)任者，按出車地點(diǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加倍罰款。救護(hù)車管理制度一、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員接到120電話后，立即通知司機(jī)及值班醫(yī)生、護(hù)士，攜帶必要的搶救設(shè)備5分鐘內(nèi)出發(fā)(用物見“救護(hù)車物品配備清單”)。由接120電話醫(yī)生在出車登記本上記錄出車時(shí)間、地點(diǎn)、到達(dá)時(shí)間、隨行人員等。二、藥品、器材、物品用后均由出診護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充、清理、消毒，使其保持完好備用。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查，急診班、上夜、下夜三班要每班檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好各種登記。發(fā)現(xiàn)搶救儀器有故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并請(qǐng)維修工修理。三、救護(hù)車離開本院執(zhí)行任務(wù)，須報(bào)本院醫(yī)務(wù)科同意，并上報(bào)急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時(shí)掌握救護(hù)車動(dòng)向。四、出車執(zhí)行120急救任務(wù)返回醫(yī)院時(shí)，出診醫(yī)生須向急救中心指揮調(diào)度室報(bào)告出車情況并做好登記。五、車內(nèi)禁止吸煙、擺放雜物。六、救護(hù)車司機(jī)定期做好車輛的檢修、保養(yǎng)和救護(hù)車的清潔、消毒工作，保持車況良好，安全行駛。住院診療管理制度三級(jí)查房制度院診療水平，對(duì)住院病人實(shí)行三級(jí)查房制度。二、夜班醫(yī)師接班后必須對(duì)所有住院病人進(jìn)行查房，對(duì)重癥病人及有病情變化的病人進(jìn)行處理，并詳細(xì)記錄病程。三、主治醫(yī)師每日查房不少于一次，對(duì)新入院病人48小時(shí)必須有主治查房，重癥病人做到隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)。史，仔細(xì)查體，及時(shí)正確地對(duì)疾病做出診斷，并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解。疑難病例討論制度行疑難病例討論。步的需要解決的診斷或治療問題。療方案。四、對(duì)不能解決的疑難病例，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診。死亡病例討論制度一、死亡病例必須進(jìn)行病例討論，討論應(yīng)在患者死亡之后一周內(nèi)完成。三、死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真，分析死亡的原因，及診治過程存在的問題，并做詳細(xì)記錄。四、對(duì)死亡病因及診斷不清的病例，應(yīng)向家屬交待，爭(zhēng)取做尸體解剖。五、對(duì)特殊死亡病例討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室參加。術(shù)前討論制度一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。二、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和有關(guān)人員參加。三、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。四、討論重點(diǎn)是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及其對(duì)策、術(shù)中改變術(shù)式的處理流程、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、明確術(shù)后需要重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等。五、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出六、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。危重患者搶救制度一、對(duì)危重癥病人，醫(yī)生要有高度的責(zé)任心和同情心，迅速、及時(shí)地進(jìn)行搶救。二、對(duì)危重病人要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師診治或急會(huì)診。重大搶救需立即請(qǐng)科主任、主任醫(yī)師親臨參加搶救。三、危重病人搶救必須有護(hù)士在崗，積極配合醫(yī)生搶救，各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可以使四、危重病人沒有脫離危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)做好各項(xiàng)記錄。五、危重病人搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。病理討論制度一、選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病理討論會(huì)。討論率(含會(huì)診)應(yīng)達(dá)出院病二、臨床病理討論會(huì)可單科進(jìn)行，也可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。與會(huì)人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。四、臨床病理討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束后主持人應(yīng)做出總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)病歷書寫規(guī)范與制度一、病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按湖北省衛(wèi)生廳《病歷書寫及質(zhì)量管理規(guī)范》執(zhí)行。三、主治醫(yī)師要及時(shí)審閱病歷，指導(dǎo)住院醫(yī)師修正病歷，并及時(shí)簽字。四、主任重點(diǎn)抓病歷形成過程中的內(nèi)涵質(zhì)量，指導(dǎo)臨床的診斷與治療。對(duì)科內(nèi)病例要及時(shí)講評(píng)、診斷、治療過程中的問題。歷的管理，防止丟失。病人出院后住院醫(yī)師應(yīng)1個(gè)工作日內(nèi)完成終末病歷，并及時(shí)歸六、在院病人病歷任何人不得向非本科工作人員借閱、復(fù)印。如需復(fù)印終末病歷請(qǐng)到醫(yī)務(wù)科按病歷管理規(guī)定會(huì)診制度二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師及時(shí)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。專科會(huì)診的輕病員，可到專科檢查。四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加。，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診、會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。臨床用血管理制度一、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無血站(庫(kù))名稱和許可證號(hào)標(biāo)二、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。號(hào)、住院號(hào)，于輸血前一天送血庫(kù)(急診例外)。四、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有五、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無誤后將標(biāo)本收下備血。六、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在40c冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。七、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可拿出血庫(kù)。九、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說明情況，并與血站一并查明原因。十、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。談話簽字制度為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重病人知情權(quán)，必須落實(shí)談話簽字制度。一、術(shù)前、術(shù)中談話。三、輸血談話。四、談話內(nèi)容包括：疾病診斷、診療及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、診療及手術(shù)計(jì)劃變更、輸血風(fēng)險(xiǎn)、麻醉意外、病情轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用及其它意外情況。值班、交接班制度并做好床前交接。三、醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病人做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班志。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查書寫病歷，給予必五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。七、值班醫(yī)師每日晨會(huì)將病人情況向全科報(bào)告。尤其交清危重病人情況及尚待處理的工作。八、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未能休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予補(bǔ)休。術(shù)前告知制度以及〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉第62條的相關(guān)規(guī)定，為了增加醫(yī)患溝通、減少醫(yī)療糾紛、尊重患者的知情權(quán)，制定本制度。三、在被告知的對(duì)象上應(yīng)有所選擇，避免可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生的不利后果。四、告知內(nèi)容：手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查或處置的必要性和目的、手術(shù)危險(xiǎn)性、合并癥及發(fā)生合并癥的處理方法、介紹可供選擇的其他外科和非外科方法、告知如需用血或血制品的風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。五、病人的知情同意談話由術(shù)者(或主管醫(yī)師)負(fù)責(zé)。六、術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式時(shí)要由具備資格的醫(yī)生負(fù)責(zé)談話。七、記錄告知內(nèi)容(可采用衛(wèi)生局統(tǒng)一制定的表格式病歷書寫)，并有主治醫(yī)師及以上人員簽字。手術(shù)審批制度般四肢手術(shù)(不包括截肢)、內(nèi)窺鏡檢查等由主治醫(yī)師、科主任批準(zhǔn)，由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者。應(yīng)經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。手術(shù)記錄書寫規(guī)范一、手術(shù)記錄是手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成(急診手術(shù)在手術(shù)后立即完成)。二、手術(shù)記錄的格式及內(nèi)容嚴(yán)格按照《湖北省衛(wèi)生廳病歷書寫及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》(可采用衛(wèi)生局統(tǒng)一制定)。三、手術(shù)名稱符合ICD-9-CM編碼的規(guī)范。四、手術(shù)記錄的記錄者必須是術(shù)者或第一助手(術(shù)者審簽)。要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。處方制度一、醫(yī)師(士)處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師(士)一般工作3個(gè)月以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。麻醉藥處方權(quán)。四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名。配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更六、醫(yī)師(士)不得為自己及直系親屬開處方。七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字圖樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無處方權(quán)醫(yī)師所開的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)解決。九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫，不能在同一張?zhí)幏絻?nèi)用中文或拉丁文混合書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、國(guó)際單位(IU)計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和(或)劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。十二、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確,并及時(shí)組織討論總結(jié)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)(當(dāng)即)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。完成調(diào)查經(jīng)過(含討論)，盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬及單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。各級(jí)醫(yī)療人員去向管理制度任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定到有關(guān)職能部門辦理相關(guān)手續(xù)。二、分管門診主任(門診組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng))外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。三、主治醫(yī)師(醫(yī)師、醫(yī)士)外出學(xué)習(xí)、參觀、開會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師(士)去向日志(包括院內(nèi))，以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部查房制度一、要按規(guī)定做到按時(shí)查房。二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。三、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。四、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級(jí)醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。六、要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后及時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語(yǔ)。晨會(huì)與值班管理制度(一)晨會(huì)制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。(二)晨會(huì)又稱早會(huì)，是病房每天的例會(huì)，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員(包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師)都應(yīng)參加。對(duì)需要立即決定的問題當(dāng)場(chǎng)解決。(四)晨會(huì)也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜的形式，以全科人員集中的形式舉行，時(shí)間一般不超(一)各病區(qū)必須在非辦公時(shí)間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。(二)值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接。(三)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)囑、急會(huì)診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。(四)值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。(五)值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。(六)值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。(七)其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液泡。四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨(dú)病房，病室應(yīng)事先進(jìn)行消毒。死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。物房清洗。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診患者應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離。患者用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要銷毀。十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。病房消毒隔離制度一、新入院患者(除急、重患者外)，必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理(洗澡、剪指甲、更換衣服)。轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。染病患者尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。四、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，五、患者用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)患者要更換一次。六、患者的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1~2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)(無水池病房放置塑料桶內(nèi))浸泡30分鐘后再用。治療室消毒隔離制度人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣四、治療室每日清掃、消毒二次,所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制(含皮試)；用后針頭、針管及一次性輸液應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。手術(shù)室消毒隔離制度二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)識(shí)。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)格消毒。四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過500個(gè)/m3。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。五、無菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面1~2次，定期消毒,定期作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)/m3，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。七、每月無菌物品監(jiān)測(cè)一次，使滅菌合格率達(dá)100％。八、對(duì)特殊患者污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌室。特殊感染患者手術(shù)間的處理規(guī)定一、對(duì)特殊手術(shù)，應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)識(shí)。二、工作人員進(jìn)入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理。有事外出須更換衣帽，以免交四、術(shù)后一切受染物品，應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。五、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。六、對(duì)污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點(diǎn)深埋或焚燒。七、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。八、對(duì)所有泡手液，應(yīng)定期測(cè)有效濃度，及時(shí)更換消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)＜8cm。麻醉術(shù)前會(huì)診、討論制度一、麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。二、詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢。如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查項(xiàng)目，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。麻醉方法，特殊疾病開具麻醉前醫(yī)囑及麻醉前用藥。四、向病人介紹麻醉方式、方法及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，解除病人思想顧慮，使之增強(qiáng)信心。五、向病人或病人監(jiān)護(hù)人介紹病情和與麻醉有關(guān)的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人(或患者委托人)、監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)。六、認(rèn)真填寫術(shù)前會(huì)診單，并在手術(shù)前一天下班前匯報(bào)主任。七、手術(shù)當(dāng)天早會(huì)由會(huì)診者向全科報(bào)告會(huì)診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行討論，制訂合適的麻醉實(shí)施方案，對(duì)麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對(duì)策。八、麻醉前討論應(yīng)在科主任主持下認(rèn)真進(jìn)行，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師麻醉術(shù)后訪視制度一、一般擇期手術(shù)，麻醉醫(yī)生在下班前對(duì)麻醉后的病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。二、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上必要時(shí)在病程錄上記述。三、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。五、若發(fā)生麻醉意外、事故、差錯(cuò)應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。麻醉科交接班制度病情穩(wěn)定。二、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)工作及時(shí)準(zhǔn)確有序地進(jìn)行。者不得離開崗位。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。四、交接事項(xiàng)包括病人情況、麻醉經(jīng)過、特殊用藥、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內(nèi)容。應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。麻醉科疑難危重病例討論制度一、對(duì)疑難危重病例，應(yīng)由科主任組織全科進(jìn)行討論。由負(fù)責(zé)醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防治措施，經(jīng)全科討論加以確定。二、對(duì)討論情況應(yīng)作詳細(xì)記錄。四、對(duì)危重病人(包括術(shù)中病情惡變者)，應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高理論和技術(shù)水平。麻醉安全防范制度一、經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，不斷加強(qiáng)麻醉科專業(yè)技術(shù)人員的工作責(zé)任性和安全意識(shí)。二、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度和操作規(guī)程，定期檢查實(shí)施情況并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。用品的位置，熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。醉機(jī)、呼吸機(jī)及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的六、使用易燃易爆麻醉藥品時(shí)，嚴(yán)防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標(biāo)記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備應(yīng)嚴(yán)防漏電。確保病人的安全和治療效果。八、凡發(fā)生重大麻醉事故，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十四條執(zhí)行，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告武昌區(qū)(武漢市)麻醉藥品管理制度一、麻醉過程中消耗的藥品，應(yīng)于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領(lǐng)取或進(jìn)入電腦統(tǒng)一管理。二、毒性藥品、精神藥品，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯(cuò)，嚴(yán)防丟失。三、麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應(yīng)實(shí)行“六?！?專人、專柜、專鎖、專冊(cè)、專處方、專交班)管理，班班交接，定期清點(diǎn)。其中，專冊(cè)登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。五、麻醉藥品一律不準(zhǔn)外借。儀器、設(shè)備保管制度一、貴重儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)格按規(guī)程操作。操作人員須經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格后方可操作。違章操作如損壞機(jī)器，應(yīng)按院賠償規(guī)定負(fù)責(zé)賠償；對(duì)造成病人痛苦或并發(fā)癥意外者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。二、平時(shí)要做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和維修；發(fā)現(xiàn)故障后，應(yīng)即報(bào)告儀器保管負(fù)責(zé)人和科主任，并填寫維修單，四、定期請(qǐng)?jiān)O(shè)備科維修保養(yǎng)，包括內(nèi)部清潔除塵、性能檢測(cè)、儀表數(shù)據(jù)校準(zhǔn)、易損件定期更換、電器安全監(jiān)五、計(jì)量設(shè)備要定期鑒定，并將鑒定結(jié)論粘貼在設(shè)備的明顯位置。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。二、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院，轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。三、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，住院處登記，按聯(lián)系的雙向轉(zhuǎn)診制度一、限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)本院診斷不明，治療困難的病員由科內(nèi)討論，一把科主任簽字同意后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。二、病員轉(zhuǎn)院如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。并有繼續(xù)指導(dǎo)其診療的義務(wù)。醫(yī)技科室診療管理制度檢驗(yàn)科工作制度普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。主動(dòng)與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。院外檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由主任審簽。六、特殊檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本檢測(cè)后和用具一并立即消毒。七、為保證檢驗(yàn)質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意八、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。十、做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器的保管工作，并指定專人負(fù)責(zé)嚴(yán)加保經(jīng)濟(jì)核算等制度，保持檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度一、工作人員穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或消毒。后的廢氣物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。。六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。報(bào)告。九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。試劑管理制度二、所購(gòu)試劑由科內(nèi)試劑監(jiān)管員專門負(fù)責(zé)與管理。三、凡無批準(zhǔn)文號(hào)的診斷試劑一律不得使用?？诩昂械赘髻N一張，并由當(dāng)批次國(guó)家藥品生物制品檢定所的檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件。、六、各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組所用試劑采購(gòu)計(jì)劃，定期核查試劑庫(kù)數(shù)據(jù)，對(duì)使用情況做到心中有數(shù)，每月提前作出實(shí)際采購(gòu)計(jì)劃，確保試劑供應(yīng)。在帳上注銷，寫明銷毀原因，決不使用過期試劑。量無檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度一、標(biāo)本送檢,必須由醫(yī)師填寫申請(qǐng)單,字跡清楚,目的明確。標(biāo)本送檢方法:(一)標(biāo)本與申請(qǐng)單同時(shí)送往檢驗(yàn)室。(二)兒科先送申請(qǐng)單,后由檢驗(yàn)人員下病區(qū)采集標(biāo)本。(三)住院部標(biāo)本與申請(qǐng)單均由檢驗(yàn)人員下病區(qū)收集。二、接收化驗(yàn)單時(shí)要核查姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)?zāi)康摹⑨t(yī)生簽字、交費(fèi)手續(xù).收集標(biāo)本時(shí)要核查科別、姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康?接收標(biāo)本:門診標(biāo)本:查對(duì)病人姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康?單病人姓名、床號(hào)、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)?zāi)康牡仁欠裣喾?現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量不合格時(shí),應(yīng)拒收,通知病人重新采集,并告知采集標(biāo)本的方法和注意事項(xiàng);發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單于標(biāo)本不符時(shí),應(yīng)通知有關(guān)科室醫(yī)師,重新核實(shí)后,重新采集標(biāo)本送檢;發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)目的不明確時(shí),應(yīng)與申請(qǐng)醫(yī)師聯(lián)系,由申請(qǐng)醫(yī)師更正或說明.標(biāo)本容器由檢驗(yàn)科供應(yīng).(一)腫瘤標(biāo)志物、肝炎(陽(yáng)性)、血型等特殊標(biāo)本，應(yīng)保存一個(gè)月。(二)保存的樣本應(yīng)核對(duì)檢驗(yàn)單姓名、科別、病室及床號(hào)等，與樣品管是否相符。(三)核對(duì)無誤后，分離血清吸入管中密封,用記號(hào)筆填寫姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康?、科別、床號(hào)、樣本編號(hào)、日期等并將其貼于管上，將其放入冰箱在-20℃保存一個(gè)月。(四)樣本保存一個(gè)月后，放入消毒桶內(nèi)，統(tǒng)一焚燒處理。檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故記錄制度一、加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高檢驗(yàn)技術(shù)技能，工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真。生的三、工作中無論發(fā)生任何的誤操作、差錯(cuò)、事故，組長(zhǎng)或責(zé)任人要及時(shí)進(jìn)行記錄。四、記錄發(fā)生差錯(cuò)的內(nèi)容、事情的經(jīng)過，分析出現(xiàn)差錯(cuò)、誤操作的原因以及糾正措施，同時(shí)組長(zhǎng)和責(zé)任人簽六、凡由科主任檢查發(fā)現(xiàn)的誤操作、差錯(cuò)，而且在檢查中發(fā)現(xiàn)記錄登記中沒有記錄內(nèi)容的加倍處罰。七、如果發(fā)生不可避免的錯(cuò)誤、行為過失，必須立即向科主任報(bào)告。要誠(chéng)懇的向患者及家屬通報(bào)、解釋，采取補(bǔ)救措施，不準(zhǔn)推脫責(zé)任，隱瞞事實(shí)真相。急診檢驗(yàn)制度組急人結(jié)果，告知詳細(xì)取報(bào)告的時(shí)間。四、急診檢驗(yàn)結(jié)果臨床檢驗(yàn)≤30分鐘，生化≤60分鐘。檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出時(shí)，在急診檢驗(yàn)報(bào)告單收、發(fā)登記本上記錄并簽字。六、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、尿糖、酮體、便潛血、胸腹水常規(guī)、腦脊液常規(guī)、血尿淀七、特殊病例需要特殊項(xiàng)目檢驗(yàn)的，應(yīng)根據(jù)具體情況，經(jīng)科主任審批后隨即處理。檢驗(yàn)科值班制度一、檢驗(yàn)科晚上值班到19.00；安排一個(gè)值班人員，負(fù)責(zé)常規(guī)項(xiàng)目急診化驗(yàn)。二、值班人員不得擅自離崗位，如下病區(qū)采血，應(yīng)告知樓層主管。三、值班人員不準(zhǔn)在值班室會(huì)客或攜帶家屬上崗，值班時(shí)間嚴(yán)禁吸煙，飲酒、干私活。四、負(fù)責(zé)檢查溫箱、冰箱、各種儀器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并報(bào)告科主任。五、負(fù)責(zé)檢查門、窗、水、電是否關(guān)好，做好安全保衛(wèi)工作，做好本班衛(wèi)生工作，保持室內(nèi)外環(huán)境整潔。，本班工作要詳細(xì)書寫交班計(jì)錄，所需物品和應(yīng)班備用物品要交到下一班在晨會(huì)上交接清楚。行備班制，遇有疑難問題或重大搶救，要求隨叫隨到。八、科內(nèi)遇有疑難問題或院內(nèi)重大搶救，影響到醫(yī)療整體工作的事宜，值班人員必須向院總值班匯報(bào)，并及檢驗(yàn)科清潔、消毒制度5%碘伏消毒液泡手1—3分鐘。六、醫(yī)療垃圾、標(biāo)本廢物及重復(fù)使用物品見廢物處理制度。七、疑有感染的化驗(yàn)單，應(yīng)在熏箱中用甲醛熏箱1—2小時(shí)；一般化驗(yàn)單發(fā)出前，用紫外線消毒40分鐘。按衛(wèi)生負(fù)責(zé)區(qū)進(jìn)行大掃除，擦拭玻璃門窗，每周檢查一次。九、清潔區(qū)和污染區(qū)嚴(yán)格分開。個(gè)人物品水杯、毛巾、飯盒等不能放在工作區(qū)內(nèi)，地面、桌面、柜頂不準(zhǔn)亂放雜物，粘貼東西。十一、在日常消毒記錄本記錄。B超室工作制度一、準(zhǔn)時(shí)上崗，儀表端莊，佩帶胸卡，工作時(shí)間不干私活，不聊天，不撤離崗位。二、熱情接待病人，檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，詢問病史，以取得病人的配合。三、做好登記工作，詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握禁忌癥，對(duì)急診及病房患者，做到分秒必爭(zhēng)，快速到達(dá)急診及病房做超聲檢查工作。四、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇有疑難病例，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系共同研究。六、做好資料的積累和保管，并做好總結(jié)及學(xué)術(shù)交流。七、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，注意用電安全。醫(yī)學(xué)影像科工作制度一、準(zhǔn)時(shí)上崗，儀表端莊，佩帶胸卡，工作時(shí)間不干私活，不聊天，不擅離崗位。做好醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)工作。二、熱情接待病人，檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，詢問病史，以取得病人的配合。詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握禁忌癥。六、開展新的影像技術(shù)和診斷的方法學(xué)研究及設(shè)備的技術(shù)革新。七、引進(jìn)國(guó)內(nèi)外的最先進(jìn)技術(shù)，配合臨床進(jìn)行專項(xiàng)研究。借片制度一、本院醫(yī)生借片必須填寫借片卡，填寫內(nèi)容包括：病人姓名、X光號(hào)、借片張數(shù)、借片人姓名及時(shí)間等。二、借片必須在兩日內(nèi)歸還，如有特殊情況不能按時(shí)歸還者，須及時(shí)通知影象科主任。三、院外病人借片，收取一定的押金。押金交收費(fèi)處，科內(nèi)不準(zhǔn)收現(xiàn)金，只收收費(fèi)憑據(jù)。一周內(nèi)必須歸還片四、未寫報(bào)告者，一般不外借，如需要，臨床醫(yī)生可親自來科觀片，急診、緊急會(huì)診、手術(shù)急用者視情況憑借條借用，用后當(dāng)即歸還。放射科機(jī)器維修保養(yǎng)制度一、建立每臺(tái)機(jī)器日常保養(yǎng)、維修記錄檔案。X，如有異常立即上報(bào)組長(zhǎng)及維修工程師，并做好相關(guān)紀(jì)錄。三、洗像機(jī)由專門人負(fù)責(zé)日常管理，由專人定期配換藥水，同時(shí)清潔洗像機(jī)內(nèi)部(包括傳送輪、顯影槽、定影槽水洗槽)并記錄。如有故障立即上報(bào)分管主任或組長(zhǎng)及維修工程師，并做故障記錄。維修工程師負(fù)責(zé)維修洗像機(jī)故障，填寫維修紀(jì)錄。四、夜班值班人員負(fù)責(zé)所有機(jī)器的管理，如有故障立即上報(bào)分管主任或組長(zhǎng)及維修工程師，并做故障紀(jì)錄。翌日早晨下班前填寫機(jī)器狀況紀(jì)錄并交班。放射科工作制度機(jī)器維修記錄。三、下班離開本室前，按程序關(guān)機(jī)，切斷總電源，檢查水源開關(guān)，關(guān)閉室燈，關(guān)閉門窗，倒掉除濕機(jī)積水。時(shí)開診，工作時(shí)間不得脫崗，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)技術(shù)精益求精。五、嚴(yán)格做好交接班，認(rèn)真按規(guī)定做好登記工作六、對(duì)患者態(tài)度和藹，主動(dòng)攙扶危重病人。遇到疑問耐心解釋，檢查病人仔細(xì)認(rèn)真，及時(shí)發(fā)出診療報(bào)告。七、保持室內(nèi)清潔，注意室內(nèi)通風(fēng)、換氣，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。X線防護(hù)制度一、工作人員工作時(shí)應(yīng)穿好鉛衣、佩帶個(gè)人防護(hù)監(jiān)測(cè)徽章，戴好手套及各科防護(hù)設(shè)備。二、機(jī)房?jī)?nèi)不應(yīng)存放其它無關(guān)器材及物件，盡量減少放射線，機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)換氣功能。三、開機(jī)前應(yīng)作好一切必要的設(shè)備(如暗適應(yīng))，在不影響工作的原則下盡可能減少曝光次數(shù)、時(shí)間及縮小光區(qū)，避免對(duì)病人及工作人員產(chǎn)生不必要的損傷。四、機(jī)房外應(yīng)設(shè)置警示裝置，工作時(shí)避免其它人員接觸，保證安全。五、經(jīng)常進(jìn)行放射線防護(hù)學(xué)習(xí)與監(jiān)督。X線機(jī)操作制度光試驗(yàn)。二、使用前應(yīng)檢查電源電壓是否合乎機(jī)器要求，過高或過低應(yīng)停止使用三、經(jīng)常檢查控制臺(tái)各個(gè)儀表、調(diào)節(jié)器及轉(zhuǎn)換閘是否正常位置四、使用前應(yīng)開機(jī)預(yù)熱，再根據(jù)工作需要進(jìn)行技術(shù)條件選擇。機(jī)器工作時(shí)不允許調(diào)節(jié)電源電壓千伏值及任何五、工作完畢應(yīng)將各調(diào)節(jié)器開關(guān)退回原位六、經(jīng)常檢查控制臺(tái)各儀表、調(diào)節(jié)器及機(jī)器個(gè)部件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)修理藥品管理制度一、麻醉過程中消耗的藥品，應(yīng)于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領(lǐng)取或進(jìn)入電腦統(tǒng)一管理。二、毒性藥品、精神藥品，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯(cuò)，嚴(yán)防丟失。三、麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應(yīng)實(shí)行“六?！?專人、專柜、專鎖、專冊(cè)、專處方、專交班)管理，班班交接，定期清點(diǎn)。其中，專冊(cè)登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。四、搶救用藥品要定量并按規(guī)定地點(diǎn)和順序放置，保證供應(yīng)，并應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充消耗藥品和清理過期失效藥品。五、藥品一律不準(zhǔn)外借。臨床科室麻醉藥品管理制度一、醉藥品管理實(shí)行“五專”制度：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。二、醫(yī)務(wù)人員必須具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并經(jīng)國(guó)家藥物監(jiān)督管理局考核能正確使用麻醉藥品者才有麻醉藥品處方權(quán)。處方書寫要完整規(guī)范。芬太尼需用空安瓶更換。四、科室備有麻醉藥品基數(shù)。由護(hù)理部專人、專柜加鎖保管，并建立專用帳冊(cè)。使用麻醉藥品需雙人簽字，登記備查。中心藥站每季度檢查一次使用情況。五、若需調(diào)整麻醉藥品基數(shù)，科室主任提出書面申請(qǐng)，經(jīng)藥劑科、醫(yī)務(wù)科主任簽字，院長(zhǎng)批示方可生效。輸血前告知制度并共輸血申請(qǐng)、會(huì)診制度制度。診及病歷討論。(參加人由主管醫(yī)生，麻醉科，輸血科，藥劑科，患者家屬)選擇術(shù)式，及需大量輸血預(yù)告,由家屬簽“輸血同意書”。三、患者需輸血時(shí)由病房向輸血科提出用血申請(qǐng)，經(jīng)輸血科主任審批后，由輸血科準(zhǔn)備所輸血液。輸血不良反應(yīng)或經(jīng)輸血造成傳染性疾病的登記報(bào)告制度二、由醫(yī)務(wù)人員當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型并診斷發(fā)生的原因。在逐項(xiàng)核對(duì)輸血單、患者和供血者標(biāo)本后將此存封并上報(bào)。五、確因輸血造成的傳染性疾病，由醫(yī)生填寫傳染病卡片，并執(zhí)行武漢市疾病控制中心所指定的相應(yīng)制度。臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血指征，做到能不輸血者堅(jiān)決不輸，能少輸血者決不多輸，要積極開展成分輸二、臨床醫(yī)師要熟悉采、供血機(jī)構(gòu)所提供的血液及成分的規(guī)格性質(zhì)、適應(yīng)癥、劑量及用法。五、一次用血預(yù)計(jì)2000毫升以上者，由臨床科室組織有關(guān)人員的會(huì)診及病歷討論。(參加人有主管醫(yī)生、麻醉科、輸血科、藥劑科人員及患者家屬)由家屬簽“輸血同意書”。六、緊急情況用血及罕見稀有血型用血需經(jīng)輸血委員會(huì)討論決定。七、病人需輸血時(shí)，輸血科要嚴(yán)格操作規(guī)程，配血無誤后(三單一致)，方可輸血。病房若有輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，通知輸血科查明原因，病房應(yīng)將交叉配血報(bào)告單放回病歷中永久保存。輸血患者及供血者標(biāo)本保存及銷毀制度液標(biāo)本采集及送檢：(一)確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼號(hào)標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。(二)由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將患者血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單送交輸血科(血庫(kù))，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。(三)患者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。(一)醫(yī)護(hù)人員取血并做好登記簽字工作。(二)血液發(fā)出后不得退回。(三)患者和供血者的血標(biāo)本保存7天。之后按報(bào)廢血處理。(四)做好患者和供血者的血標(biāo)本保存登記及銷毀記錄。輸血前查對(duì)制度一、檢查血液質(zhì)量：血液有無氣泡、凝血塊或溶血，并檢查血袋有無破損。三、查對(duì)受血者：輸血前由兩人到病人床前核對(duì)，連同病例及交叉配血單檢查受血者姓名、年齡、床號(hào)、住精神藥品管理制度不得轉(zhuǎn)售。三、精神藥品處方必須注明患者姓名、年齡、性別、藥名、劑量、用法等。處方及購(gòu)買證明不得涂改。四、精神藥品用量應(yīng)嚴(yán)格遵守處方限量，一類精神藥品的處方不得超過三日常用量，二類精神藥品的處方每次不得超過七日常用量。對(duì)癲癇等慢性患者不得超過一個(gè)月用量。五、處方應(yīng)保留兩年備查。效期藥品管理辦法臨床科室主任應(yīng)有文字說明或電話告知。藥品的效期應(yīng)在入庫(kù)憑證、手帳和計(jì)算機(jī)帳中登記。庫(kù)管人員接到效期藥品入庫(kù)憑證，要認(rèn)真核實(shí)藥品的有二、有效期在兩個(gè)月以上者，可退回藥庫(kù)，臨近效期兩周的藥品不得銷售給患者。造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。全科同志應(yīng)提高效期藥品管理意識(shí)，因?yàn)檫^期藥品為劣藥，法律上要追究責(zé)任。藥劑科處方管理制度。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī)師修改簽字后才能三、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的處方，遵照國(guó)家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行。四、處方一般以三日量為宜，七日量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人和直系親屬開處方。五、處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、格及數(shù)量、用量用法、醫(yī)師簽字、配方人及核對(duì)人簽字、藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。六、處方一般用藍(lán)、黑鋼筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。藥品及制劑的名稱、使用劑量，應(yīng)以藥品國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名方可調(diào)配。七、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字或中文書寫。藥品用量單位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、國(guó)際單位八、一般處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥房報(bào)藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)銷毀。高檔、精密儀器設(shè)備管理制度一、精密儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，專室保管，各種儀器應(yīng)制定操作規(guī)程，并在設(shè)備顯著位置，有狀態(tài)標(biāo)識(shí)。二、使用儀器應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并進(jìn)行登記，對(duì)新購(gòu)儀器設(shè)備必須熟悉性能，掌握操作方法后方可使用。立即停止使用。四、高檔、精密儀器應(yīng)放置固定位置，不得隨意搬動(dòng)，做好防塵、防潮、防震工作，保持儀器性能良好。。六、每次使用后及時(shí)擦拭，保持儀器和儀器室清潔。藥庫(kù)工作制度一、藥品采購(gòu)驗(yàn)收(一)采購(gòu)部負(fù)責(zé)全院藥品的采購(gòu)供應(yīng)工作，按時(shí)編制藥品采購(gòu)計(jì)劃交科主任審查，院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。藥品的庫(kù)存量，一般為1—2個(gè)月。新增品種須由使用醫(yī)生提出，所在科室主任同意，報(bào)藥事委員會(huì)批準(zhǔn)。(二)按藥品法規(guī)進(jìn)行藥品采購(gòu),力求保證供應(yīng),避免積壓浪費(fèi).同品種、同規(guī)格的藥品優(yōu)先購(gòu)買質(zhì)量?jī)r(jià)格比較好的藥品。把好質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)持按主渠道購(gòu)藥。新增購(gòu)藥渠道，證照符合規(guī)定并報(bào)藥事委員會(huì)批準(zhǔn)。(三)購(gòu)進(jìn)、調(diào)進(jìn)和退庫(kù)的藥品，由采購(gòu)人員按照合同或計(jì)劃，會(huì)同藥庫(kù)管理人員對(duì)品名、規(guī)格、數(shù)量、批簽字后方可入庫(kù)。新品種入庫(kù)、價(jià)格調(diào)整，及時(shí)通知有關(guān)部門。(一)藥庫(kù)要求室內(nèi)干燥通風(fēng)、門窗牢固，注意隨時(shí)加鎖。有防火設(shè)備，并應(yīng)經(jīng)常檢查，禁止吸煙，非藥庫(kù)管理人員不得擅自進(jìn)入藥庫(kù)。(二)庫(kù)存藥品按性質(zhì)、劑型、分類保管，注意室內(nèi)溫度、通風(fēng)避光及藥品效期，需低溫保存的藥品，應(yīng)貯(三)藥庫(kù)必須建立建全各種帳卡和特殊藥品的標(biāo)記，并準(zhǔn)確及時(shí)登記，每月盤點(diǎn)，核對(duì)帳目，達(dá)到帳(卡)帳物相符。發(fā)現(xiàn)有誤后及時(shí)報(bào)告科主任。三、藥品領(lǐng)發(fā)(一)門診和住院藥房應(yīng)有領(lǐng)藥單,定期到藥庫(kù)領(lǐng)取藥品,只要庫(kù)房有的藥品或病房需要,可隨時(shí)領(lǐng)取.有關(guān)特殊藥品的領(lǐng)發(fā),應(yīng)按特殊藥品管理制度的規(guī)定執(zhí)行.(二)實(shí)發(fā)藥品應(yīng)填寫出庫(kù)單,雙方簽字.藥庫(kù)不得配發(fā)處方,未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意,不得對(duì)外代收、代購(gòu)、轉(zhuǎn)讓藥品。藥房工作制度一、藥劑人員要根據(jù)本院醫(yī)師正式處方和各科藥品統(tǒng)領(lǐng)單調(diào)配發(fā)藥，非本院處方不予調(diào)配。不得私自挪用或隨意外借，更不得無憑證