急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第1頁/共45頁2Thrombolysis:theresultwewant第2頁/共45頁3Whatwe’reafraidof…第3頁/共45頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機制,分類及其對預(yù)后的影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的分析和預(yù)估溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險4第4頁/共45頁溶栓出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制閉塞血管再通：其遠端的血管缺血麻痹,血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷：大面積梗塞的團塊效應(yīng)及周圍組織水腫，壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引起出血5第5頁/共45頁顱內(nèi)出血的分類：癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重（評分惡化4分以上），住院時間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。

非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。6第6頁/共45頁出血轉(zhuǎn)化的分類：

HII型：梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點樣出血，無占位效應(yīng)

HIII型：在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點樣出血，無占位效應(yīng)

PHI型：不超過梗塞面積的30％的團塊樣出血，有輕度的占位效應(yīng)

PHII型：超過梗塞面積的30％的較濃密的團塊樣出血，有顯著的占位效應(yīng)

HI:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血

WernerHacke,etal.JAMA,Otc4,1995,Vol274,1019頁7第7頁/共45頁定義出血性轉(zhuǎn)化是指由計算機斷層掃描（CT）見到的急性梗塞在提示急性神經(jīng)癥狀和體征的血管分布區(qū)內(nèi)的點狀的或模糊邊界的不同的低密度/高密度腦內(nèi)血腫是指一個典型的同質(zhì)的、邊界尖銳的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。擴展在腦室的出血也被認為是腦內(nèi)血腫8第8頁/共45頁9PH**Type1PH**Type2HI*Type1HI*Type2研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關(guān)第9頁/共45頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機制,分類及其對預(yù)后的影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的分析和預(yù)估溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險10第10頁/共45頁靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個月的死亡率(?)都呈降低趨勢（溶栓治療后90天）

研究項目時間窗（小時）癥狀性腦出血（sICH）3個月的死亡率3個月的獨立生活率NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST37.3%11.3%54.8%ECASSI624.9%22.3%41.6%ECASSII68.5%10%40.3%ATLANTIS3–56.9%17.3%34%ECASSIII3–4.52.4%7.7%52.4%112008年的ECASS3,sICH已經(jīng)降到2.4%第11頁/共45頁非溶栓治療HT的風(fēng)險因素卒中的嚴重度老年第一次CT掃描存在早期缺血跡象梗死區(qū)的大小心源性卒中高血糖/糖尿病12第12頁/共45頁其他可能因素治療時間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協(xié)議

強調(diào)所有因素都不能抵消rtPA的整體益處。132008年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南第13頁/共45頁14缺血的早期征象vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.

vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95腦溝消失高密征豆狀核模糊島葉帶消失第14頁/共45頁15rt-PA溶栓治療后HT的危險因素臨床因素生化標記物影像學(xué)改變?nèi)芩▌?劑量、用藥途徑、時間窗、不同的溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴重度紅細胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應(yīng)年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質(zhì)疏松第15頁/共45頁時間3～6h6h6～8h出血率<10%25%53%使用劑量<0.95mg/kg，并發(fā)嚴重腦出血的危險較低，隨劑量增加，出血率增加16LevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297rtPA的溶栓時間,劑量和出血率相關(guān)第16頁/共45頁但rtPA不增加總體死亡率,且恢復(fù)良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險(抗凝治療也是如此）愛通立的出血風(fēng)險要低于尿激酶4/22(18%)、鏈激酶

3小時時間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內(nèi)出血1.1% 5.8% +4.7%恢復(fù)良好（mRS0,1)

NINDS(<3h)

ECASSIII(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%17合計＋20.2％第17頁/共45頁對于繼發(fā)性腦出血的補充溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發(fā)生在12～36小時）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％18*2007年美國成人缺血性卒中早期治療指南（美國心臟病協(xié)會、美國卒中協(xié)會卒中委員會等)第18頁/共45頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機制,分類及其對預(yù)后的影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的分析和預(yù)估溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險19第19頁/共45頁HT的處理(2010年指南）無癥狀性HT:的預(yù)后與無HT相比無差異。目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；缺乏sICH后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物的高質(zhì)量研究證據(jù)。推薦：sICH：停用抗栓治療等出血藥物（I,C）；按腦出血處理。何時開始抗栓治療：病情穩(wěn)定后7～10d開始。20中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153第20頁/共45頁sICH治療方案的影響因素血腫擴大凝血異常血壓和血流動力學(xué)的管理顱內(nèi)壓血糖發(fā)熱的管理癲癇的管理鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用肺部組織消化道、營養(yǎng)組織感染的監(jiān)控和管理并發(fā)癥21第21頁/共45頁一般處理立即停用或調(diào)整溶栓、抗凝、擴血管藥，以免出血加重。氣道、呼吸和循環(huán)。氣道和給氧需要插管：病人意識水平減退或腦干損傷征象提示需積極的氣道管理。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者無氧合問題的明顯的呼吸困難。軟氣管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進行氣管切開。病人都要吸氧。22第22頁/共45頁一般處理頭位抬高至30°只用生理鹽水（0.9%的氯化鈉）控制體溫預(yù)防癲癇防治腦水腫：23選擇:3%鹽水(1.0mL/kg/hr)or甘露醇(0.5g/kg/q6h)滲透壓目標：300-320mOsms/L第23頁/共45頁超早期防止血腫擴大目標：阻止繼續(xù)出血，減小血腫體積可能的止血劑rFVIIa(諾其，NovoSeven)氨基己酸

(抗纖維蛋白溶解)抑肽酶

(絲氨酸蛋白酶抑制劑)新鮮冰凍血漿維生素K24第24頁/共45頁血壓的目標AHA1999指南有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHgICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）25第25頁/共45頁血壓管理的藥物降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers) 尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)非諾多泮(dopamineagonist)最好避免硝普鈉能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPP26第26頁/共45頁sICH的血壓管理血壓太低：首先補液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈楔壓。如果持續(xù)低血壓與血容量不足有關(guān)，應(yīng)持續(xù)加壓靜點，特別是收縮壓<90mmHg時。苯福林2-10μg/kg/min多巴胺2-20μg/kg/min去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min27第27頁/共45頁高血糖的治療高血糖對損傷的腦組織有害。高血糖也與血腫增大、缺血性梗死自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的危險性上升、全身或動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險性上升有關(guān)。需要進一步RCT試驗來確定合適的血糖水平，以及確定達到那些目標的最好策略。28第28頁/共45頁手術(shù)治療sICH顱骨切開術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)29第29頁/共45頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機制,分類及其對預(yù)后的影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的分析和預(yù)估溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險30第30頁/共45頁31超早期應(yīng)用rt-PA是最有效的藥物治療（A級）第31頁/共45頁對血糖的要求緩慢減低血糖升高標準：EUSI：10mmol/L，

ASA：16.63mmol/L。處理：生理鹽水加胰島素。低血糖糾正

血糖濃度<50mg/dL(2.7mmol/L)

靜脈推注或滴注10-20%葡萄糖溶液。32第32頁/共45頁基本生理狀態(tài)的維持氣道和通氣支持腦缺血急性期維持足夠氧供，防止缺氧和可能的神經(jīng)功能損傷加重，通常給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。意識障礙加重或腦干卒中，氣道受累的的危險性增高，注重氣管插管或切開。

33第33頁/共45頁對血氧飽和度的要求

EUSI要求氧飽和度保持：>92%ASA要求氧飽和度保持：>95%

如果出現(xiàn)低氧血癥必須做動脈血氣分析，并且查明原因，給予面罩吸氧等積極處理。34第34頁/共45頁EUSI

體溫>37.5，建議用退熱藥物；ASA則無要求，不推薦常規(guī)選用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。35體溫第35頁/共45頁如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺

密切監(jiān)測血壓

溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺

溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管

溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管36第36頁/共45頁主要觀察指標NIHSS神經(jīng)功能評分量表：

rt-PA治療前,治療后進行神經(jīng)功能評分，治療過程中每15分鐘檢查一次，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。以后7d、14d、30d、90d。BarthelIndex（BI）：治療后14d、30d、90dRankin‘s量表(mRS):

治療后14d、30d、90d37第37頁/共45頁應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注并復(fù)查頭顱CT

過敏反應(yīng)：顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻

約1.3％發(fā)生舌源性水腫

服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險增加*

團注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險消失

神經(jīng)功能惡化：

意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）

病情加重（NHISS評分增加4分）

血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化

嚴重的全身出血

胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血38*詳見說明書第38頁/共45頁溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比:完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)3月時預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加（44％VS.23%)。39

*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥第39頁/共45頁40靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內(nèi)出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg內(nèi)出血：

輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高張葡萄糖脫水治療清除自由基抗感染抗休克評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能第40頁/共45頁挑選合適的